胃癌综合治疗进展

胃癌的综合治疗进展,淮安市第二人民医院（徐州医科大学附属淮安医院）胃肠外科 张晓雨,一、流行病学,日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区。在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。西北和东部沿海地区的发病率较高好发年龄在50岁以上，男女发病率2：1 。 30岁以下发病者占胃癌的3%左右。胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为31胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势,临床特点,三高： 发病率高3070/10万转移率高50%死亡率高20/10万三低： 早诊断率低10%切除率低50%五年生存率低50%,（一）环境、饮食因素,日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；饮食因素较环境因素更重要。,二、病 因,Mirvish的“亚硝酰胺病因学说” ，前体物NO2 、 NO3和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。 烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。,（二）癌前病变,慢性萎缩性胃炎： 10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。胃息肉：10%-20%，直径2cm胃溃疡： 5%胃大部切除术后残胃： 1.3%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。,（三）幽门螺杆菌感染,国人胃癌高发区HP感染率在60%以上，比低发区13%-30%的感染率明显高。Hp感染与胃癌发生的机制：促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺HP感染时清除氧自由基的能力下降，引起 DNA损伤及基因突变。类似病毒致癌原理 。HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。,（四）遗传和基因,胃癌有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。抑癌基因：P53、APC、DDC杂和 性丢失和突变癌基因c-met、K-ras异常扩增和过度表达侵袭性和转移：CD44基因异常表达,三、病理,大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移原位胃癌：微小胃癌：直径小于0.5cm小胃癌：直径处于0.5cm-1cm一点癌早期胃癌肉眼分型：型隆起型，癌块突出约5mm；型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表隆起型 ，b浅表平坦型 ，c浅表凹陷型；型凹陷型，低陷超过5mm。,早期胃癌中，高分化腺癌占70%，低分化腺癌占30%预后：粘膜内癌罕见胃周围淋巴结转移，5年生存率接近100%；癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移约10%-15%，平均5年生存率82%-95%,早期胃癌的特点,进展期胃癌,病变超过粘膜下层：Borrmann分型：型，肿块型，边界清楚；型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围侵润型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长。几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌。,组织学分类,世界卫生组织分类法（1979）：普通型：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌特殊型癌：包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。,好发部位,胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。,胃癌的侵润和转移,直接侵润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二 指肠侵润多不超过幽门下3cm淋巴转移按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤,浸润深度,黏膜内层 intramucosal (im )黏膜肌肉层 muscularis mucosae (mm) 黏膜下层 submucosa (sm) 固有肌肉层 muscular propria (mp) 浆膜下层 subserosa (ss)浆膜层 serosa exposure (se),临床病理分期,国际抗癌联盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期,PTNM分期：分为期,P表示术后病理组织学证实T表示肿瘤侵润深度Tis 原位癌，T1 侵润至粘膜或粘膜下，T2 侵润至肌层或浆膜下， T3 穿破浆膜， T4 侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠N表示淋巴转移情况N0 淋巴结无转移，N1 距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移M表示远处转移M0 无远处转移，M1 有远处转移,胃癌分期,N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 ,四、临床表现,早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。进展期：疼痛、体重减轻、梗阻、出血,五、诊 断,X线钡餐检查：气钡双重造影纤维胃镜检查：染色胃镜、放大胃镜、超声胃镜超声检查腹部B超超声胃镜CT检查PET,六、胃癌的治疗,治疗原则按个体化原则制定方案，争取及早手术综合治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命,（一）胃癌的手术治疗根治性切除姑息性切除,切除范围：距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm清除胃周围淋巴结：胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0胃切除，N1未清除者D1胃切除，N1全部清除者D2胃切除，N2全部清除者D3胃切除，N3全部清除者,根治性切除术,胃癌手术的根治程度（curability）A级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润B级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，等于已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润C级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者姑息性手术：姑息性手术为减轻并发症的症状而采用的手术,手术方式：根据肿瘤的部位、进展程度和临床分期确定早期：D2以下的胃切除（开腹、腹腔镜、内镜下局部切除）进展期：标准术式是D2 扩大胃癌根治术 联合脏器切除术,姑息性切除,原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术胃空肠吻合、空肠造瘘、穿孔修补等,（二）胃癌的化疗,慨况大多数胃癌，包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。近期有效率：单药20%，双药30%，三联40%为下限。5FU仍居主导地位，LV+5FU及5FU civ成为给药主流.铂类地位上升，第三代化疗药物引起关注。,化疗适应症,确诊时20%已失去手术机会（期）接受手术中，30%以上非根治切除。根治术后2030%有复发而不能再次手术进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗因此，除a期（T1 N0 M0）外，大多数胃癌患者需化疗。,常用化疗方法,单一用药替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次总量40g。优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次，总量20-30g（以替加氟含量计）氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周间隔1周再服3 周为一疗程,常用化疗方法,联合用药 FAM方案（5-FU，ADM，MMC）FAMTX方案（ 5-FU，ADM，MTX）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）,新辅助化疗方案胃癌,第三代化疗药物胃癌临床实践,新一代口服5FU类似物和前体物：S1、卡倍他膑（希罗达）新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓）紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）,其他治疗,全身疗法辅助化疗生物疗法生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗局部疗法放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法,（三） 胃癌腹膜转移防治对策,对腹膜转移的新认识、新理论 乳斑学说：Hagiwara1993年提出乳斑学说。小鼠实验证明大网膜、性腺脂肪（人类相当于骨盆底）、肠系膜与腹膜 后脂肪组织中广泛存在着微小淋巴样组织-乳斑，癌细胞脱落入腹腔后最早、最易在此斑处行成微小癌灶。,腹膜转移的预防术中预防医源性癌细胞脱落：开腹后, 对癌浸及浆膜者,早年使用纱布缝扎包 埋,现在用医用TH胶涂抹癌浆膜面,使 其迅速形成结痂,封闭浆膜面,减少癌 细胞脱落。腹腔灌洗：常用 (42-43)温热生理盐