诊断学心电图

心电图定义,心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。心肌的电激动通过人体传布全身，在身体的表面不同部位产生【电位差】。把身体表面变动的电位，通过电极、导联线传输给心电图机记录下来，即是【心电图】。【临床心电图学】就是分析心电图，并结合其他临床资料，给以适当的心电图诊断，以辅助临床诊断的一门学科。,心电图的基本概念,临床应用,1、心电图对心律失常、传导阻滞，有肯定诊断价值。其它检查无法替代。2、心电图对心肌梗死的诊断、分期、演变、定位是确诊心肌梗死的依据。3、心房、心室肥大、冠心病心肌缺血、心肌病、心包疾病、电解质紊乱，心电图均可发生改变。虽然特异性较前面1、2两点差一些，但仍然是临床医生，诊断和治疗疾病的有力佐证和重要的参考资料。,4、心电图在各级医院还被广泛应用于：重症病人的心电监护、危重病人的抢救过程、手术前的心脏常规检查、手术中的麻醉、手术中的心脏监护、临床观察各种药物对心脏产生的影响等等。5、心电图及心电监测，在医疗之外，还被用于航天、登山、飞行员、运动员等特殊职业的检测与监护过程。,临床应用,心电图机 和 导联线,临床应用,临床常见心电图设备,一.心肌细胞的除极与复极,1.心肌细胞的极化排列,心肌细胞膜为【半透膜】。在静息状态下，心肌细胞膜外带正电荷，膜内带同等数量的负电荷，称为【静息电位】。这种“内负外正”的稳恒状态就称【极化状态】，此时心肌细胞无电位变化。,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,2.心肌细胞的除极过程,当心肌细胞受到刺激，细胞膜的通透性发生改变，称之为【动作电位】。膜外阳离子，主要是Na+的内流，心肌细胞两端出现电位差，称为【电偶】。正电荷称【电源】，负电荷为【电穴】，二者产生电流。这个过程称为【除极】。 【电偶】方向与【除极】方向相同。,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程除极之后，由于心肌细胞的离子代谢作用，心肌细胞要恢复到最初的极化状态，此过程称之为【复极】。先除极完毕的先复极，心肌细胞膜外逐渐聚集正电荷。没有复极的一端膜外仍然带负电荷。这样，复极端为电源，未复极端为电穴，二者再次形成电偶，产生电流。复极完毕，整个心肌细胞又恢复到极化状态. 【复极】过程中， 【电偶】方向与【复极】方向相反。,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负,【电偶】方向与【除极】方向相同。 2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正, 【电偶】方向与【复极】方向相反。,心电图形成原理,电极与波形的关系,就单个心肌细胞而言，当检测电极:面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描记出向上的心电波形;背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描记出向下的心电波形; 位于细胞中部的电极,先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，则描记出先正后负的双向心电波形。,单个心肌细胞与临床心电图的区别需要说明的是，在临床心电图中，记录到的T波方向常与QRS波主波方向相同，与单个心肌细胞不同。是因为正常人心室除极从心内膜向心外膜进行，而复极则自心外膜向心内膜推进，所以T波与QRS主波方向一致。,4. 心电图波形大小与下列因素有关：与心肌细胞的数量（心肌厚度）呈正比关系， 即心肌越厚，电位强度越高，心电波形越大；探查电极位置与心肌细胞之间的距离呈反比关系，即距离越远，电位强度越低，心电波形越小；探查电极方位与心肌除极的方向所构成的角度反比关系，夹角越大，电位强度越小，心电波形也越小（见图5-1-3）。,5. 形成综合向量的原则 心电位（在导联轴上的投影）既具有 强度，又具有方向性电位幅度称为心电“向量”。 通常用箭头表示方向，用箭头长度表示 电位强度。 心脏的电激动过程中，产生无数心电向量， 其相互之间的关系错综复杂，一般按力学中 求合力的原理求得“心电的综合向量”（见图5-1-4）。,形成综合向量的原则,（1）方向相同的两个向量，其振幅相加； a + b = c（2）方向相反的两个向量，则相减； a + b = c（3）两个向量的方位构成角度者，采用“平行四边形法”求合力。 如图（a与b）分别作平行四边形的两个相邻边，其对角线（c）向量就是综合的心电向量。 b b + a a c,三、心电图导联体系：,描记心电图时，先将电极板安置于人体两点，再用导联线将电极连接到心电图机的两端，便可描记出心电图。 这种连接方法称为心电图导联,放置电极的部位和连接方法不同，可构成不同的导联。,常用的心电图导联,临床上常用的心电图导联有12个， 包括6个肢体导联和6个胸前导联。 这些导联是国际上通用的“标准导联”体系（lead system）。,1.肢体导联（limb leads）： 包括标准肢体导联和加压单极肢体导联 标准肢体导联（、）: 共3个导联，为双极导联。 加压单极肢体导联（avR、avL、avF）: 共3个导联，属单极导联。,标准双极肢体导联电极连接方式,加压单极肢体导联电极连接方式,连 接 方 法,将电极板安放于三个肢体,分别 连接右臂（R）、左臂（L）、 左腿（F）。 