急性肾损伤定义、诊断及防治进展ppt课件

陈明教授,急性肾损伤定义、诊断及防治进展,.,急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症,AKI的原发病因和危险因素各异临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭AKI影响危重症的预后，增加死亡率AKI存在发展至慢性肾脏病的风险,RocciZ,etal.KidneyInt2008,73:538,.,AKI临床研究存在的问题：诊断标准,尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆，缺乏共识已报告的发生率（0.140）和死亡率（783）变异很大造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一以及缺乏对AKI严重程度的分层研究有关,BrownCVR,etal.JAmCollSurg,2008；206：426,.,AKI临床研究存在的问题：预后判断,多数研究关注AKI对危重症人群死亡率、住院天数、重复住院率的影响很少有研究提供AKI患者肾脏预后的资料已有资料表明，部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭,.,AKI临床研究存在的问题：预后判断,研究不同危重症人群发生AKI的危险因素需要在不同危重症人群进行更大样本的长期随访，研究AKI后续进展至慢性肾脏病的发生率和危险因素进一步研究对具有高度进展至慢性肾脏病风险的AKI的早期诊断（生物标志物）和干预,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的分级急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则,急性肾损伤Acutekidneyinjury，AKI,是一组临床常见的原发或继发性急性肾功能受损的疾病；对急性肾功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）的替代和扩展。,.,Kidneyinjurycontinuum,.,PathophysiologyofAKI,.,cellularmechanismsofAKI,VaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.2008,48:46393.,国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：,其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。,AKI定义,急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常,AKI的认识过程,命名,在急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acuterenalfailure，ARF）FarleySJ.AClinPractNephro1,2007,3(8):405.,Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，FarleySJ指出，精确的命名是准确定义的第一步。,AKI的诊断,并没有统一的标准：30多种；其中最被广泛接受的是PICARD研究使用的定义：当基线血肌酐1.5mg/dl时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。,急性肾损害概念和标准,ADQI(AcuteDialysisQualityInitiative)2000年美国纽约举行首次讨论会，2002年在意大利维琴察举行第二次讨论会，制定了急性肾衰竭共识。AKIN(acutekidneyinjurynewwork，AKIN)2005年于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会，制定了急性肾损害共识。争论的焦点：一直以来，急性肾损伤被定义“肾功能突然下降且持续存在”，但关于“突然”、“持续”及“肾功能降低的程度”在过去并没有统一的标准.,ADQI,2002年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,ADQI,ADQl提出的RIFLE标准,2004年，来自ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。,AKI,AKI定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg/h，持续超过6小时。并将AKI分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。ClinJAmNephrol2008,3:844-861,2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识,2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识,AKI分期与RIFLE的区别,去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；Scr绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI1期的诊断依据。,.,AKI的诊断-KDIGO（2012）,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或在发病前7天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时,KidneyInt,2012,2:19,急性肾损伤的诊断标准,.,AKI的分期-KDIGO（2012）,KidneyInt,2012,2:19,.,AKI的诊断：需进一步研究的问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？尿量受利尿剂影响无导尿管的患者尿量记录不准确尿量标准可能过于敏感AKI不同阶段是否有不同的标志物？