多发性骨髓瘤医学PPT

“闪了腰”的张大爷,第一幕,从田地收获了半筐红薯回来的张大爷，今年61岁，骑着自行车行驶在新修的乡间柏油路上，惦记着明天给住在城里的儿子送点自家种的花生、蔬菜。张大爷额头沁出细细的汗珠，别说就这2里路竟然骑的挺累，大爷暗自感慨：真的是上了年纪，最近这体力就是大不如以前呀！到家门口啦，刹匝、下车；“哎呀嗨.”张大爷刚跨下车就觉得腰间突然一阵剧痛，动弹不得啦。大爷痛苦地呻吟着，老伴见状急忙给儿子打电话，在众人的帮助下张大爷被120急救车送往医院,从中获得的信息有哪些？,下车时腰痛：突然发生急性疼痛腰痛后患者腰部活动受限了张大爷脚肿、骑车行驶2里路就累了,提出问题,1、患者病史有何特点？2、症状？3、腰痛可见于哪些疾病？4、水肿的原因有哪些？5、乏力可见于哪些疾病？6、应该进一步询问哪些病史？进一步需作哪些检查？体格检查时应该重点注意哪些内容？7、据现有资料你觉得诊断可能是哪个系统疾病？,3,2,1,疼痛的定义？,疼痛的分类和疼痛的性质？,运动耐量下降的原因？,讨论的内容,运动耐量下降的原因？,疼痛的分类和疼痛的性质？,运动耐量下降的原因？,疼痛的定义？,疼痛的分类和疼痛的性质？,运动耐量下降的原因？,1,疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受疼痛的分类：按疼痛时间长短分类；按疼痛性质分类；按疼痛部位分疼痛的性质：钝痛、锐痛、,疼痛是如何产生的？,我们在日常生活和工作中经常因为碰撞、扭伤及其他类型的外伤而产生疼痛，也可以在不知不觉的受凉、受潮湿、过度劳累和长期不适当的工作体位后发生疼痛，另外我们身体各系统、器官的炎症或肿瘤等病变均可以产生程度不同的疼痛。,肿瘤,贫血,内分泌疾病,乏力,感染性疾病,肝病、慢性肾炎,低钾、低钠,引起乏力的原因,心功能衰竭,重症肌无力,劳累/镇静药物,生理性乏力,,Company Logo,小结,第二幕,张大爷被担架抬入病房，痛苦地呻吟着，接诊的李医生特意叮嘱护士小姐为张大爷准备了硬板床，并进行了体格检查，记录：T:36.6、HR:102次/分、R:25次/分 BP:165/110mmHg，强迫体位、痛苦面容、贫血貌、左颈部可触及2枚肿大淋巴结、大者体积如枣，质韧、无触痛；睑结膜苍白、双肺听诊未闻及干湿啰音，心律齐，心尖部可闻及SM/6级杂音，腹软、肝脾肋下未及，双下肢无水肿,血常规 肾功能、电解质、血糖尿常规粪常规胸片腰椎MRI,李医生开出的检查,血常规：WBC:5.34109/L HGB:76g/L PLT:89109/L尿常规：蛋白2+ 红细胞8个/HP 白细胞1个/HP 尿胆原阴性 尿胆红素阴性粪常规：潜血：阳性肝肾功能：ALT：24U/L AST:18U/L 总蛋白:78.2g/L 白蛋白27g/L 球蛋白51.2g/L BUN:8.7mmol/L Ccr：215ummol/L,李医生开出的检查结果,心电图（窦性心动过速）,李医生开出的检查,腰椎MRI,李医生开出的检查,面容（急性、慢性 ),体位（自动 ）,入院方式（步入 ),痛苦面容,强迫体位,担架抬入病房,痛苦面容,痛苦面容,痛苦面容,痛苦面容,痛苦面容,痛苦面容,李医生接诊患者时获取的第一印象？,体格检查时获得的阳性体征是什么？ 贫血 颈部淋巴结肿大、质地韧、无触痛,全身淋巴结肿大,局部淋巴结肿大,体格检查时获得的阳性体征,淋巴结肿大的原因,淋巴瘤,急慢性白血病,传染性单核细胞白血病,恶性肿瘤淋巴结转移,淋巴结结核,非特异性淋巴结炎,体格检查时获得的阳性体征是什么？,心尖部收缩期2级杂音的意义？ 复习： 心脏听诊的内容？ 各瓣膜听诊区的顺序？,分析辅助检查结果,血常规有哪些是异常指标？贫血分几度？贫血的原因有哪些？尿常规正常吗？蛋白尿、镜下血尿的临床意义？粪常规潜血阳性的意义是什么？