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素问举痛论2015.05素问举痛论【大纲要求】1掌握寒邪致病的病因病机2掌握九气为病的机理3掌握“喜则气缓”“恐则精却”“处内皆越”“绌急”等词句含义。4熟读背诵“经脉流行不止，故卒然而痛”“余知百病生于气也思则气结”两段原文。5了解痛证的辨证要点。【主要内容】1痛的病因病机2九气为病的机理3痛的辨证方法【方法与手段】1课堂讲授为主2原文第二段可安排自学【课时安排】四学时【题解】举，例举，痛，痛证。本篇举痛证为例，说明诊法在临床上的具体运用。主要内容有二：1、论述痛证的病因、病机和具体病状；2、论述九气为病的机理。分为两节讨论。第一节 疼痛的机理黄帝问曰：余闻善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己。如此，则道不惑而要数极，所谓明也。今余问于夫子，言而可知通过询问患者而了解病情。-问诊视而可见通过对面部颜色变化的观察，可以了解痛的性质-望诊色诊：黄赤热邪熏蒸主病为热； 白气血虚少，阴寒内盛，主病为寒青黑寒凝气血不通主病为痛 扪而可得通过切脉和触按，可知病 之所在。“扪”，即切诊。脉坚实有力 外邪结聚 络脉充盈高起 气血留滞经脉陷下空虚 气血不足令言而可知，视而可见，扪而可得，令验于己而发蒙解惑，可得而闻乎？岐伯再拜稽首对曰：何道之问也？帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐稽首（q shu），指古代汉族跪拜礼，为九拜中最隆重的一种。常为臣子拜见君父时所用。跪下并拱手至地，头也至地。寒客经脉 经脉收缩 血气衰少 脏腑组织失养 不荣则痛 伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。 寒性凝滞主收引，经脉收缩血行不畅不通则痛寒客经脉血气不通 寒邪与阳热交争，血充脉满 血流稽迟而不畅 不通则痛（一） 明道方法论“ 善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今； 善言人者，必有厌于己。”1. 天人相应善言天者，必有验于人2. 古为今用善言古者，必有合于今 3. 理论联系临床实际善言人者，必有厌于己【分析】本节经文指出，对于痛症的辩证，必须把望诊、问诊和扪诊三者结合起来；同时文中提出的“客于脉外则血气，客于脉中则气不通”是互文，因为脉内和脉外，气与血，本不能分割，它概括了疼痛属实和属虚的两种病机。我们知道疼痛的发生很复杂；或因寒，或因热，或因外邪入侵，或因脏气逆乱，或因虫咬冻伤，或因跌扑外伤等等多种病因所导致，但是归纳起来，不外乎虚实两种病机，属实者为血气稽迟，涩而不通，不通则痛；属虚者因脉络收缩，血气衰少，或者因局部瘀阻导致血流不畅，组织失于温养、濡养而发生疼痛。【语译】我听说，善于论述天地自然规律的，一定要联系到人体，善于论述古代，一定要联系现代的实际，善于论述人的（生理病理），一定要联系自己的认识，只有这样，才能掌握事物规律，深明事理，现在我请教先生，怎样才能通过问诊、望诊、切诊来了解病情，使自己有所体验，从而启发蒙昧，解胸腹内突然发生疼痛，这是什么原因引起的？岐伯回答说：人体经脉气血是流动运行不止，循环不休的，寒邪侵入经脉，必须然会使气血流行迟缓，甚至涩滞不行。寒邪客于经脉可导致气血不通或气血虚少，所以会突然发生疼痛。 帝曰：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止喘：形容血脉搏动急促如喘。按之应手，为脉中血壅气迫所致。平人气象论有“病心脉来，喘喘连属”、“平肾脉来，喘喘累累如钩”等，喘均指脉动。者，或按之无益者，或喘动应手者，或心与背相引而痛者，或胁肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛死不知人，有少间复生者，或痛而呕者，或腹痛而后泄者，或痛而闭不通者，凡此诸痛，各不同形，别之奈何？ 岐伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充类经“阳气行于脉中而寒袭之，则寒热相搏，留而不行，则邪实于经，故脉满而痛，不可按之。”