人体求救信号鉴别与处理的临床思维——腹痛

方宗君,人体求救信号鉴别与处理的临床思维腹痛,腹痛是病人重要最紧迫的主诉症状之一多种疾病（内外妇儿等科）的常见症状原因复杂（腹腔内外病变和全身疾病引起）急性腹痛发病急骤，复杂多变，进展迅速，需积极诊治,腹腔脏器疾病常见疾病分类： 食道炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎、急性阑尾炎、胆道结石、肾输尿管结石、胃十二指肠溃疡、痛经、胃癌、肝癌、宫外孕、疝,循环系统疾病心绞痛、心肌梗塞、心包炎、肠系膜血管闭塞呼吸系统疾病急性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸、支气管哮喘、纵膈肿瘤,中枢神经系统、脊髓疾病脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、癫痫、脊髓肿瘤血液、造血系统疾病过敏性紫癜、溶血性贫血、白血病、淋巴瘤,内分泌、代谢疾病低血糖、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、甲减胶原性疾病系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、风湿热,感染、寄生虫病病毒感染、猩红热、肠道寄生虫病中毒、电解质异常铅中毒、低血钾、低钠血症、高钙血症、尿毒症、肾上腺功能不全,临床思维必要前提,一、病史询问要点：1、年龄与性别： 青壮年以消化道溃疡、胰腺炎多见， 中老年以胆囊炎、胆石症多见， 泌尿系结石、肾绞痛多见于男性， 卵巢囊肿扭转、黄体破裂女性常见急腹症， 育龄妇女考虑宫外孕。,2、职业： 注意铅接触史，铅中毒因平滑肌痉挛致腹绞痛3、既往史： 有无与本次发病类似腹痛史，有无结核病史、糖尿病史、腹外伤史、手术史。,2、职业： 注意铅接触史，铅中毒因平滑肌痉挛致腹绞痛3、既往史： 有无与本次发病类似腹痛史，有无结核病史、糖尿病史、腹外伤史、手术史。,4、起病方式与诱因： 急性起病者能说出起病确切时间（日、时）， 慢性起病者只能说出起病大概时间（年、月）， 暴饮暴食、酗酒常为胰腺炎诱因， 脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。,5、腹痛部位与规律： 多数与内脏解剖部位一致， 持续性疼表示炎症、出血、出血性病变， 持续性剧痛多为腹内脏器、包膜膨胀、牵拉、腹膜受刺激所致。,阵发性绞痛提示空腔脏器痉挛或阻塞病变， 持续疼痛阵发加剧表示梗阻与炎症同存， 节律性中上腹痛，可能消化性溃疡， 反复不定位腹痛，可能肠蛔虫或腹型过敏性紫癜。,6、腹痛性质与程度： 性质：隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛、疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射。 程度：与痛阈高低、与耐受性有关，胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍，老年人疼痛耐受性大。,7、与体位关系： 胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻， 十二指肠淤滞征，胸膝或俯卧位腹痛缓解， 胰腺癌仰卧位腹痛加重，前倾位或俯卧位腹痛减轻， 反射性食管炎躯体前屈、剑突下灼痛加重，直立位减轻。,8、腹痛伴随症状： 发热、寒战提示炎症， 黄疸：肝胆、胰腺、炎性。,9、血尿、：泌尿系疾病（结石）10、呕吐：食道、胃或胆道疾病、阑尾炎、胰腺炎,11、腹泻：肠道炎症或慢性肝胰疾病12、消化道出血：消化道溃疡、炎症、肿瘤13、休克：坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂、中毒性肺炎、心肌梗塞,体格检查重点,全面体检基础上，重点注意下列各项：腹部情况： 腹壁有无疱疹，有无静脉曲张、血流方向如何，有无肠型蠕动波,压痛及包块部位： 明确疼痛确切部位（指点法）： 包块大小、硬度、表面光滑、活动度、有无腹膜炎三联征（肌紧张、压痛、反跳痛），肝脾大小，有无触痛，胆囊能否触及，Murphy、麦氏征是否阳性，有无疝囊、腹主动脉有无压痛。