,,Company Logo,尿检异常,肾损害,血肌酐高,分析辅助检查结果,分析辅助检查结果,免疫球蛋白定量检测结果 IgG 4.66g/L (参考值 6.94-16.2g/L) IgA 33.1g/L (参考值 0.7-4.0g/L) IgM 0.17g/L (参考值 0.4-2.3g/L),做进一步检查,做进一步检查,做进一步检查,腰椎MRI提示腰3、4椎体压缩性骨折 思考：张大爷未受外伤，为何下车时竟然骨折了？真是不可思议啊!难道他的骨头像朽木一样？ 李医生：我们看看大爷其他部位的骨头怎么样吧？,做进一步检查,做进一步检查,做进一步检查,做进一步检查,,Company Logo,1.患者临床表现特点？（症状+体征）,总结分析,2.归纳辅助检查中异常指标（血尿粪常规、 肝肾功能、免疫球蛋白定量及定性检测、影像学检查及必要的有创检查）,总结分析（第二幕）,1、临床表现： (1)症状：腰痛、乏力 (2)体征：强迫体位、痛苦面容、贫血貌、淋巴 结肿大、心率快，瓣膜杂音2、辅助检查阳性结果：贫血、血小板少、血尿、蛋白尿、粪潜血阳性、血肌酐高、球蛋白高（具体为IgA高），血清蛋白电泳及固定电泳异常、骨髓浆细胞比例高（原浆、幼浆比例： );多发骨质破坏,总结分析（第二幕）,诊断：多发性骨髓瘤,告知家属病情，多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤，不可治愈！治疗以全身化疗为主，家属疑问：化疗药多可怕啊会不会误诊？,鉴别诊断,1、转移癌：原发于其他部位的恶性肿瘤转移至骨骼，有原发灶，静息痛，血中碱性磷酸酶高2、反应性浆细胞增多症：多继发于感染、肿瘤、肝病及结缔组织病，骨髓中浆细胞比例增高，均为成熟浆细胞且形态正常，无骨质破坏表现,第三幕,张大爷的腰痛查出原因了，原来是腰椎骨折了，并进一步找到真正的元凶：多发性骨髓瘤（MM），鉴于MM是一种恶性肿瘤，就先瞒着大爷吧，跟家属交代病情：虽然疾病不可治愈，但完全可以通过化疗延长其寿命，况且针对MM的化疗方案都很温和，不良反应少见。现在医学真是发达，还有专门减轻骨痛的药物，经过化疗配合使用磷酸盐，20天后张大爷肾功能恢复正常，IgA值明显下降，人也有劲了，带着腰托支具高高兴兴出院了，一周后再见,治疗原则,以化疗为主的全身治疗,概 述,多发性骨髓瘤MM是浆细胞的恶性肿瘤。特点：溶骨性骨骼破坏M蛋白贫血肾损害髓外浸润损害,发 病 情 况,1/10万在血液系统恶性疾病中约占10，占所有癌肿的1左右诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见男女之比约为3：2,病 因,尚不明确人类8型疱疹病毒（HHV-8）遗传慢性抗原刺激电离辐射,发 病 机 制,白介素-6（IL-6）为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞细胞增殖 NFKB通路 PI3KAkt通路 ras基因突变 PTEN基因突变促进增殖抑制凋亡介导细胞耐药参与骨质破坏,临床表现,一、骨髓瘤细胞对骨骼及其他组织器官的浸 润与破坏所引起的临床表现骨骼破坏髓外浸润,临床表现,骨骼破坏骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎。 胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。