高血压治疗现代观点ppt课件.ppt

1,高血压治疗的现代观点,PrimaryHypertension,2,高血压是最常见的心血管疾病，是一组以体循环动脉压增高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性变的一组临床综合征.,高血压的定义,3,中国的高血压患病率,1959年：5.11%1979年：7.73%1991年：11.8%2002年：18.8%,4,ChinJhypervol12No.6487-489,中国的高血压患病率,5,中国的高血压患病率,2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：,ChinJhypervol12No.6487-489,6,高血压的临床表现,7,高血压的并发症,靶器官粥样硬化性高血压性,心脏冠心病、心律失常LVH、心力衰竭脑缺血性脑卒中脑病、出血性脑卒中肾赃肾血管病肾细小动脉硬化动脉周围血管病主动脉夹层,8,左心室肥厚冠状动脉病变心律失常心力衰竭,高血压的心脏并发症,9,定义：由于心肌细胞肥大和心肌间质纤维化所致的心脏扩大和左室重量增加。发生率：20-40%为独立危险因素,左心室肥厚,10,向心性左室重构（左室重量正常，相对左室壁厚度增加）向心性左室肥厚（左室重量和相对左室壁厚度均正常）离心性左室肥厚（左室重量增加，相对左室壁厚度正常）,左室肥厚的类型,11,血压儿茶酚胺肾素血管紧张素系统其他因素：（胰岛素、甲状腺素神经肽Y、心钠素、遗传、运动、种族、钠盐摄入等）,左室肥厚发生的机制,12,左室肥厚的诊断方法,心电图：敏感性低，特异性均低超声心动图：敏感性及特异性均较高核磁共振：最准确，费用高,13,超声心动图判断左室肥厚的标准,左室舒张末期室间隔厚度（IVST）12mm左室舒张末期后壁厚度(PWT)12mm左室舒张末内径(LVID)男55mm女50mm左室重量（LVM）=1.04(IVST+PWT+LVID)3-LVID3-13.6左室重量指数（LVMI）=LVM/体表面积男125g/M2女110g/M,14,冠状动脉病变,大血管病变冠状动脉粥样硬化性心脏病有高血压者冠心病患病率是无高血压者的2-3倍微血管病变冠状动脉血流储备能力下降心肌内分支的小动脉和细动脉发生管壁增厚，血管壁腔比增加等结构和功能改变；左室肥厚室壁对血管的外在压力增加使其扩张受限导致冠状动脉血流储备能力下降。,15,定义：指肌体静息情况下冠状动脉血流量与冠脈系统最大舒张时血流量的比值。常用来衡量冠状循环的潜在能力。如冠状动脉正常则显示心肌血管的情况。评价方法：超声心动图、同位素、冠脉内多普勒、磁共振等高血压时冠状动脉血流储备能力减少30-40%。,冠状动脉血流储备能力,16,房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室内）最常见为房颤，高达30%。,高血压心律失常的种类,17,心肌缺血：心肌肥厚：伴LVH28%心律失常无LVH8%心律失常心功能不全：影响心律失常其它因素：高血压病程：长血压水平：高年龄：大电解质：异常,高血压心律失常的发生机制,18,心力衰竭,发生率高：为正常血压的6倍死亡率高：充血性心衰5年内死亡率50%,19,心力衰竭发生机制,血压增高左室肥厚冠状动脉病变神经内分泌系统激活,20,高血压心力衰竭特征早期：左室舒张功能障碍收缩功能正常心室充盈压异常肺或体循环淤血晚期：左室收缩功能不全、全心衰竭,21,高血压的脑血管并发症,7080的脑卒中病人有高血压病史高血压者发生脑卒中比正常血压者高46倍临床试验证实：舒张压平均降低56mmHg，脑卒中的发生率下降40。,22,脑血管并发症的类型,短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞高血压性脑出血血管性痴呆高血压脑病,23,高血压的肾脏损害,良性高血压良性小动脉肾硬化症恶性高血压恶性小动脉肾硬化症肾实质疾病也能导致高血压,24,良性小动脉肾硬化症的临床表现,较长期（1015年）高血压肾小管浓缩功能差尿化验轻度异常晚期出现肾小球功能减退常伴高血压视网膜动脉硬化,25,恶性小动脉性肾硬化症的临床表现,肾脏表现蛋白尿血尿管型尿肾功能急剧恶化,全身表现血压急剧升高，DBP130mmHg眼底期及期出现严重心、脑损害,26,高血压动脉损害表现,周围血管病：与加速的动脉粥样硬化有关主动脉夹层：与高血压有关,27,高血压眼底改变,反映高血压的严重程度，分级级：视网膜动脉变细级：视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫级：眼底出血或棉絮状渗出级：眼底出血或渗物伴视神经乳头水肿,28,高血压的临床类型,29,白大衣性高血压,年轻，女性多见，血压波动大约占20,30,高血压急症,恶性高血压：发病急，血压显著升高(DBP130mmHg靶器官损害明显，眼底34级，预后差高血压危象：短期内血压急剧升高，心慌、多汗。