脑卒中康复治疗治疗新策略

脑卒中康复治疗新策略,中国康复理论与实践 2014年10月第20卷 第10期脑卒中康复治疗新策略赵健乐，韩春，李景琦,脑卒中康复研究已从寻找经验性证据向寻找神经生理学证据转变。神经生理学研究显示，中枢神经系统在感觉运动皮层、皮层下神经网络系统和脊髓的各个层面，都呈现出神经可塑性的潜力。临床和动物实验表明，神经恢复有其多样化的生物学机制，影响着神经恢复和脑卒中的预后。要提高脑卒中康复疗效必须超越大脑本身，还应包括脊髓和骨骼肌。,1 大脑层面的康复治疗策略,大脑的可塑性脑卒中造成大脑损伤，最合逻辑的治疗策略应针对大脑本身。大脑有两个重要的生理学特性，即过剩的储备能力和超强的可塑性。过剩的储备能力是指大脑自身有一定的能力储备。如只有轻微的神经细胞或细胞与细胞间连接的损伤，大脑可以通过局部神经的代偿而不出现明显的功能障碍。区域性的脑损伤会引起严重的功能障碍，大脑代偿只能通过平时未被利用的平行的神经网络来提供相同的功能。如皮质脊髓系统的损伤是通过红核脊髓束平行系统进行代偿。然而这种平行代偿系统毕竟有限度。,神经可塑性是大脑恢复功能的重要机制内源性神经修复机制 远离缺血性病变区或相邻区域的神经元细胞通过侧支发芽，向靶组织或其他神经元延伸，生成新的突触；神经胶质细胞分泌神经营养及保护因子，为神经再生提供良好的环境，促进神经细胞的重塑和神经功能的恢复；丰富的外界刺激和运动训练能够促进神经发生、轴突和树突分支和诱导血管发生，也能扩大运动区面积和改变运动皮层激活模式，且通过上调脑源性神经营养因子（ BDNF)的表达，激活谷氨酸-氨基羟甲基恶唑丙酸(AMPA)受体，促进神经细胞的重塑和功能恢复。神经可塑性可见于各种不同的大脑区域，包括皮层和皮层下组织，除了初级运动区、运动前区、运动辅助区和扣带回运动区参与运动恢复，其他皮质，如躯体感觉区、颞叶和顶叶，也参与卒中后的功能恢复。因此如果对大脑运动皮质和小脑进行合适的刺激，就有可能促进神经恢复或功能代偿。,针对大脑层面的康复治疗方法,（1）强制性运动疗法（2）双侧上肢运动（3）其他上肢训练方法（4）运动平板训练（5）皮层电刺激（6）药物疗法,针对大脑层面的康复治疗方法,（1）强制性运动疗法强 制 性 运 动 疗 法 (constraint- induced movement therapy ,CIMT)是一种强迫限制健侧肢体、主动训练瘫痪肢体的治疗方法，它能帮助克服偏瘫肢的习得性废用。功能影像学研究显示， CIMT能扩大偏瘫手的运动区面积，而这种面积扩大与手功能提高相联系。,针对大脑层面的康复治疗方法,（2）双侧上肢运动训练双侧上肢运动训练(bilateral arm training, BATRAC)对许多脑卒中患者来说是一种非常有效的治疗方法。双侧和有节律性运动是运动学习技术的基本要素，这两者可能是通过大脑半球间信号的传递和动作的顺序化来产生作用。,针对大脑层面的康复治疗方法,（3）其他上肢训练方法其他训练方法也利用神经可塑性原理来促进功能的恢复。如对瘫痪食指进行跟踪波动图形的任务特异性训练显示，训练能促进感觉运动皮层(初级感觉、运动、运动前区皮层)激活从对侧向同侧转变。基于家庭的任务导向训练 也能导致同侧初级运动皮层、顶叶下部和运动前区皮层激活增强。,针对大脑层面的康复治疗方法,（4）运动平板训练在促进偏瘫下肢运动的躯体感觉刺激同时进行运动平板上步态训练，能产生正常的皮层激活模式。这些研究可以证实特异性物理治疗技术能反转异常的大脑激活模式，导致长时程编码和持续地改善运动功能。一项随机对照试验比较了有氧平板训练与牵伸训练的效果，证实平板训练在步行速度和身体适应能力方面有优越性。,针对大脑层面的康复治疗方法,（5）皮层电刺激皮层电刺激(cortical stimulation)可以通过磁场线圈(TMS)、微量的直流电(tDCS)和硬膜外电刺激( ECS)，改变皮层的兴奋性和促进中枢神经系统可塑性。