如此连接构成所谓爱氏 （Einthorcn）三角（图5-1-8A、B）。,六 轴 系 统 肢体导联正负极之间假想的连线称为导联轴 为了说明六个肢体导联轴之间的方位关系，将、导联轴平行移动使之与avR、avL、avF的导联轴一并通过坐标图的轴心“0”点，构成所谓的“六轴系统”（图5-1-8c）。,六 轴 系 统,坐标图采用180的角度标志,以左 侧为0，顺钟向为正，逆钟向为负。 每个导联轴从中心点被分为正负 各半,六个轴之间依次各相距30。主要 用于测定额面心电轴（图5-1-8c）。,2.胸导联（chest leads）:属单极导联(V1-V6） 连接方法： 探查电极（正极）安放在胸前固定的部位。 将三个肢体导联电极各串联5K电阻，并与肢体连接,构成“无干电极”或“中心电端（central tenmlnal）”（相当负极）。 如此连接可使电位接近“0”电位而较稳定，故设定为导联的负极（图5-1-11）。,胸导联电极安放部位,临床心电图检查电极安放, 红色电极-右臂 黄色电极-左臂 蓝色电极-左腿 黑色电极-右腿（地线） 吸球电极-胸前部位, 临床心电图检查时，一般依次按 、avR、avL、avF 和 V1V6 顺序记录。 通常这12个导联即可满足临床诊断 的需要; 仅在个别情况下，加做导联V7V9、 V3R V6R导联等。,二.心脏的传导系统,1、激动起源和传导,心电图形成原理,心电的激动与传导,正常心电活动始于窦房结,并从此循特殊传导系统下传，先后激动心房和心室，引起心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电激动的传播过程中，产生P波、QRS波及T波和P-R间期，Q-T间期等（图5-1-6）。,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,Q-S间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,心电图形成原理,P波（P wave）：最早出现的幅度很小的波，称为P波。是【心房除极】产生的波。反映心房的电激动过程电位和时间的变化。,心电图形成原理,P-R段：P波结束后到最高大的QRS波开始的一段，称为P-R段。,心电图形成原理,PR间期：P波开始到QRS开始的距离，称为PR间期。代表心房开始除极至心室开始除极的时间。,心电图形成原理,QRS波群：PR段结束后，出现的幅度最高，最大的综合波，称为QRS波。反映【左右心室除极】全过程。,心电图形成原理,QRS波群的命名第一个负向的波，称Q波第一个出现的正向波，称R波R波之后出现的负向波，称S波S波之后再次出现的正向波，称R波整个QRS均呈负向波时，称QS波。,心电图形成原理,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,心电图形成原理,S-T段：QRS波群后的水平段称为ST段。反映【心室早期复极过程】电位和时间的变化。,心电图形成原理,T波：ST段结束后出现的较高、较宽的圆钝波，称为T波。反映晚期心室复极过程电位的变化。,心电图形成原理,QT 间期：从QRS波群起点到T波终点的时间；称为QT间期。它反映【心室除极和复极的总过程】和时间。,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,1、心室除极过程模式图,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,QRS向量环,心电图形成原理,五.心电向量与心电向量环,2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,心电图形成原理,前面介绍过心电向量的概念。心脏是立体器官，把心脏每一瞬间除极复极产生的心电向量，连接起来，就形成了一个具有方向、大小、时间顺序的、三维空间的心电向量环。,心电向量环,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,把心脏除极复极，所形成的【空间心电向量环】，分别投射到【背面】和【水平面】两个平面，就形成了【额面】和【横面】的 【平面心电向量环】。,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,（一）第一次投影：空间心电向量环在立体平面上的投影。,心电图形成原理,QRS向量环在三个平面上投影的示意图,六.心电向量环与心电图的关系,（二）第二次投影：空间心电向量环在导联轴上的投影（1）额面向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,心房激动时，把各瞬间具有不同大小、方向的向量，连接起来形成的环，称P环。心室激动时，把各瞬间具有不同大小、方向的向量，连接起来形成的环，称QRS环。心室电激动恢复期，把各瞬间具有不同大小、方向的向量，连接起来形成的环，称T环。,六.心电向量环与心电图的关系,心电图形成原理,PQRST环的水平面投影（横面）,心电图形成原理,心电图其实就是三维空间的心电向量环，经过第二次投影所产生的曲线图形 。心电图波的形态主要取决于平面向量环投射在各导联轴正负侧的出现顺序 , 而波幅的大小主要取决于在各导联轴上投影的长度。同一个心电向量环在不同导联上投影所成的波形与大小是不同的。