AKI不同阶段是否应该用不同干预?,.,AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准,人群老龄化，共同危险因素增加，慢性肾脏病的发病率增加（我国11%-13%）特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（ACKI）发生率增加AKI与ACKI对预后的影响可能不同目前缺乏共识的ACKI诊断标准,AdamsKF,etal.AmHeartJ2005,149:209,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则,AKI的人群发病（x/100,000),ClinJAmNephrol2008,3:844-861,EpidemiologyofAKIintheElderly,.,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共51篇,ICU发生AKI病因分析,23个地区54个ICU29269个病人发生AKI1738,UchinoS.etal.JAMA294:813818,2005,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则,新的诊断标记物,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,AKI早期诊断标记物的要求(1),1.是无创的，易于在床旁或临床实验室操作，且标本易获得；2.能快速且准确地测量；3.具有较高的敏感性、较宽的线性范围、能较好划分危险度的临界值；4.对于AKI有较高的特异性，能鉴别出AKI的亚型和病因,AKI早期诊断标记物的要求(2),1.能够区分AKI的类型(肾前性、肾性或者肾后性)；2.鉴别AKI的病因(缺血、中毒、败血症或几个因素共同作用)；3.区分AKI与其他急性肾脏疾病(间质性肾炎)；4.预测AKI的严重性(预后及指导治疗的危险分层)；5.检测AKI的进程；6.监测AKI对治疗的反应性。,目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。,.,VaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.2008,48:46393.,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipoealin,NGAL),通常NGAL在人体组织(包括肾脏、肺、胃和大肠)中低表达;微阵列技术分析，NGAL会出现在肾缺血或肾毒性损伤动物模型早期，在AKI发生早期即可在血液和尿液中被检测出来;横断面研究中，继发于败血症、缺血或肾毒性的急性肾功能衰竭的ICU患者血液和尿液中的NGAL比正常对照分别高出10倍和100倍，而且血液和尿液中的NGAL与血肌酐水平高度相关。,.,Cardiacsurgery:KnowntimingofAKI,NGAL:Childrenledtheway!,Mishraetal,Lancet,2005,SCrrise48-72hrs,Wageneretal,Anesthesiology,2006,Adults,Notquiteasgood,.,Cardiacsurgery,140patientsurinesamplesavailableMeanage6.3years(1yearto21years)MeanICUdayofadmission=3+1.5dayspRIFLENoAKI:24.3%R:33.7%I:22.1%F:17.9%,IncreaseinNGALtopredictAKI:AUC=0.78,IncreaseinNGALtopredictpersAKI:AUC=0.80,0,100,200,300,400,MeanandPeakuIL18(pg/ml),Control,R,I,F,MeanuIL18,PeakuIL18,AllPatientsNon-septic,P100g蛋白质0.6g/Kg.d1.01.2g/Kg.（高分解代谢型）脂肪提供热量重要物质,（3）营养疗法,1.控制水钠入量“量出为入”原则每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水（约500ml）T1增加100ml监测体重血压血钠（高、低钠血症）,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,2.防治高钾血症限含钾食物和药物去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染治疗代酸不用库存血,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,2.防治高钾血症血钾重度EKG-QRS变化时紧急处理10%葡萄糖酸钙1020ml+GSivSB100200mlivdrip（心衰者注意）50%GS50ml+RI10Uiv11.2%乳酸钠40200mliv透析疗法疗效肯定,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理轻度TCO215HCO315mmol/L可不处理或口服SB中度TCO215-8HCO315mmol/L静滴5%SB100ml然后根据病情酌加重度或顽固性静滴SB、透析（注意低钙）,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,l大致同一般急性心衰但对洋地黄和利尿剂效果不佳l扩管：减轻前负荷如硝酸甘油、硝普钠l透析：超滤脱水最重要，是早期死亡重要原因，提倡早期预防性透析,（五）心力衰竭的治疗,制酸、质子泵抑制剂补充凝血因子（如冷沉淀）严重出血者输血透析对尿毒症出血有效,（六）消化道出血的治疗,各系统均可合并感染死亡率很高l选用对肾无毒或毒性小抗菌素l根据药敏选用根据肾功能调整剂量l透析可清除某些药物透析后应补充l不主张预防性使用抗菌素,（七）防治感染,（八）血液净化,何时开始（？）早期开始，可改善AKI预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量（？）,AKI的血液净化的要求,.,目前没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机透析指征：1难于纠正的重度酸中毒2高钾血症3容量负荷过重4出现多器官衰竭5出现其他合并症多数学者主张早期或预防性透析,但早期透析对预后是否更有益尚未得到严格的验证。早期开始RRT可能改善部分患者的预后,但也可能使部分患者风险增加。,透析时机,.,间断血液透析(IHD)腹膜透析（CAPD）连续性肾脏替代治疗(CRRT)新兴的“混合”模式(长时低效透析),透析方式的选择,.,间断模式与持续模式：目前研究多是回顾性或非随机前瞻性的,无法得出CRRT较IHD更有益的结论。“混合”模