如对患侧初级运动区进行tDCS(阳极刺激)，改善偏瘫上肢的运动功能和缓解痉挛。而对健侧初级运动区进行tDCS(阴极刺激)，能抑制健侧的兴奋性，也能提高患肢的运动功能，这可能与脑卒中患者双侧半球间抑制失衡得到调节有关。TMS刺激也有相同作用。ECS改善慢性脑卒中患者的运动和语言功能有明显效果。,针对大脑层面的康复治疗方法,（6）药物疗法左旋多巴、安非他明、瑞波西汀和氟西汀能够改善运动功能，作用机制可能是增加突触前去甲肾上腺素(损伤半球和对侧半球皮层)释放，并抑制神经递质的再摄取，促进运动功能恢复。苯丁酸钠可改善小鼠的空间学习和记忆能力，促进其受损运动功能恢复，可能与增加脑内神经生长因子和神经营养素-3的表达相关。,脊髓层面的康复治疗策略,脊髓的可塑性对脑卒中恢复至关重要脑卒中会导致脊髓内皮质脊髓束的继发性退变。脑卒中数周内，这种继发性损伤会延伸至颈髓，个别患者甚至会影响至胸髓。最近研究显示，在没有外界干预的情况下，部分损伤的皮质脊髓束会出现自发性恢复。健侧皮质脊髓束会发芽并越过中线，加入患侧的脊髓灰质神经组织，其再生时间与自发性的运动功能恢复的时间相吻合。脊髓可塑性窗口期 脊髓内存在着明确的结构性可塑性和生长因子表达增强的窗口期，脑卒中后最初2周内神经可塑性最强，而在第4周减弱。以延长或重新开放脊髓可塑性窗口为治疗目标，意在增加跨过中线支配患侧脊髓的轴突数量的疗法能够促进脑卒中的功能恢复。目前新出现有这方面作用的技术包括骨髓基质细胞、肌苷、成纤维生长因子和神经肌肉电刺激。,针对脊髓的康复治疗方法,（1）传统神经发育治疗技术（2）减重平板训练（3）药物疗法,针对脊髓的康复治疗方法,（1） 传统神经发育治疗技术最初的神经康复技术，如Bobath神经发育技术，其主要目标是预防上运动神经元综合征在脊髓层面的适应性不良。但这些传统疗法是否取得了预期疗效并未得到证实。这些神经发育技术的临床疗效是来自于临床经验，而不是严格的临床研究。,针对脊髓的康复治疗方法,（2）减重平板训练脊髓中存在着产生自主运动的中枢模式发生器(central pat-tern generator, CPG)，在皮层和皮层下神经元控制下进行工作。在脊髓损伤动物模型中，这些CPG能够被平板步行训练所调整，显示发生脊髓的神经可塑性。最近临床试验证实，92%的不完全脊髓损伤(ASIA C 或 D)患者通过减重平板训练，在3个月内重新获得具有功能性速度的步行能力。,针对脊髓的康复治疗方法,（3）药物疗法巴氯芬主要作用于脊髓运动神经元的受体，抑制单突触及多突触反射，降低兴奋性突触电位及脊髓背根与背根之间的反射电位。临床上以口服为主。但由于巴氯芬通过血脑屏障低、70%85%的药量在 24 h 内由肾脏排出等原因，疗效有限。国外主张巴氯芬鞘内注射，随脑脊液直接作用于脊髓，而且持续存在，因此疗效显著。是有前途的促进脊髓可塑性的药物。,骨骼肌层面的康复治疗策略,卒中后患者骨骼肌的改变，会加重残疾程度，影响患者的行走能力。这些骨骼肌改变包括肌肉的萎缩、增生性肌肉肥大、肌肉纤维类型转变、脂肪沉积以及与胰岛素抵抗相关的肌肉代谢的改变。骨骼肌纤维分为慢肌纤维和快肌纤维。慢肌纤维的线粒体比较丰富，耐受疲劳强，因为有很高的氧化代谢。快肌纤维有很高糖分解代谢和快速收缩能力，但容易疲劳。这种肌纤维的结构和功能特征会随着不同的生理病理情况而改变。激素、生长因子、负荷改变、神经支配模式、年龄、组织缺氧、电刺激和运动训练等都会影响肌肉类型的改变。,骨骼肌层面的康复治疗策略,卒中后偏瘫下肢肌肉向快肌纤维转变，而这种肌纤维是更容易疲劳的纤维，也是胰岛素抵抗的纤维。研究显示，在偏瘫肌肉中，肿瘤坏死因子表达比正常高2.8倍，这表明卒中后全身和局部炎症会加重肌肉萎缩和增加胰岛素抵抗，对肌肉质量、结构蛋白、性能和代谢产生负面影响。,针对骨骼肌的康复治疗方法,（1） 机器人辅助步态训练Husemann 比较了亚急性脑卒中患者在机器人辅助步态训练与传统运动疗法(躯干稳定、步态对称和起步训练)中的疗效，他们发现全身参与的机器人辅助训练更能提高肌肉质量，减少脂肪组织。