,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,心电图形成原理,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,心电图形成原理,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,QRS向量环在额面导联的投影,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,（2）横面向量环在胸前导联的投影,V1,V3,V5,rS,RS,Rs,心电图形成原理,2、P向量环与P波的关系,P向量环,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,2、P向量环与P波的关系,心电图形成原理,六.心电向量环与心电图的关系,额面与横面12个导联轴,心电图形成原理,（四）平均心电轴,概念: 平均心电轴是心室除极过程中 全部瞬间综合QRS向量的分部,以说 明心室在这一过程中平均综合QRS 向量的方向和强度。,平均心电轴,心电图学中平均心电轴指投影在前额面上的心电轴。 通常采用和导联QRS波群 电压（振幅）或面积测量平均心电轴,也可用同样方法测量P波和T波电轴。,2. 测量方法 (目测和计算法),(1)目测法：根据、导联QRS主波方向， 估测心电轴的大致方位。 心电轴正常: 、QRS主波均向上； 心电轴右偏: QRS主波向下； 心电轴左偏: QRS主波向下（图5-1-14）。,心电图形成原理,七.心电轴,-2 q s -2 QRS=8mm QRS=6mm,(2)计算法：计算出、导联QRS波幅正向负向代数和后，作图或查表求出其准确度数。 I R +10 R +8,(3) 心电轴正常、左右偏移及其临床意义： 心电轴正常及左右偏移（图5-1-15）,临床意义正常人左右偏移：心脏位置、体型、年龄等 心电轴左偏，见于左室肥大，左前 分支 阻滞等； 心电轴右偏，见于右室肥大，左后 分支 阻滞等。,（五）心脏循长轴转位：,自心尖方向进行观察，判断心脏沿长轴 顺钟向或逆钟向转位。 顺钟向转位时：可使正常应在V3、V4导联见到的左右室过度区波形，转向左室方向；在V5、V6导联出现RS、rS图形。,正常心电图,一、心电图测量,4、钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,顺钟向转位时胸前导联示意图,正常心电图,一、心电图测量, 逆钟向转位时： 可使正常在V3、V4见到的图形，转向 右心室方向，而出现在V1、V2导联,而在V3、V4导联上出现原本应在V5、V6导联才见到的图形。,逆钟向转位时胸前导联示意图,正常心电图,一、心电图测量, 顺钟向转位: 可见于右心室肥大; 逆钟向转位: 可见于左心室肥大。 心电图上这种转位只提示心电位的转位的变化，不完全代表心脏在解剖上的转位。,正常与钟向转位比较图,正常心电图,一、心电图测量,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,正常心电图,一、心电图测量,2、心电图波的测量方法,正常心电图,一、心电图测量,3、心率的计算,60,R-R间期(S),=心率 如：,60,0.80S,=75次/min,计算不齐者的心率取一个标准的节律条10秒。这个节律条的心率= 126 bpm (621)。 （表现为不规测的节律21个R-R间期）,一、心电图测量,3、心率的计算,临床心电图通过观察PQRST波群出现的顺序、形态、特点、时限、振幅（电压）、来判定心电图是否处于正常值的范围。从而得出正常心电图或异常心电图的结论。一幅完整的心电图是12导联的，包括6个反映额面心电向量的肢体导联、aVR、aVL 、aVF 和 6个反映水平面心电向量的胸导联V1、V2、V3 、V4、V5、V6 。,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,1. P波：代表左右心房除极电位变化（1）方向： P、avF、V4V6直立， avR位置，其余多变化。（2）时间：从P波起点到终点，正常0.12s。（3）电压（振幅）：肢体导联0.25mV; 胸导0.2mV。,2P-R间期（心房除极开始至心室除极开始)： 从P波起点至QRS波起点，正常成人 为0.120.20s； 幼儿或心动过速者短，老年人心动 过缓者稍长，但不超过0.22s。,3QRS波群：代表心室除极的电位变化（1）时间： 正常成人为0.060.10s， 最宽不 超过0.11s。（2）波形和振幅：因导联不同而异，分述如下：,胸前导联： 波 形： V1V6导联：R波逐渐增高，S波逐渐减低。 V1V2导联：QRS主波向下，多呈rS型（右室图形）； V5V6导联：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室图形）； V3V4导联：V3、V4多呈RS型，称左右室过度图形。,Q波: 振幅1； RV5+SV14.0mV（女性 3.5mV）。,肢体导联：Q波：正常除avR可呈QS或Qr，其余导联: Q波振幅同导联1/4R波， 时间0.04s。R波: RI 1.5mV; R avL 1.2mV; R avF 70次/分时，Q-T不应超过0.4s 。 心率60100次/分时，Q-T为0.320.44s 。