恶心、呕吐，SBP260mmHg,DBP120mmHg高血压脑病：血压突然升高，伴有中枢神经功能障碍。,31,老年人高血压,血压波动大60岁以上，50收缩期高血压易发生体位性低血压易发生心力衰竭,32,高血压的临床评价,33,评价目的,确定血压的慢性增高寻找高血压的可能病因评估存在的靶器官损害和合并疾病全面估计心血管危险因素,34,确诊高血压非同日、安静状态下、二次肱动脉血压，符合高血压标准。,35,病史：血压升高时间和水平接受治疗的疗效和副作用危险因素及伴随疾病继发性高血压的线索靶器官损害的症状,36,体格检查：按上述方法测量血压揭示继发性高血压的体征靶器官损伤的体征,37,实验室检查：常规检查：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、Cr、TC、ECG补充检查：24h尿蛋白、尿培养、血TG、LDC-C、HDC-C、胸片、UCG进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查；可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、肾上腺B超、肾B超、造影,38,动态血压监测,通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并记录储存，携带式血压记录仪连接微机系统可以提供血压读数和一些初步的参数统计分析。能够补充偶测血压测量次数少等不足，可以反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况。,39,测量频度：白天两次临近测量间隔不易15min夜间两次临近测量间隔不易3060min注意事项：袖带固定合适上臂尽量保持静止部分数据可信度差，分析时应舍弃舍弃标准：SBP260mmHg150mmHg150mmHg20mmHg,40,动态血压参数1,血压水平：24小时血压平均值白昼血压平均值夜间血压平均值最高血压值最低血压值血压负荷值：监测过程中SBP或DBP大于某个阈值水平次数的比。正常5%,41,血压变异性：表示一定时间内血压波动的程度标准差/均值血压昼夜节律：明显的昼夜波动性谷2AM3AM双峰6AM9AM和5PM8PM夜间血压下降百分率（白昼均值夜间均值）/白昼均值正常10,动态血压参数2,42,动态血压正常值,24小时均值：130/80mmHg白昼均值：1017,临床试验表明，SBP降低1014mmHg和DBP降低56mmHg可使脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6。,54,2004年中国高血压防治指南,治疗高血压的主要目的:最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。,ChinJhypervol12No.6483-486,55,治疗原则,全面评估，危险分层后制定治疗方针，所有病人均要生活方式调整、控制危险因素、监测血压、长期至终身治疗,56,2004年中国高血压防治指南,治疗目标普通人群:140/90mmHg老年人:SBP150mmHg糖尿病或肾病者:130/80mmHg,ChinJhypervol12No.6483-486,57,2004年中国高血压防治指南,治疗策略高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗。,ChinJhypervol12No.6483-486,58,非药物治疗措施,方法大概的收缩压降低范围减轻体重(BMI:18.5-24.9)5-20mmHg/10kg采用合理膳8-14mmHg限制钠盐（每人每日400umol/L禁用,78,特殊人群高血压的治疗,高血脂：生活方式调整降脂治疗降压：ACEI、钙拮抗剂、阻断剂、小量利尿剂糖尿病：生活方式调整降糖治疗降压：首选药物ACEI、钙拮抗剂、阻断剂目标130/80mmHg以下,79,特殊人群高血压的治疗,支气管哮喘和慢阻肺病人首选ACEI禁用阻滞剂痛风病人避免使用利尿剂肥胖减少热量摄入加强运动选择ACEI，改善胰岛素抵抗,80,高血压联合药物治疗的必要,1、联合治疗可以提高有效性；2、减少或抵消不良反应，例：+；3、长效与短效药物结合（由于峰、谷值不同）可使血压下降的更好。4、可较好对逆转及保护靶器官。,81,合理的固定剂量复方制剂治疗对高血压可能的益处,控制率高副作用少良好的依从性更优越的效价比,82,国内已有的固定剂量复