AMH妇科+生殖

AMH妇科+生殖,1,AMH检测临床应用,妇科、生殖,AMH妇科+生殖,2,AMH生理基础,1,临床应用和病例分析,2,AMH妇科+生殖,3,AMH生理基础,1,AMH妇科+生殖,4,AMH生理基础,第一章,抗繆勒氏管激素(AMH)，是140kd二聚体糖蛋白，为转化生长因子（TGF-）超家族成员类似于抑制素和激活素不受下丘脑-垂体-卵巢丘影响,1.1AMH简介,AMH妇科+生殖,5,AMH生理基础,第一章,女性,卵巢颗粒细胞瘤,Mllerianinhibitingsubstance/anti-Mllerianhormone:Anoveltreatmentforgynecologictumors.2014,苗勒管是胚胎早期的原始生殖管道，发育成阴道上段、子宫和输卵管。AMH于1947年首次在男性胎儿的睾丸支持细胞中被发现。在男性中，8周胎儿即可分泌AMH，抑制苗勒管的发育，使中肾管在睾酮的作用下发育为男性生殖道。在女性中，36周胎儿卵巢的颗粒细胞开始分泌AMH,由于缺乏AMH的分泌，使生殖系统发育为女性。,1.2AMH在男女体内的表达,AMH妇科+生殖,6,AMH生理基础,第一章,1.3卵泡发育的初级募集及选择生长,AMH妇科+生殖,7,1.4AMH与女性年龄的关系,AMH生理基础,第一章,AValidatedModelofSerumAnti-MullerianHormonefromConceptiontoMenopause-爱丁堡,3260名女性AMH值跟踪,AMH妇科+生殖,8,ICC0.80表示具有重复性,1.5AMH周期间变化,AMH生理基础,第一章,InternationalJournalofEndocrinologyNovember2013-意大利,AMH妇科+生殖,9,AMH生理基础,第一章,1.5AMH与各项激素周期内变化,HumanReproductionVol.21,No.12pp.31033107,2006-意大利,AMH周期内波动小,AMH妇科+生殖,10,BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684-隆德,1.5AMH一天中的变化,AMH生理基础,第一章,AMH妇科+生殖,11,1.5性激素一天中的变化,BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684-隆德,AMH生理基础,第一章,AMH妇科+生殖,12,临床应用和病例分析,2,AMH妇科+生殖,13,1、生育力评估2、围绝经期管理3、卵巢早衰4、多囊卵巢综合征5、卵巢颗粒细胞瘤,妇科,生殖,1、预测卵巢反应性2、辅助制定个体化方案,2.AMH临床应用,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,14,AMH与妇科,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,15,临床应用和病例分析,第二章,2013NICE指南（英国国立健康与临床优化研究所）,NICE,ClinicalGuideline-Fertilityassessmentandtreatmentforpeoplewithfertilityproblems,2013.,2.1AMH与卵巢储备,AMH妇科+生殖,16,第二章,2015ACOG美国妇产科学会专家共识,临床应用和病例分析,AMH妇科+生殖,17,vanRooijIA.FertilSteril2005;83:979987-荷兰,2.1卵巢储备-生育力评估,AMH可更早地反应卵巢储备功能,鹿特丹、乌德勒支等几所大学联合研究各项指标在不同年龄的变化,第二章,临床应用和病例分析,AMH妇科+生殖,18,Broughametal.ClinEndocrinolMetab,June2012,97(6):20592067-爱丁堡,第二章,临床应用和病例分析,2.1卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估,InhB,FSH,AMH,AMH妇科+生殖,19,AMH评估早期乳腺癌患者化疗后卵巢功能损伤,2.1卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估,第二章,临床应用和病例分析,Broughametal.ClinEndocrinolMetab,June2012,97(6):20592067,AMH妇科+生殖,20,AMH,AMH,AMH,给予患者建议,及时调整治疗方案,评估生育力,2.1卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估,第二章,临床应用和病例分析,放疗对于患者卵巢功能会造成不同程度的损伤，对于有生育要求的女性，在治疗初期（前提：有治愈机会）通过AMH评估，可进行卵巢组织的保存和生育力的保护。,AMH妇科+生殖,21,第二章,临床应用和病例分析,人类寿命延长，社会老龄化。,妇女生命1/3在绝经期，我国1/5妇女步入绝经期（8000万）。,老年妇女的健康问题被重视。,2.1卵巢储备-生育力评估-围绝经期,AMH妇科+生殖,22,血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化,阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩,骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病,40岁,50岁,绝经,60岁,围绝经期,5000万,第二章,临床应用和病例分析,AMH妇科+生殖,23,2013国际绝经协会对绝经期激素治疗的最新建议,对于60岁以下，绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，对心血管健康有益，特别是早绝经或卵巢早衰的女性，更应该考虑激素治疗对心血管的保护。,接受雌激素治疗的最佳时期是在围绝经期，也就是卵巢功能刚开始衰退的时候，AMH是灵敏反映卵巢功能的最佳血清学指标。,第一章,临床应用和病例分析,AMH妇科+生殖,24,第二章,VanDisseldorpJ等提出：AMH=0.086ng/ml作为预测绝经的临界值。