,Q-T 间 期：, 为避免受心率的影响，常测量Q-Tc（校 正的Q-T间期)。 正常Q-Tc应0.44s。 计算公式：Q-Tc=Q-T/R-R。,8. U波： T波后的小平波，是 心电图的后继电位。,（1）方向：与T波一致，在胸导V3比较清楚。（2）电压： 0.3mV，明显增高见于低血钾。,三 小儿心电图特点,小儿的生理发育过程迅速，随着年龄的增大，心电图的变化也比较大。 主要表现是由右室电压占优势型，逐渐转变为以左室电压占优势的过程等，应认识其特点（图5-1-19）。,小儿心电图,特点如下： 心率快 小儿心率比成人快，10岁后大致与成人心率相同，心率在60100次/分之间。 P-R间期短 小儿P-R间期比成人短，7岁之后在0.100.17s。 Q-Tc间期长 小儿的Q-Tc间期比成人稍长。 P波时限短 小儿的P波时限比成人稍短，儿童期90，之后慢慢变为与成人相同。 T波变异大 小儿T波变异较大，尤其新生儿期，肢体导联，右胸导联（V1、V2）常见T波低平或倒置（图5-1-19）。,右心房肥大心电图表现为P波在、avF导联及V1导联高而尖，振幅0.25mv，时间正常。常见于慢性肺原性心脏病，故称为【肺型P波】。,异常心电图,一、心房、心室肥大,（一）右房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,1、P波时限不延长2、P波振幅0.25mv,正常P波,左心房肥大表现为P波增宽、时间0.11s，P波项端常呈双峰型，峰距0.04s，常见于二尖瓣狭窄，故又称【二尖瓣型】P波。Pv1先正后负，负向部分增宽加深，称为Pv1终末电势（PtfV1）左房肥大时PtfV1-0.04mms。,异常心电图,一、心房、心室肥大,Ptf值计算方法： PtfV1二负向深度（mm）宽度（S）（先正后负P）。 例：Ptf= -1（mm）0.04s=-0.04mmS。,正常P波,（三）双房肥大： 心电图表现： 1P波时限：增宽， 0.12s（左房肥大）。 2P波振幅：增高，0.25mV（、avF） （右房肥大）。 上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心脏病变均可引起类似的心电图改变，故没有特异性病因学意义。,正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 双房肥大,二 心室肥大,心室扩大或/和肥厚系心室负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后果，当达到一定程度时，可表现于心电图。 其心电图改变与下列因素有关：, 心肌纤维增粗，截面积增大，致心电的电压增高； 心室壁增厚，心室腔扩张以及心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的时间延长（QRS波时限增宽）； 心肌增厚，劳损以及相对性供血不足，使心肌复极顺序发生改变（ST-T改变）。,心电图诊断心室肥大应慎重,上述心电图改变可作为诊断心室肥大的重要依据，因为有一定局限性，不能仅凭某项依据作出肯定或否定的结论。应将心电图检查与临床资料及其他检查结果综合分析，才能得出正确的诊断。,（三）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病,异常心电图,一、心房、心室肥大,（二）右室肥大： 正常右室壁厚度仅有左室壁的1/3，其除 极向量（电力）远比左室小。 轻度右室肥大时，右室电压虽然有增加， 但仍然不能抵消占优势的左室所产生的 电力(右室电压无明显改变)。 只有右室肥大到一定程度时，心电图才 会发生明显改变。,（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,（五）双侧心室增大,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,心肌梗死(myocardial infarction)是心脏因某支冠状动脉堵塞，使其由此支冠状动脉供血部分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的改变。故又称为【心肌梗死】。,异常心电图,三、心肌梗塞,三种基本心电图变化急性心肌梗死当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌相继发生【缺血】、【损伤】、【坏死】、引起相应的三种心电图改变。心电图心肌梗死的改变，可助确诊。,异常心电图,三、心肌梗塞,（一）坏死型改变：坏死的心肌丧失了除极和复极的能力，【不再产生心电向量】而其他健康心肌的除极仍在进行，其综合心电向量【背离心肌坏死区】因此在相应导联上的QRS波群出现【异常Q波】（Q波宽度0.04s、深度同导联R波的1/4）或变为【QS波】。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（二）损伤型改变：在坏死区周围的心肌呈【损伤型改变】表现为【ST段弓背向上抬高】，甚至形成【单向曲线】。,异常心电图,三、心肌梗塞,（三）缺血性改变：在损伤区周围的心肌呈【缺血型改变】，表现为【T波倒置】。缺血型T波有三个特点（一）升肢与降肢对称； （二）顶端变为尖耸的箭头状；（上述又称之为：【冠状T波】）（三）T波由直立变为倒置。