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文档简介
方宗君,人体求救信号鉴别与处理的临床思维腹痛,腹痛是病人重要最紧迫的主诉症状之一多种疾病(内外妇儿等科)的常见症状原因复杂(腹腔内外病变和全身疾病引起)急性腹痛发病急骤,复杂多变,进展迅速,需积极诊治,腹腔脏器疾病常见疾病分类: 食道炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎、急性阑尾炎、胆道结石、肾输尿管结石、胃十二指肠溃疡、痛经、胃癌、肝癌、宫外孕、疝,循环系统疾病心绞痛、心肌梗塞、心包炎、肠系膜血管闭塞呼吸系统疾病急性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸、支气管哮喘、纵膈肿瘤,中枢神经系统、脊髓疾病脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、癫痫、脊髓肿瘤血液、造血系统疾病过敏性紫癜、溶血性贫血、白血病、淋巴瘤,内分泌、代谢疾病低血糖、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、甲减胶原性疾病系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、风湿热,感染、寄生虫病病毒感染、猩红热、肠道寄生虫病中毒、电解质异常铅中毒、低血钾、低钠血症、高钙血症、尿毒症、肾上腺功能不全,临床思维必要前提,一、病史询问要点:1、年龄与性别: 青壮年以消化道溃疡、胰腺炎多见, 中老年以胆囊炎、胆石症多见, 泌尿系结石、肾绞痛多见于男性, 卵巢囊肿扭转、黄体破裂女性常见急腹症, 育龄妇女考虑宫外孕。,2、职业: 注意铅接触史,铅中毒因平滑肌痉挛致腹绞痛3、既往史: 有无与本次发病类似腹痛史,有无结核病史、糖尿病史、腹外伤史、手术史。,2、职业: 注意铅接触史,铅中毒因平滑肌痉挛致腹绞痛3、既往史: 有无与本次发病类似腹痛史,有无结核病史、糖尿病史、腹外伤史、手术史。,4、起病方式与诱因: 急性起病者能说出起病确切时间(日、时), 慢性起病者只能说出起病大概时间(年、月), 暴饮暴食、酗酒常为胰腺炎诱因, 脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。,5、腹痛部位与规律: 多数与内脏解剖部位一致, 持续性疼表示炎症、出血、出血性病变, 持续性剧痛多为腹内脏器、包膜膨胀、牵拉、腹膜受刺激所致。,阵发性绞痛提示空腔脏器痉挛或阻塞病变, 持续疼痛阵发加剧表示梗阻与炎症同存, 节律性中上腹痛,可能消化性溃疡, 反复不定位腹痛,可能肠蛔虫或腹型过敏性紫癜。,6、腹痛性质与程度: 性质:隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛、疼痛有无放射,肝胆疾病向右肩放射,输尿管疾病向会阴部放射。 程度:与痛阈高低、与耐受性有关,胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍,老年人疼痛耐受性大。,7、与体位关系: 胃粘膜脱垂者,左侧卧位疼痛减轻, 十二指肠淤滞征,胸膝或俯卧位腹痛缓解, 胰腺癌仰卧位腹痛加重,前倾位或俯卧位腹痛减轻, 反射性食管炎躯体前屈、剑突下灼痛加重,直立位减轻。,8、腹痛伴随症状: 发热、寒战提示炎症, 黄疸:肝胆、胰腺、炎性。,9、血尿、:泌尿系疾病(结石)10、呕吐:食道、胃或胆道疾病、阑尾炎、胰腺炎,11、腹泻:肠道炎症或慢性肝胰疾病12、消化道出血:消化道溃疡、炎症、肿瘤13、休克:坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂、中毒性肺炎、心肌梗塞,体格检查重点,全面体检基础上,重点注意下列各项:腹部情况: 腹壁有无疱疹,有无静脉曲张、血流方向如何,有无肠型蠕动波,压痛及包块部位: 明确疼痛确切部位(指点法): 包块大小、硬度、表面光滑、活动度、有无腹膜炎三联征(肌紧张、压痛、反跳痛),肝脾大小,有无触痛,胆囊能否触及,Murphy、麦氏征是否阳性,有无疝囊、腹主动脉有无压痛。