,肝脾有无叩痛： 肝区叩痛有助肝胆疾病诊断（肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症）， 脾区叩痛，可能炎症、梗死， 肝浊音界缩小或消失有助空腔脏器穿孔诊断， 移动性浊音提示腹腔积液。注意：肠鸣音（消失、活跃、亢进、伴气过水声）血管杂音。,腹部以外情况： 体温、脉搏、血压、心肺听诊、直肠指检。,实验室及辅助检查,必须要做检查：血常规： 白细胞计数增高、中性粒细胞增多提示炎症， 嗜酸粒细胞增多与寄生虫感染、腹型过敏性紫癜有关。,尿常规： 尿中红细胞增多，可能与泌尿系结石、结核、肿瘤、铅中毒有关。,粪常规与隐血： 重视寄生虫卵检查及粪隐血试验。,血淀粉酶： 原因不明中上腹痛应疑有胰腺炎，应测血淀粉酶，腹痛后812小时血淀粉酶达高峰（注意过早、过晚抽血可能会阴性）。,腹部X平片： 膈下游离气体：空腹脏器穿孔 阶梯状液平：肠梗阻 胸片：有无肺炎及胸腔积液。,腹部B超、CT、MRI： 肝胆脾胰肾有无占位病变，胆总管、肝内胆管有无扩张，有无结石。心电图：有无心肌梗塞。,应选择做检查项目,疑有糖尿病者： 空腹血糖、血酮体测定， 糖尿病酮症酸中毒可有腹痛， 低血糖可致剧烈腹痛。,疑有电解质紊乱者： 测血钾、钠、氯、钙及PH， 低钙、低钠血症可致腹痛。,疑有铅中毒者： 测血点彩红细胞计数，尿铅、发铅定量， 铅中毒、点彩红细胞增多、铅定量增高。,疑有腹腔积液者： 腹腔穿刺抽液送常规、生化、细菌培养、肿瘤细胞检查，血样或混浊液体提示内脏破裂、空腔脏器穿孔。,疑有肿瘤者： 测肿瘤标记物，如AFP、CEA、糖类抗原等。,疑有泌尿系结石者： 腹部平片静脉肾盂造影，有助肾结石、肾肿瘤、肾结核等诊断。,疑有腹型癫痫者： 做脑电图检查。,疑有胆道病变或阻塞性黄疸者： 经皮穿刺胆管造影（PTC）或逆行胰胆管造影（ERCP）。,疑有腹腔血管病变者： 血管多普勒、磁共振、血管成像、选择性血管造影。,疑有腹腔结核、原因不明腹水者： 腹腔镜检查。,疑有结缔组织病变者： 相关风湿免疫项目检验。,疑有妇科病变者： 妇科会诊、后穹窿穿刺，如血性液有助宫外孕破裂或黄体破裂出血诊断。,思维程序,第一步：是急性腹痛，还是慢性腹痛急性腹痛起病急，变化快，病情重，属急腹症范畴，慢性腹痛起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻。,第二步：是腹部疾病，还是腹外疾病腹外疾病：1）胸部疾病：心肌梗塞、肺炎、胸膜炎、心包炎2）中毒代谢疾病：糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症3）变态反应或结缔组织病：过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮,第三步：如为腹部疾病，是腹壁，还是腹内脏器病变带状疱疹早期腹壁局部疼痛，常不超过腹中线腹壁肌肉病变可收腹试验证实肌肉劳损、肌肉挫伤，注意剑突及第11、12肋软骨有无压痛,第四步：如为腹内脏器病变，是哪个器官病变器官一般与腹痛部位相关上腹痛：考虑胃、十二指肠、胆囊、胰腺病变右上腹痛：考虑肝胆、结肠、肝内病变左上腹痛：考虑脾、胰尾、结肠、脾内病变,右下腹痛：考虑回盲部阑尾，右侧卵巢病变左下腹痛：考虑乙状结肠、左侧卵巢病变下腹痛：考虑乙状结肠、膀胱、子宫病变,中腹痛：考虑小肠、肠系膜、大网膜病变特别注意腹主动脉压痛、肿块、血管杂音（腹主动脉炎常漏诊）左右侧腹痛：考虑肾、输尿管病变阑尾炎早期上腹痛，然后转移至右下腹,第五步：腹痛可能病因是什么 病因包块创伤、炎症、肿瘤、溃疡、结石、脏器破裂、血管病变等,第六步：如何处理病因治疗对症治疗警示：诊断未明确前禁用镇痛麻醉药，以免掩盖症状，延误诊断,病例分析,女性，56岁，无明显诱因突发上腹部持续性疼痛10小时，伴呕吐系内容物，既往有胃溃疡史，检体：T37.2度，BP120/80mmHg,HR86次/分，律齐，