第3章胸部5-病例分析

.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,病例分析1.动脉导管未闭8岁的男孩，医生在体检听诊时发觉其左胸第二肋间近胸骨角处有机械样杂音，收缩期末最响并伴有震颤。其他检查正常，患者自述既往体育活动时容易疲劳，运动耐力较其他男孩低。胸部CT检查。影像学报告：胸部增强CT扫描、MPR重建后显示，肺动脉主干与主动脉弓部间可见一细管状结构相互沟通。诊断为动脉导管未闭（从左至右的血液分流）。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)简述动脉导管的位置、胚胎学起源，出生前的功能及出生后闭锁。(2)特征性“机械样”杂音是如何形成的？(3)临床上哪些情况会导致经动脉导管血液的从右至左的分流？(4)手术中寻找动脉导管的方法？,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：动脉导管在胎儿期为一连接左肺动脉与主动脉弓之间的血管。出生后动脉导管闭锁形成一条纤维结缔组织索-动脉韧带，又称为动脉导管索，长0.32.5cm，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。动脉导管在生后2个月内闭合，若逾期未闭合，即为动脉导管未闭，先天性心脏病之一。出生前，动脉导管的管径可能和肺动脉或主动脉一样粗。动脉导管在胎儿出生前的功能是让大部分肺动脉血绕过未扩张的肺，直接进入主动脉。胎儿期，未扩张肺内的血管阻力较高，胸主动脉、腹主动脉和脐动脉的阻力相对较低，肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及胸主动脉。这种分流方式可使血液直接经过脐动脉进入胎盘进行血液成分交换。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,出生后由于主动脉压高于肺动脉压，无论在心的收缩期或舒张期中，血液均由左至右的分流，即由主动脉经动脉导管进入肺动脉。血液从处于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉所形成的湍流而产生典型的、持续响亮的“机械样”杂音。由于无论在收缩期还是舒张期压力都存在，因此杂音呈持续性。未闭的动脉导管较粗，分流至肺动脉的血量大增可引发肺血管疾病（如动脉硬化症），肺动脉的高阻力导致右心室及肺动脉压力升高，从而引起肺动脉的血液经动脉导管到主动脉的返流（从右至左的分流）。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动脉。患者出现发绀，并有右心室的增大。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,出生后动脉导管未闭是一种较为常见的先天性畸形，多见于女性，男女比例约为1：3。与怀孕早期母亲感染风疹病毒有关。大部分情况下动脉导管未闭畸形单独存在，也可同时并存其他畸形。主动脉弓左前方有一个三角形区，称动脉导管三角，其前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经紧贴动脉韧带(或动脉导管)左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方后上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,2.食管癌侵及气管和锁骨58岁，男性。因严重气短（呼吸困难）和吞咽困难而急诊入院。患者主诉7个月来有进行性吞咽困难和疼痛，只能靠流质食物进食，体重减轻11公斤。出现气短已半个月，且不时出现剧烈的阵发性咳嗽，伴血色痰，偶尔喷出的血液约150ml。患者近3周来声音变嘶哑并发现左肩有一肿块，活动时疼痛。体格检查：患者十分消瘦，表情痛苦。脸呈暗紫色，呼吸困难。喉镜检查发现呼吸和发音时右侧声襞均处于半外展状态。脉搏快，体温38.3。胸部X线检查显示纵隔增宽，左肩肿块所在的左锁骨外侧半骨质被破坏。食管钡餐显示食管在气管杈平面有阻塞征象。诊断为食管癌侵及气管和锁骨。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)食管癌为何引起气短和咳嗽？(2)为何声音会变嘶哑？(3)食管癌可能会累及纵隔的哪些脏器？(4)食管癌的扩散途径？,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜内，故早期患者并无吞咽困难，但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大，侵及食管四周，突入食管腔内，患者会出现进行性吞咽困难，初期对吞咽固体食物困难，而后对半流质、流质也困难，因此患者出现严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损，出现水肿、糜烂，继发感染，所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁，侵入纵隔或心包等食管外组织，引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，侵入胸主动脉，引起大量呕血，并可能导致立即致命的出血。如侵入气管，形成食管气管瘘，食物返流入呼吸道，可引发阵发性咳嗽，进食时呛咳及肺部感染等。为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？这是由于两侧喉返神经的行径不同，右侧喉返神经仅与食管的颈部有联系。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,了解食管胸段的解剖关系有助于认识为何纵隔其他结构和器官易被癌肿侵袭。食管胸段除了与气管和左主支气管毗邻外，还与胸膜腔、肺、主动脉等毗邻，也可能受侵害。由于左主支气管与食管的关系较右主支气管更密切；故左主支气管受累更为常见。另一方面，右侧纵隔胸膜插入食管与主动脉之间而形成食管后隐窝，因此，食管癌可向胸膜扩散。右侧纵隔胸膜受侵害较左侧更常见。食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛，由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋巴结，食管胸部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此，食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结，继而广泛转移至全身，上至颈部淋巴结，下至腹主动脉周围的淋巴结。另外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管，经血液转移。本例食管癌侵及气管并转移至锁骨。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,早期作食管吞钡X线检查可及时诊断食管癌，对临床怀疑而未能确诊者，食管镜检查并取组织作病理检查，可明确诊断。如颈部淋巴结肿大，可取淋巴结病理检查，以确定是否转移。食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,3.左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷67岁，男性。