压疮预防与治疗a

压疮预防和治疗,定义,压疮的定义是：由压力、剪切力以及摩擦力或它们的联合作用 所导致的局部皮肤和皮下组织损害。,压疮,不仅发生于卧床病人，也发生于坐位等病人,褥疮 bedsores,压疮、压力性溃疡Pressure ulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,压疮的好发部位,-压疮好发骨性隆起部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,压疮好发部位：仰卧位,压疮的好发部位：侧卧位,压疮的好发部位：俯卧位,压疮的好发部位：坐位,2018/1/22,压疮,Braden (1987)认为压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压疮的形成有外在因素和内在因素。,损伤深层组织,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,潮湿,可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。,危险因素,不活动： 压迫作用的持续时间与溃疡之间存在因果联系，因而是 主要的危险因素 例如：肿瘤患者疼痛的保护性体位,危险因素,完全不活动: 不能自主活动的患者存在绝对风险 例如：意识丧失、麻醉或截瘫、偏瘫的患者,局部不能活动 自主运动受限的患者有潜在的高风险 如骨折、牵引、神经损伤患者等,危险因素,易忽略的压疮,腹带、胸带、绷带氧气面罩边缘（面颊和额部）鼻吸氧管、胃管血氧饱和度监测指套石膏固定骨隆突部位。,感觉障碍 运动障碍 意识障碍 血液循环不良(心肺功能不全、血容量不足） 营养不良（恶液质、低蛋白血症） 皮肤外部环境改变（潮湿，渣屑）,危险因素（概括）,危险因素,吸烟 高龄 疼痛 精神抑郁 心理应激因素 医疗护理因素,吸烟者足跟压疮是非吸烟者的 4 倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正比！,NPUAP1998压疮分期,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床 上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上见 深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性 结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP1998压疮分期,浅度溃疡期,坏死溃疡期,瘀血红润期,炎性浸润期,分期（NPUAP,2007年）,期压疮: Stage I 期压疮: Stage 期压疮: Stage 期压疮: Stage 可疑深部组织损伤期 不明确分期/不可分期,可疑深部组织损伤期,伤口特点：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤期,不明确分期/不可分期,伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,不明确分期的创面,压疮预防的重要意义,压疮预防的临床意义,5060,Bergstrom N et al, Using a research-based assessment sacle in clinical practice, Nurs Clin North AM,1995 Sep;30(3):539-51,压疮预防的重要意义,压疮预防的经济学意义,Bergstrom N et al, Using a research-based assessment sacle in clinical practice, Nurs Clin North AM,1995 Sep;30(3):539-51,5060,全面的风险评估用药情况皮肤评估移动性湿度和失禁营养和疼痛动态的风险评估,预防风险评估,评估,各种分级量表均可以用于压疮的危害性评估： Norton分级量表 Braden分级量表,现代压疮风险评估及预防原则,Braden评估表,1分,2分,3分,4分,感觉,完全受限,明显受限,轻度受限,不受限,潮湿,经常潮湿（如出汗、失禁等）,潮湿但不经常(换体位时要换床单),偶尔潮湿(每天需加换一次床单),极少潮湿(每天只需常规换床单),活动,只能卧床,坐在轮椅上,只能走几步,经常走路,移动,完全受限(无法自主改变体位),明显受限(能略微自主改变体位),轻度受限(无需帮助能轻微改变体位),不受限(无需帮助能经常改变体位),营养,极差25,可能不充分25-29,充分30-34,良好35,摩擦力和剪切力,有问题需要中至大外力帮助移动;需借助床单完整抬起;经常从床或椅上滑下等,潜在有问题需要轻微外力帮助移动;活动时皮肤在床单、椅子间滑动,偶尔滑下等,无明显问题能独立活动，能在床、椅子上保持良好体位,评估结果 总分17分 存在风险 总分1315分 存在中度风险 总分12分 存在高度风险,存在 风险,无 风险,Assessment评估,预防减压,减轻外部压力目标：保护皮肤免受压力、摩擦力和剪切力等外部机械力量的损害。正确的体位和支撑物对于减小摩擦力和剪切力是非常重要的。发现引起皮肤潮湿的原因，应尽可能去除。否则应采取预防皮肤损害的干预措施。,预防-压力的管理,侧卧位成30角,预防,可以采用的措施包括： 患者体位摆放 改变体位 正确的翻身技巧，勿用拖拉模式,可以采用的措施包括: 支持材料（枕头、气/水床垫、 其他装置）,预防,预防-压力的管理,预防-压力的管理,Water pad,Air pad,使用足跟护垫,预防-压力的管理,床上运动 促进自己运动 有效的主动与被动活动 活动患者的关节、肢体 体位变化是患者被动活动的首选,预防,预防,可以采用的措施包括： 患者的运动 行走与站立锻炼,提供适当营养,计算患者营养状况 定期检查病人的营养指标 可口的饭菜，增进食欲 鼓励患者进食高蛋白、高热量食物,Prophylaxis friction management预防摩擦力的管理,多人搬动患者,提单式翻身法,Prophylaxis friction management预防摩擦力的管理,Prophylaxis预防-教育,目标： 通过教育改善高危人群压力性损害的结果。 预防压力性损害的教育计划应该是结构化、有组织、通俗 易懂的，适用于各层次的健康服务提供者、患者、家属以 及照顾者。,压疮预防治疗误区,压疮伤口的测量,二维测量 ：长宽： 规则伤口： 不管伤口在身体的任何部位，伤口的长度应沿着身体长轴方向测量；宽度应沿着长轴垂直的方向测量 不规则伤口： 可以根据伤口的情况最长距离的为长度，与之垂直最宽距离的为宽度,具体测量方法,记录 ： 长 x 宽 x 深 (厘米),长,宽,长,宽,深,头,脚,压疮伤口的测量,三维测量：长宽深 工具：棉棒、换药钳/镊,伤口深度测量,治疗,病因治疗在整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供，直到溃疡愈合。,治疗,局部溃疡的治疗充分清创 伤口是否成功的关键!清创方法外科清创机械性清创 酶学清创 化学性清创 自溶性清创同时使用一种或多种,治疗,控制感染: 必要时全身应用抗生素 处理原则： 早期发现 代谢和营养支持 局部处理： 局部抗菌敷料 脓肿切开引流，非密闭式敷料,必要时，应采用外科整形术术前则须做好伤口床的准备,治疗,安普贴使用注意事项,敷料大小应超出伤口外缘3cm安普贴开始吸收渗液时，伤口处的水胶会膨胀变色，变成柔软发