炅气，即人体之阳气，卫气。从上：上疑是“之”字之误。大而血气乱，故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。寒气客于侠脊之脉，则深按之侠脊之脉：指脊柱两旁深部之经脉督脉、膀胱经、膀胱经背部之五腧穴、冲脉关元：穴名，属于任脉，在脐下正中三寸不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。寒气客于背俞之脉则脉泣；脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。寒气客于厥阴之脉，厥阴厥气，寒逆之气；按前后文例，“厥气”似应与下句“寒气”互易，成寒气客于阴股，厥气上及少腹。于阴股，寒气上及少腹，之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客厥逆上泄：厥逆之气向上泄越。然观下文“厥气上出”为呕，则“上泄”当为头汗出于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五藏，厥逆上阴气竭，阳气未入：寒气客于五脏，阴气阻绝于内，阳气上逆泄越于外，阴阳处于暂时离决的状态，故卒然痛死不知人泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。 （一）十四种疼痛的鉴别诊断1疼痛性质与缓解方法：（6种）（1）卒然而止，得热痛止寒客脉外，邪微病轻（2）痛甚不休重中于寒，邪甚病重（3）痛不可按寒客脉中，邪实脉满（4）按之痛止寒客肠胃之间膜原之下，血气按散（5）按之无益寒客侠脊脉，按不得病所（6）喘动应手寒客冲脉，气激脉动2疼痛部位（3种）（1）心背引痛寒客背俞，俞气注心（2）胁引少腹痛寒客厥阴，经脉拘引 （3）腹病引阴股寒客阴股，经脉拘引3疼痛的兼症：（5种）（1）痛久成积寒客小肠，膜原之间，络血聚积（2）痛而昏厥寒客五脏，厥气暴逆（3）痛而作呕寒客肠胃，胃气上逆（4）痛而腹泻寒客小肠，清浊不分（5）痛而便闭热留小肠，津伤肠燥分析本段十四种痛症的症状特点描述中，疼痛的发作，大多都与感受寒冷有关，并且疼痛时往往伴有诸如缩蜷、缀急、得炅痛止等症状。故认为痛的主要病因是“寒气”，正如痹论所说：“ 痛着，寒气多也，有寒故痛也。”所谓“寒气”不仅是指寒冷，而是包括了如下两个概念：1.病因概念：即寒冷及寒冷条件下的致病因素如冻伤、感受寒邪、饮食生冷等；2、病机和辩证的概念：因“寒”具有清冷、收缩、凝滞、清澈、衰降等特性，所以凡是具有以上特征如毛孔如粟状、颤抖、畏寒、肢冷、肤色苍白、脉迟紧、血行不畅或凝滞，排除水液清稀而冷，以及阳气不足，功能衰退等，都可辨为“寒”证。这是内经常用的方法，六淫中除了寒以外的风、暑、湿、燥、火的病因概念和辩证概念也都是用这种方法总结归纳出来的。本文认为疼痛的病因主要是“寒气”。病机是 寒气稽迟，气血滞涩而不通，或气血不足而失养，因而有寒热虚实之不同。文中还列举了十四种疼痛的不同特点，以作为鉴别的示范。【分析】痛的病因病机1寒邪是痛的主因2经脉气血滞涩不通是痛的主要机理。临证发挥本段为后世临床诊治痛证奠定了基础。首先它提示我们对痛症的辩证不仅要根据疼痛部位以确定脏腑经络病位，而且还要根据疼痛缓解程度、有无牵引痛及其兼症来判断疼痛的虚实寒热，尤其应结合望诊、问诊、切诊进行综合分析。迄今这些内容仍指导着临床实践，如凡痛而胀闭者多实，不胀闭者多虚；疼痛如刺且有定处者多为血瘀，而疼痛且胀则多为气滞；痛势绵绵者多虚，疼痛剧烈者多实；痛而喜按者多虚，拒按者多实；痛而喜寒者多为实、为热，痛而喜热者多为虚、为寒等等。其次本段还揭示我们治疗痛症当辩证治疗。由于痛有寒热虚实之不同，故中医治疗痛症，并无单纯的止痛药物，而贵在辨其寒热虚实之不同病机，随其攸利而治之，或温中散寒而止痛，或清热解毒而止痛，或攻下消积而止痛，或活血祛瘀而止痛，或缓急解痉而止痛，或补气养血而止痛。方法多样，灵活圆通，或单独使用，或复合已进。但有万变不离其宗，皆以解决“不实之通” 和“虚少而致不通”为要务，从而达到止痛的目的。 九气为病的机理 帝曰：善。余知百病生于气也。（人体生命活动都是气活动的体现，脏腑组织经络是气运动的场所。气的活动正常，则脏腑组织器官功能正常，这就是生理；气的活动异常，可导致脏腑组织器官功能失常，这就是病理。