创伤救治与液体复苏ppt课件

.,创伤救治与液体复苏,扬州洪泉医院急诊科陈国清,.,创伤的流行病学,创伤流行病学（美国）：居死亡患者第三位；45岁以下死亡患者第一位；脑外伤患者占52%；全球150万人/年因创伤住院治疗；全年消耗医疗费用以20%的速度增长,.,创伤的死亡,死亡分三个阶段：1.未脱离现场即死亡（50%）2.24小时内死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）,重要的死亡原因是之一：严重的失血（3040%）改进失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。,.,前言,江都意外伤害事件多发特点：-江都交通发达，事故频发；-建筑业发达，钢结构作业多；-安全意识差，高空作业意外多；我院急诊外伤特点：-与交通事故关联性大；-与意外伤害事件关联性大；,.,回顾历史,医院急诊创伤的救治能力：-脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术）-胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术-骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新）-普外科：肝修补、止血、十二指肠修补-泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术-五官科：外伤的止血、术后修复、矫形-手术室：全麻、双腔插管-ICU：术后呼吸支持、危重监护,.,回顾历史,救治现状：-纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）；-低级错误屡现；-各自为阵、配合协调能力差（缺乏团队精神）；-创新能力不强，学科影响力不够；-社会效益和社会影响力,.,救治模式的转变,院前急救、医院急诊与各专科一体化急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damagecontrol）,大大提高了创伤救治能力、降低了病死率（3050%）病理生理、休克机制的明确，液体复苏的开展是决定性因素,.,严重创伤-需要损害控制！,创伤表现：-低血压-休克-治疗无反应-贫血（失血）-低体温-酸中毒-凝血功能异常（出血）,损害控制：“手术+复苏+手术”DCS、DCR-迅速控制出血和污染；-重建生理状态，维系生命；-防治“死亡三联症”；-分期计划性手术与修复,.,创伤的“死亡三角-Triad”,Triad实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。,.,严重创伤的酸中毒,创伤失血、休克-组织缺血、缺氧（有氧代谢无氧代谢）-乳酸堆积-代谢性酸中毒（低氧、低灌注、微循环障碍）实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素：-头（颈）外伤、胸外伤-气道问题-出血、休克-过度液体、血液稀释-基础性疾病-心肺肾功能不全,.,酸中毒对心血管功能的影响,心脏收缩能力下降CO血管扩张Bp心脑肝肾血液下降灌注重要脏器功能不全心律失常,PH7.2之前很难发现,.,酸中毒对凝血功能影响,PH7.2凝血功能随着PH下降血小板功能各种凝血因子活性被抑制,机制不是非常明确，但临床实践依据充分！PH没有得到有效纠正，血压不升（休克不能纠正）、灌注不足（循环不能改善）、对药物的反应不良！,.,酸中毒对呼吸功能影响,较长时间的酸中毒-红细胞内的2,3-DPG含量下降-红细胞携氧能力下降严重酸中毒抑制呼吸中枢,结果：组织缺氧进一步加重！,.,纠正酸中毒的策略,积极补液、输血：（红细胞压积22%、平均血压70mmHg）心脏射血分数组织氧供乳酸产生碳酸氢钠的作用不确定，副作用有多位专家阐明。PH50%麻醉后体温可持续下降术中胸（腹）腔暴露，特别是肠管暴露，体温丢失250%,.,低体温防治策略,外周、外部保温：1.提高室温；2.减少通风、关闭门窗；3.减少暴露；4.缩短就诊、检查时间；5.及时更换血、湿衣服、敷料；6.电热毯加温；7.覆盖头部；8.术中覆盖肠管,.,低体温防治策略,内部升温：1.气道加热；2.体腹腔加热；3.加热输液；4.呼吸机湿化加热；5.持续A-V血流加热；6.