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,在体表心电图上，可同时记录到上述三种类型的【混合型图形】也就是【异常Q波】【弓背S-T段抬高】【T波倒置】三者并存即急性心肌梗死的基本图形。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死心电图的演变及分期：心肌梗死随着时间的推移，而具有动态的演变规律，其心电图改变可以分为四期：1、超急性期（又称早期、梗死前期）在冠状动脉闭塞数分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现为高耸直立的T波，伴随出现损伤性上抬的ST段。表现为【巨大高耸的T波或ST段抬高】此时，【坏死Q波不出现】。,异常心电图,三、心肌梗塞,2、急性期（急性发展期）：历时数小时至数天甚至数周心电图表现为：ST段自J点，弓背向上抬高，或与直立高耸的T波融合形成单向曲线（抛物线、或称为墓碑样改变）。出现坏死型异常Q波、或直接形成QS波T波或直立高耸与抬高的ST段融合或T波由直立变为缺血性的倒置T波,异常心电图,三、心肌梗塞,ST段：表现为弓背向上抬高。或者与直立高耸的T波融合形成单向曲线（抛物线、或称为墓碑样改变）,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（三）亚急性期（或称：近期）：心肌梗死之后，数周至数月（3个月左右）心电图表现为：ST段基本恢复至等电线病理性Q波加深，或R波降低。T波逐渐恢复，倒置逐渐变浅或长期表现为慢性冠状动脉供血不足型的T波倒置。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（四）恢复期（陈旧期）：心肌梗死数月后心电图表现为：仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。STT不再有动态性的改变，部分患者可残存上抬的ST段，一般认为，如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。T波恢复直立，也可以持续保持缺血型的倒置或低平，但不再有动态变化。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（二）心肌梗塞图形演变及分期,异常心电图,三、心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,心肌梗死部位的定位诊断：与冠状动脉供血区域相关，并与这些区域所面对的导联有关，心肌梗死部位的定位诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。因此，可以从出现心肌梗死心电图波形的导联，来判定梗死的发生部位，从而推断冠状动脉发生病变和阻塞的部位。,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死的定位（左冠状动脉）,心肌梗死的定位诊断（右冠状动脉）,1.前间壁： V1V2; 可累及V3。2.前壁： V3V4; 可累及V2、V5。3.侧壁： V5V6V7；可累及V4 。4.高侧壁 、aVL 。5.下壁： 、 、aVF。6.后壁： V7-V9。广泛前壁： 、aVL 、V1-6。右室： V3R-V5R（下壁心梗的患者，很多同时合并右室心梗）。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,心内膜下心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常,异常心电图,四、心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏逸搏性心律,主动性,早搏阵发性心律失常扑动与颤动,干扰与脱节预激症候群传导阻滞,窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s,异常心电图,四、心律失常,1、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）,异常心电图,四、心律失常,2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,3、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）,异常心电图,四、心律失常,4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,5、病态窦房结综合症,异常心电图,四、心律失常,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,异常心电图,四、心律失常,（三）早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,（三）早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,（三）早搏3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速3、非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、