,针对骨骼肌的康复治疗方法,（2）神经肌肉电刺激长期使用频率为1012 Hz的电刺激，可以逆转纤维类型的转变，继而促进运动单位适应性。这种神经纤维转变的逆转可能与运动神经元激活模式相关，是在肌肉纤维接受电刺激时，控制了肌纤维中收缩蛋白和代谢酶的表达。,针对骨骼肌的康复治疗方法,（3） 肌力训练研究显示，脑卒中患者双侧下肢的肌力都有不同程度的下降，肌力不足是限制脑卒中康复的重要因素。通过对下肢肌肉(髋和膝关节屈肌和伸肌、踝关节背屈和跖屈肌)的训练，能够提高患者的步行能力和平衡能力。脑卒中患者双侧下肢的肌力减弱与步行有明显相关性，肌力训练是种有希望的治疗方法。,针对骨骼肌的康复治疗方法,（4）肉毒素注射痉挛会妨碍患者的主动训练和神经可塑性的诱导。Sun等对32例慢性脑卒中患者(病程1 年)进行肉毒素注射结合 mC-IMT 治疗的随机对照研究。所有患者在注射 3 个月后，上肢痉挛有明显下降，运动功能明显提高，而且报道肉毒素注射没有副作用。,结 论,卒中后康复治疗要针对所有中枢神经系统的不同层面。为了让患者理解康复意图、激发他们的康复积极性，需要在认知和语言系统层面上，对患者进行心理和认知训练。有氧运动能够提高脑卒中患者的心肺功能，改善患者的日常生活能力。,脑卒中治疗与康复进展,一、决定脑卒中恢复过程的主要因素 决定卒中恢复过程的主要因素包括损伤初始阶段、社会人口因素、卒中后抑郁、康复疗法和基因等。 初始损伤状况是决定卒中后恢复效果的最重要因素。运动功能初始损伤越严重，在慢性期患者所承受的功能障碍也越严重 。卒中后抑郁(PSD)的发病率可达30%。PSD可阻碍卒中后患者的康复和恢复过程，并且会对其生活质量带来不利影响。而卒中早期的抗抑郁治疗可促进患者的运动功能恢复。康复治疗的类型、剂量和持续时间在卒中恢复过程中充当着很重要的角色，但是这些参数的最佳量尚需进一步优化。,卒中的康复介入最佳时机,在一个极早期康复治疗(AVERT)多中心随机期临床试验中，实验人员将住院卒中患者随机分为传统疗法组或极早期介入(VEM)组，并且尽早动员卒中后24小时内的患者进行相关治疗。研究发现，两组间的死亡人数并没有明显差异。统计显示，两组的摔倒次数、早期神经功能恶化和疲劳度也无明显差异。后续分析发现，动员组的早期和密集动员治疗会比对照组有明显更快的步行能力恢复。此外还发现。,康复治疗持续时间与密集度研究,目前还不清楚是否在卒中后治疗剂量和运动功能恢复之间存在线性关系。极早期强制诱导运动疗法(VECTORS)显示，更大的治疗剂量不等同于更好的治疗效果。,新兴的康复模式,1、无创脑刺激脑刺激是以运动皮层间的“大脑半球互动”为基础的理论模型。在单侧脑卒中后，正常的脑互动被打破，因此产生了运动障碍。该理论模型认为造成卒中后功能障碍的原因是：(1)卒中后两半球运动交互作用失平衡；(2)受损半球的运动神经活性降低；(3)对侧半球运动神经活性过高。通过tDCS或rTMS刺激调整/纠正该不平衡可促进卒中患者的运动功能恢复。,2、脑机接口 (BCI/BMI)在伴随运动功能障碍的卒中患者中，其意念到运动的通路与执行实际功能的通路之间的联系是中断的。因此，BCI技术的概念就是通过读取大脑发出的信号，并使用解码程序控制外周设备而打破该中断。执行此功能的元件包括记录皮质信号(通常为脑电图)的传感器、提取目标信号(如手的运动)并对其进行解码的处理器以及执行目的信号的效应器(通常为电脑屏幕光标、机器人手臂或轮椅)。在一些系统中，设备甚至可提供给患者一定的感觉反馈，以改善其运动功能。因此，BCI通常归类为神经假体。BCI已用于卒中患者的康复治疗，比如功能性电刺激改善患者足下垂、机器人辅助治疗上肢功能以及辅助运动成像治疗技术等。,3、生物疗法和药物治疗生物治疗最常用的是干细胞技术，营养因子也包含在此类别中。氟西汀对急性缺血性脑卒中运动功能恢复； 选择性5-羟色胺受体阻滞剂(SSRI)可能