气短，呼吸有哮鸣音，持续性咳嗽，咯血痰和左胸不适，这些症状约始于4个月前并逐渐恶化。夜间因咳嗽剧烈难以入睡，患病后食欲下降，体重减轻5公斤。检查：患者明显消瘦、虚弱，左肺后下部叩诊呈浊音，听诊发现该处呼吸音消失。胸部X线检查显示：患者左肺下叶萎陷。经支气管造影显示左肺下叶支气管腔阻塞。支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块阻塞管腔，取活组织标本行病理检查，诊断为鳞状上皮癌。局麻下摘除双侧颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结(斜角肌淋巴结)活检显示，癌细胞巳转移至斜角肌淋巴结。诊断为左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)支气管癌细胞扩散的解剖学途径？(2)肿瘤可能会累及哪些纵隔脏器？(3)癌细胞如何转移至斜角肌淋巴结？(4)肺癌手术切口及进入胸腔的层次？,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：肺癌多数源于支气管黏膜上皮，也称为支气管癌。资料表明，长期大量吸烟是肺癌的重要致病因素。癌肿发生后，可向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血液或支气管转移。起源于主支气管或肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺的周围部，称为周围型肺癌。肺癌早期，特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后，常出现刺激性咳嗽，若影响支气管引流继发肺部感染时，可咳脓痰，常为痰中带血。有的肺癌患者，由于癌肿阻塞较大的支气管，临床上可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,肺癌的早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。X线检查，中央型肺癌早期可无异常征象，当癌肿阻塞支气管后，影响引流，有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后，引起肺叶萎陷，或一侧全肺不张，周围型肺癌X线可在肺部发现周围孤立性、圆形或椭圆形阴影。由于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查，可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可取小块组织进行病理学检查。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长，也可直接扩散侵入邻近的肺组织，以及侵犯胸腔内其他组织和器官。例如，压迫或侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；压迫或侵犯膈神经，可引起同侧膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量积液，易影响肺扩张而引起气促，有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸痛；侵入纵膈，可压迫食管，引起吞咽困难，压迫上腔静脉，可引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管，然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结，以及气管旁淋巴结和纵隔淋巴结，最后侵及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通，而后者则注入颈深下淋巴结，所以癌肿可转移至颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结（斜角肌淋巴结）。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结，即所谓交叉转移，这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入肺静脉，随体循环经血液转移至全身各器官和组织，如肝、骨骼、脑、肾等。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期患者，主要目的要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。本例患者癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结，不宜作手术治疗。若为早期患者，根据肺癌的位置，可经肋间行后外侧标准胸部切口进胸，行肺叶切除。手术时患者取侧卧位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋软骨处。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌组织薄弱的“听三”角处切开胸壁肌层，向前切开背阔肌和前锯肌，向后上切断斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切开肋骨外面骨膜，分离肋骨内面骨膜，将肋骨切除，切开肋骨内面骨膜，显露壁胸膜，切开壁胸膜，即进入胸腔。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,4.右肺中、下叶支气管异物阻塞2岁的女孩，突然窒息。其母发现后马上为其拍背后略有缓解，但不久又开始咳嗽并有呼吸困难。送医院急诊，医生询问小儿咳嗽、呼吸困难前是否吃过什么东西，其母认为可能误食了花生。体格检查：小儿有咳嗽、呼吸困难等呼吸道刺激症状，右胸运动受限。右肺呼吸音减弱。右侧胸中、下部叩诊音为浊音。影像学报告：胸部CT平扫显示，右肺中、下叶支气管开口处有异物堵塞；右侧支气管未见明确显示，左侧支气管显示良好。支气管镜检查：麻醉后行支气管镜检查支气管，在CT提示的右肺中、下叶支气管处发现异物。经支气管镜将异物钳出，为一粒花生。诊断为右肺中、下叶支气管异物阻塞。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)异物为何易进入右主支气管，阻塞右肺中、下叶的解剖学基础？(2)右肺叶膨胀不全的影像学表现如何？(3)肺膨胀不全时对心脏、纵隔结构的位置及膈肌运动有何影响？,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：右主支气管较左主支气管粗而短，男性平均长2.1cm，女性平均长1.9cm。右嵴下角男性平均为21.96，女性平均为24.7，故右主支气管走行较陡直，经右肺门入右肺。故临床上气管坠入的异物多数进入右主支气管，在施行支气管镜检查或支气管插管时，右主支气管也较易于进入。由于右主支气管的解剖形态特征使异物更易掉入其内。常见的异物包括果仁、豆粒、果冻、假牙和牙科材料（如：牙齿修补材料）。右肺下叶支气管与右主支气管相延续，因此，异物常易阻塞在下叶支气管的近端开口处，该处位于右肺中叶支气管开口的下方，因此异物阻塞常易造成右肺中、下叶的阻塞。,.8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,一侧主支气管的完全阻塞，最终会导致该侧整个肺的膨胀不全及塌陷。支气管的完全阻塞导致无