施行DCSDCO（damagecontorlsurgery/operation）,.,损害控制外科手术,DCS(damagecontorlsurgery)：-目的：救命；保全肢体；控制污染；避免生理性潜能耗竭；为下一步治疗（计划、确定性手术）创造条件和时机。-迅速止血、尽快关腹，入ICU进行有效液体复苏和复温治疗。,.,凝血功能障碍,创伤出血可分：机械性出血（外科出血）凝血功能障碍性出血（非外科出血）体温下降和大量输液，共同导致凝血功能障碍凝血功能障碍是手术室、ICU患者死亡的主要原因（50%）凝血功能障碍与受伤程度无关系，与体温、液体复苏密切相关,.,凝血功能障碍早期预警,长期转运输血15UISS2535PH70min（sBp70mmHg）体温3435BE100mg/dl,.,液体复苏,经典的液体复苏：-一旦休克，2条通路补液-大量补液，目标SBP100mmHg-复苏持续至出血有效控制-在休克控制后再转运或手术治疗,带来的质疑：-较高的血压加剧出血-较高的血压冲开已形成的血栓-高容量复苏，加重血液稀释，降低氧运输和稀释凝血因子-高容量导致低体温，与酸中毒、出血构成”死亡三角”,.,液体复苏,新理念：是否复苏取决于失血程度。1.对少量的失血不进行液体复苏；2.对大出血并有休克患者进行有限的液体复苏，以维持较低的血压；3.边转动、边复苏。美国2003年推荐的复苏标准：1.仅对有意识恶化，桡动脉脉搏微弱或摸不到的患者进行复苏；2.用少量高渗液体复苏；3.维持SBP8085mmHg。,.,液体复苏（欧洲2007指南）,缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分几乎没有单就凝血病对预后进行研究；伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差；伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差，但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常；没有关于失血程度与凝血病发生的证据，但有研究发现SBP50万/L，在多发伤、严重出血或创伤性脑损伤则建议100万/L（2C）；19.如果血浆纤维蛋白原水平1g/l并伴有明显出血，推荐给予纤维蛋白原制剂或冷沉淀物。纤维蛋白原初始剂量为34g，或冷沉淀物50mg/kg，后续剂量可由实验室对纤维蛋白原的检查结果决定（1C）；,.,指南推荐：,20.给予抗纤溶药物，氨甲环酸负荷量1015mg/kg，然后15mg/kg/hr持续输入；或氨基已酸100150mg/kg，然后15mg/kg/hr连续输入，等。一旦出血完全制止，应停止使用抗纤溶药物（2C）；21.对于钝性创伤的大出血，如果标准止血方法无效，建议使用重组活化因子，开始负荷量为200ug/kg，然后在1、3小时后再给2次100ug/kg的剂量（2C）。,.,指南提醒,1A强烈推荐1B高强推荐1C一般推荐2A较弱推荐2B弱推荐2C极弱推荐,.,指南提醒,循证医学也有缺陷，受医学伦理的限制，某些推荐意见不可能获得高水平的RCT研究证据，但并非不可靠；可允许性低血压只限于出血未被控制的休克，一旦出血被止制，应执行积极复苏；限制性液体复苏不适合颅脑、脊髓损伤患者，对高血压患者要评估其基础血压；应将损伤控制手术视作复苏治疗的一部分，而不是对经典手术的改良。,.,创伤救治原则,“先救命后治伤”；“挽救生命第一，保存脏器和肢体第二”。损害控制注重生命体征的稳定，但不能忽略了各部位伤的限期确定性治疗，与专科保持密切联系。骨关节损伤可行早期临时和确定性外固定或留待二次手术处理，控制手术时间在90min以内。,.,休克与手术,当伴休克病人在急诊（专科）抢救复苏过程中，血流动力学与手术救治矛盾（对立）时：1.积极手术止血，不能等待休克纠正；2.不能等待备血完成后再手术，边手术边等待，边手术边复苏。教训太多！,手术止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！,.,手术后的复苏,术后必须详细了解：-伤情评估-手术方式-复苏措施-失血量-补充情况-生理指标-紊乱情况,术后准备：-复温设备-温热复苏液-生命支持-血液制品-生命体征-监测指标,完善的应急预案，随时备战状态（oncall）！,.,复苏无效再评估,没有明显外出血，复苏、甚至是剖腹止血手术后，失血体征没有改善，？?-再出血？-复苏不力？-酸中毒？-升压药物？-中枢问题？,重点检查五个部位：-胸外伤，迟发胸腔出血？心包积血？肺内出血？-后腹膜出血与脏器损伤（肾、输尿管）-腹腔内脏器（肝、脾、肠、系膜）-不