孤立性骨髓瘤：单个骨骼损害,临床表现,髓外浸润器官肿大： 肝、脾、淋巴结及肾脏髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道软组织中骨髓病性贫血,临床表现,髓外浸润神经浸润 胸、腰椎破坏压迫脊髓 神经根受累 脑神经瘫痪 多发性神经病变浆细胞白血病： 浆细胞2.0109/L IgA型多见,临床表现,髓外浸润,临床表现,二、M蛋白异常引起的全身紊乱 感染-导致死亡的第一位原因高粘滞综合征出血倾向淀粉样变性和雷诺现象,临床表现,感染正常免疫球蛋白减少中性粒细胞减少细菌性肺炎、尿路感染、败血症病毒感染：带状疱疹,临床表现,高粘滞综合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚体血液粘滞性过高血流缓慢，组织淤血，缺氧视网膜：眼花中枢神经：头昏、眩晕心血管系统：心衰,临床表现,出血倾向血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障碍血管壁因素鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜,临床表现,淀粉样变性多见于IgD型舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等雷诺现象 M蛋白为冷球蛋白,临床表现,三、肾功能损害蛋白尿管型尿肾衰,临床表现,肾功能损害机制游离轻链沉积于肾小管上皮细胞，使肾小管细胞变性，功能受损高血钙引起多尿、少尿尿酸过多，高尿酸血症肾病静脉肾盂造影可引起或加重肾功能损害,实验室检查,一、血象贫血：正常细胞正常色素性。RBC缗钱状叠迭，可伴有少数幼粒、幼红细胞血沉：晚期有全血细胞减少,实验室检查,二、骨髓象主要为浆细胞系异常增生（有核细胞数的10%），并有质的改变。病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺免疫表型 CD38+ CD56 染色体 t(11;14)(q13;32)等 IgH基因重排阳性,实验室检查,三、血液生化检查1.异常球蛋白血症：M蛋白 蛋白电泳 免疫固定电泳分型 血清免疫球蛋白定量测定,实验室检查,三、血液生化检查2.血钙测定：增高3.血清碱性磷酸酶：正常,实验室检查,三、血液生化检查血清2-MG ALB：评估肿瘤负荷及预后血清CRP LDH：反映疾病严重程度尿：蛋白尿、本周蛋白肾功能检查,实验室检查,四、X线检查早期：骨质疏松典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害病理性骨折r骨显像提前3至6个月显示骨病变MRI禁止静脉肾盂造影-避免急性肾衰,诊断,1.多发性骨髓瘤的诊断2.免疫球蛋白的分型3.ISS分期,诊断,（1）主要指标 骨髓中浆细胞30%； 活组织检查证实为浆细胞瘤； 血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，或尿中本周蛋白1g/24h,(2)次要指标： 骨髓中浆细胞10%30%； 血清中有M蛋白，但未达上述标准； 出现溶骨性病变； 其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%,MM 诊 断,(3)诊断MM： 至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标和的三条次要指标,诊断,免疫球蛋白分型诊断,分泌型骨髓瘤：IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、IgM型、轻链型、双克隆型不分泌型骨髓瘤：约1%。,国际分期系统（ISS）,分期 分期的依据 中数生存时间 期 血清2MG3.5mg/l，白蛋白3.5g/dl 62个月 期 介于期和期之间 44个月 期 血清2MG5.5mg/l，白蛋白3.5g/dl 29个月,鉴 别 诊 断,MM以外的其他浆细胞病 反应性浆细胞增多症 引起骨痛和骨质破坏的疾病,治疗原则目前不可治愈以