总之，气的病理是所有疾病发生的关键所在。正如张景岳所说“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气 。气在这里虽也可包括直接致病因素，但主要言病机，可理解为气的失常。）怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。【原文分析】 一、百病生于气的含义气在这里虽也可包括直接致病因素，但主要言病机，可理解为气的失常。调经论云：“人之所有者，血与气也”，但气为血帅，血为气母，气行则行血行，气滞则血滞，故疾病的发生，首先影响到“气”，然后波及到血。气主要功能是卫外及温养，故首当其冲。病因 外感邪气百病生于气 内伤情志及劳倦病机 气机失调：气上、气下、气收、气乱、气结 正气受伤：气消、气泄、气耗、气缓二、九气致病的病机及病证多种病因可导致气机失调，发生疾病，本文例举了九个条，据其性质可分为三类，即情志，外邪与劳倦。一般来说，情志所伤伤脏气，外邪所伤伤阳气，劳倦所伤伤元气。怒则气逆怒气伤肝，肝气逆乱呕血及飧泄肝藏血，肝气上逆，血随气逆故见呕血，肝木乘脾土，脾不化谷故飧泄。乘脾犯胃。气和志达气机和顺，志意通达。气缓生理：喜则气机和缓，心气和缓，志意通达，营卫通利 病理：张景岳：“喜甚则过于缓，而渐至涣散，调经论“喜则气下”，心气涣散，甚则下陷。心系急心系指心与肺相连的脉络系统。急，拘急之意。上焦不通“上焦开发，宣五谷味”的功能障碍，不能输布至全身。荣卫不散营卫之气不能正常布散气消消，消耗，消散，营卫之气壅遏上焦，气郁化火，火热耗伤精血，故气血被消耗。精却却，退却，此指下陷。肾精不能上承而下陷为病。灵本神：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痿厥，精时自下。”上焦闭肾精气向上焦运动之道闭阻，肾精不能通达于上焦，肾气不能上行，心肾不交。下焦胀指少腹，下腹部胀满不适。气不行新校正作“气下行”为从。肾气主升，今恐则精却气陷而不升，故气下行。此类疾病可见二便失禁，滑精遗精阳萎，带下清长，及骨痿，等等。气不行阳气不能宣行。气泄阳气外泄，随汗而泄，气随津泄。心无所倚心中无主见，五脏不定，六神无主。神无所归神气外逸，神不守舍，失魂落魄虑无所定思维紊乱，惊慌失惜，无所定见喘息汗出见讲义注引马莳注，其内气主要指肺气，外气主要指卫气。越：外越而耗损。心有所存心事重重，耿耿于怀。神有所归心神郁结不散。张景岳：“神留不散”。正气留而不行灵脉度“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休”气结气郁结不散。【语译】我知道许多疾病都是由于气的失常而发生的。如大怒则气上逆，暴喜则气舒缓，悲衰则气消散，恐惧则气下陷，遇寒则气收敛，受热则气外泄，受惊则气逆乱，过劳则气耗散，思虚则气郁结，九气的病机不同，会发生什么疾病？岐伯说：大怒则气机逆乱，严重的可以引起呕血及餮泄，所以说“怒则气上”，喜则心气和顺，意志通达，使营气之气运行通利，所以说“喜则气缓”，悲哀过度，则心及脉络系统拘急，肺叶抬举，以致上焦，输布精气不能通行，营卫之气不能正常布散，气郁而化火阻于胸中，故气血被消耗。恐惧使肾精气下陷，肾中精气不能上承，上焦通行之道闭塞，精气下陷，而致少腹胀满等，故“恐则气下”，寒冷之气能使腠理闭塞，阳气不能上举宣行，所以说：“寒则气收”。炎热之气则使腠理开泄，营卫之气过于通行，汗液大量排泄，气随津液，故曰“灵则气泄”，受惊则心志动荡无所依靠，神气外失而神不舍，思维紊乱没有定见，所以说：“惊则气乱”，劳累过度则气喘汗出，喘息则内在肺气耗越：汗出则卫气外越而耗散，所以说：“劳则气耗”。思虑过度，则心事重重，心神郁结不解，正气留滞不能正常运行，所以说“思则气结”。详见下图表怒则气上（肝） 肝气上逆，气逆血升呕血、薄厥 肝气横逆乘脾犯胃飧泄，纳差 喜则气缓（心）：心气缓散，甚则下陷心气虚，气短 神疲或心神内乱笑不休，甚则发狂情志所伤（伤脏气） 悲则气消（肺）：布散无权、气郁化火、灼精耗液肺痿、痿躄 恐则气下（肾）：精不上承，肾气下陷少腹胀满，遗精滑泄，二便失禁九气为病的病机病证 惊则气乱（心）：神不守舍，思维紊乱痴呆，癫狂 思则气结（心脾）：神滞气结脾失运化胸闷、