,vanDisseldorpJ.JClinEndocrinolMetab,2008-澳大利亚、荷兰,AMH可以作为预测绝经期的有效生物标志物,临床应用和病例分析,2.1卵巢储备-生育力评估-围绝经期,AMH妇科+生殖,25,menopausalage=-ln(0.5)0.060388*exp(3.18019+0.1608897AMH+0.016068age),-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58）-实际绝经年龄不模型预测相差0.5（2.5）年左右-模型预测可信度为92%,Tehrani,FR,etal.JClinEndocrinolMetab.2013-英国、伊朗,第二章,临床应用和病例分析,N=1015,AMH妇科+生殖,26,王女士，47岁，出汗、潮热、情绪不稳定、睡眠障碍经期第二天检测性激素：FSH：18.2IU/L，LH：10.3IU/L，E228.5pg/mlAMH：0.12ng/ml,第二章,临床应用和病例分析,围绝经期/卵巢储备功能下降,激素治疗，补充雌激素、孕激素,menopausalage=-ln(0.5)0.060388exp(3.18019+0.1608897AMH+0.016068age),51岁,2.1卵巢储备-生育力评估-围绝经期,AMH妇科+生殖,27,第二章,临床应用和病例分析,AMH结果解释,2.1卵巢储备-生育力,AMH妇科+生殖,28,第二章,案例：患者33岁，继发不孕7年，继发闭经6年。曾接受过促排卵治疗，无卵泡生长。妇检：外阴阴道无明显异常，子宫前位，较小，双侧附件无异常；B超：双卵巢显示不清，子宫前后径22mm。激素：AMH=0.04ng/ml，FSH65.22IU/L、LH51.13IU/L、E223.14pg/ml。,诊断为卵巢早衰,临床应用和病例分析,2.2疾病诊断-POF,AMH妇科+生殖,29,临床应用和病例分析,第二章,卵巢早衰的诊断标准,（1）年龄40mIU/ml。（4）雌二醇水平12）4）多毛及痤疮等,第二章,临床应用和病例分析,2.2疾病诊断-PCOS,AMH妇科+生殖,35,第二章,临床应用和病例分析,北京协和医院妇科内分泌邓成艳,2.2疾病诊断-PCOS,AMH妇科+生殖,36,AMH浓度在PCOS患者中比正常人高2-3倍,NovelAnti-MllerianHormoneELISAs:HelpDiagnosePolycysticOvary.2015,第二章,临床应用和病例分析,2.2疾病诊断-PCOS,AMH妇科+生殖,37,中南大学、湖南光琇医院、中信湘雅医院联合研究PCOS,抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值,2015,38(2),第二章,临床应用和病例分析,2.2疾病诊断-PCOS,N=502,AMH妇科+生殖,38,抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值,2015,38(2),第二章,临床应用和病例分析,2.2疾病诊断-PCOS,以AMH6.99ng/ml为PCOS诊断界值时，敏感性84%，特异性92%,AMH妇科+生殖,39,PCOS,AMH7.0ng/ml,第二章,临床应用和病例分析,2.2疾病诊断-PCOS,AMH妇科+生殖,40,第二章,临床应用和病例分析,GCT3%-5%,诊断：以E2升高为主但E2易受月经周期、药物等影响,2.2疾病诊断-GCT,AMH妇科+生殖,41,第二章,临床应用和病例分析,临床案例,患者女，58岁，绝经三年，因“不规则阴道流血20天”入院性激素：AMH=14.89ng/ml,P=0.1ng/ml，E2=57.4pg/mL查体：右附件扪及一直径8cm囊性无压痛活动性包块；B超示子宫前后径4.4cm，宫内膜厚0.8cm(单层)，右附件8.9cmX6.7cm不均质团块AFP、CA125等肿瘤标志物正常择日行诊刮加剖腹探查术，快速病理显示子宫内膜单纯性增生据临床仍疑恶性肿瘤，征求家属意见后行子宫全切+双附件高位切除术。术后病理示子宫内膜单纯性增生，右卵巢囊肿伴颗粒细胞成份（卵巢颗粒细胞瘤）,2.2疾病诊断-GCT,AMH妇科+生殖,42,第二章,临床应用和病例分析,GCT患者血清AMH升高在肿瘤切除后，AMH水平恢复正常根据术后回访得知，AMH水平再次升高与肿瘤复发存在相关性，而在卵巢其他性质肿瘤或者非卵巢肿瘤患者中，93.3%AMH水平正常。,2.2疾病诊断-GCT,AMH妇科+生殖,43,AMH与生殖,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,44,2011年的ESHRE（欧洲人类生殖和胚胎学协会年会）对于“卵巢低反应”制定的博格尼亚标准,（1）年龄40岁或存在其他卵巢低反应的风险；（2）前次卵巢低反应史（获卵数3个）；（3）卵巢储备试验提示异常（AFC57个或AMH1.1ng/ml）至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR,2.3卵巢低反应定义,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,45,2015中华医学会生殖学会专家共识,2.3卵巢低反应专家共识,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,46,Riggs,Retal.FertilityandSterility,2011,各指标对卵巢低反应的预测价值,2.3AMH与卵巢低反应,AMHAFCAgeFSH/LHbFSH,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,47,不同研究中AMH卵巢低反应的界值变异大：0.1-1.96ng/ml,2.3AMH与卵巢低反应,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,48,2.4AMH与卵巢高反应,临床应用和病例分析,第二章,灵敏度,特异度,IMPORTconsortiumHumReprodUpdate2013,AMH妇科+生殖,49,以血清AMH水平，指导COS个体化治疗考察周期取消率、获卵数、妊娠成功率等指标,2.5AMH与COS方案的选择,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,50,中心1,2.5AMH与COS方案的选择,临床应用和病例分析,第二章,AMH妇科+生殖,51,中心2,2.5AMH与COS方案的选择,临床应用和病例分析,第二章,A