,肝脾有无叩痛: 肝区叩痛有助肝胆疾病诊断(肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症), 脾区叩痛,可能炎症、梗死, 肝浊音界缩小或消失有助空腔脏器穿孔诊断, 移动性浊音提示腹腔积液。注意:肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)血管杂音。,腹部以外情况: 体温、脉搏、血压、心肺听诊、直肠指检。,实验室及辅助检查,必须要做检查:血常规: 白细胞计数增高、中性粒细胞增多提示炎症, 嗜酸粒细胞增多与寄生虫感染、腹型过敏性紫癜有关。,尿常规: 尿中红细胞增多,可能与泌尿系结石、结核、肿瘤、铅中毒有关。,粪常规与隐血: 重视寄生虫卵检查及粪隐血试验。,血淀粉酶: 原因不明中上腹痛应疑有胰腺炎,应测血淀粉酶,腹痛后812小时血淀粉酶达高峰(注意过早、过晚抽血可能会阴性)。,腹部X平片: 膈下游离气体:空腹脏器穿孔 阶梯状液平:肠梗阻 胸片:有无肺炎及胸腔积液。,腹部B超、CT、MRI: 肝胆脾胰肾有无占位病变,胆总管、肝内胆管有无扩张,有无结石。心电图:有无心肌梗塞。,应选择做检查项目,疑有糖尿病者: 空腹血糖、血酮体测定, 糖尿病酮症酸中毒可有腹痛, 低血糖可致剧烈腹痛。,疑有电解质紊乱者: 测血钾、钠、氯、钙及PH, 低钙、低钠血症可致腹痛。,疑有铅中毒者: 测血点彩红细胞计数,尿铅、发铅定量, 铅中毒、点彩红细胞增多、铅定量增高。,疑有腹腔积液者: 腹腔穿刺抽液送常规、生化、细菌培养、肿瘤细胞检查,血样或混浊液体提示内脏破裂、空腔脏器穿孔。,疑有肿瘤者: 测肿瘤标记物,如AFP、CEA、糖类抗原等。,疑有泌尿系结石者: 腹部平片静脉肾盂造影,有助肾结石、肾肿瘤、肾结核等诊断。,疑有腹型癫痫者: 做脑电图检查。,疑有胆道病变或阻塞性黄疸者: 经皮穿刺胆管造影(PTC)或逆行胰胆管造影(ERCP)。,疑有腹腔血管病变者: 血管多普勒、磁共振、血管成像、选择性血管造影。,疑有腹腔结核、原因不明腹水者: 腹腔镜检查。,疑有结缔组织病变者: 相关风湿免疫项目检验。,疑有妇科病变者: 妇科会诊、后穹窿穿刺,如血性液有助宫外孕破裂或黄体破裂出血诊断。,思维程序,第一步:是急性腹痛,还是慢性腹痛急性腹痛起病急,变化快,病情重,属急腹症范畴,慢性腹痛起病隐匿,变化缓慢,病情相对较轻。,第二步:是腹部疾病,还是腹外疾病腹外疾病:1)胸部疾病:心肌梗塞、肺炎、胸膜炎、心包炎2)中毒代谢疾病:糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症3)变态反应或结缔组织病:过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮,第三步:如为腹部疾病,是腹壁,还是腹内脏器病变带状疱疹早期腹壁局部疼痛,常不超过腹中线腹壁肌肉病变可收腹试验证实肌肉劳损、肌肉挫伤,注意剑突及第11、12肋软骨有无压痛,第四步:如为腹内脏器病变,是哪个器官病变器官一般与腹痛部位相关上腹痛:考虑胃、十二指肠、胆囊、胰腺病变右上腹痛:考虑肝胆、结肠、肝内病变左上腹痛:考虑脾、胰尾、结肠、脾内病变,右下腹痛:考虑回盲部阑尾,右侧卵巢病变左下腹痛:考虑乙状结肠、左侧卵巢病变下腹痛:考虑乙状结肠、膀胱、子宫病变,中腹痛:考虑小肠、肠系膜、大网膜病变特别注意腹主动脉压痛、肿块、血管杂音(腹主动脉炎常漏诊)左右侧腹痛:考虑肾、输尿管病变阑尾炎早期上腹痛,然后转移至右下腹,第五步:腹痛可能病因是什么 病因包块创伤、炎症、肿瘤、溃疡、结石、脏器破裂、血管病变等,第六步:如何处理病因治疗对症治疗警示:诊断未明确前禁用镇痛麻醉药,以免掩盖症状,延误诊断,病例分析,女性,56岁,无明显诱因突发上腹部持续性疼痛10小时,伴呕吐系内容物,既往有胃溃疡史,检体:T37.2度,BP120/80mmHg,HR86次/分,律齐,
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