临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨

临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨,桃源县人民医院质控科李光霞,临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨,根据湖南省卫生厅2011年8月中旬召开的关于临床路径管理工作的相关会议精神，我院于2011年9月1日正式开展了临床路径管理的试点工作。在试点初始阶段，我院从卫生部颁布的临床路径管理病种文本中选定了5个专业的5个病种，通过半年的临床路径管理工作的具体实施，我们积累了一些医院和科室两级管理的工作经验。按照医院临床路径管理试点工作的原定实施步骤，我院从2012年3月1日起步入了试点中期阶段，增加了8个专业的8个病种。,临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨,目前，我院每个临床科室均推行了一个卫生部颁布实施的临床路径管理病种文本。在临床路径管理的试点工作阶段，我院实行了一定的奖金激励机制，以此尽早带动全院医护人员对临床路径管理工作的参与性和积极性。目的在于普遍推广临床路径管理的理念，为今后尽早全面实施卫生部颁布的临床路径管理病种文本打下基础。,临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨,自2011年9月1日起，截止2012年3月31日止，我院已实施完成临床路径管理病种病例共达294例。第一批5个病种已实施完成259例，分别统计数据如下：骨外科的股骨干骨折县医院版0例（2011年11月底之后调整病种为尺桡骨干骨折2例）、泌尿疝外科的腹股沟疝县医院版115例、颅脑外科的慢性硬脑膜下血肿11例、五官科的声带息肉17例、普外科的急性阑尾炎县医院版114例；第二批8个病种已实施完成35例，分别统计数据如下：产科中心的胎膜早破行阴道分娩2例、妇科的输卵管妊娠3例、儿科的热性惊厥19例、皮肤科的带状疱疹11例、消化内科的胃溃疡合并出血（药物治疗）0例、心血管内科（与急诊科联合）的急性左心功能衰竭0例、神经内科的短暂性脑缺血发作0例、呼吸内科（与感染科联合）的支气管扩张症0例。,临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨,上述数据情况显示：入径较多的有4个病种，分别是泌尿疝外科的腹股沟疝县医院版、普外科的急性阑尾炎县医院版、儿科的热性惊厥、皮肤科的带状疱疹，平均一个月入径达到10例。暂无入径的有5个病种，分别是骨外科的股骨干骨折县医院版、消化内科的胃溃疡合并出血（药物治疗）、心血管内科的急性左心功能衰竭、神经内科的短暂性脑缺血发作、呼吸内科的支气管扩张症。,临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨,入径例数有多有少，有的病种无入径者，原因何在？入径较多者是否临床所遇病例较多？是否有过度入径的现象？是否还存在该入径而未入径的情况呢？入径较少者是否该病种真的在临床少遇？是否真有该入径而未入径的现象？还是因为临床路径管理中的“入径标准”过严或制定的“入径标准”不适宜呢？对此，我们对每个病种文本的“入径标准”加以了仔细的考究，以防出现过度入径或误入径、该入径而未入径或漏入径、入径标准过严或入径标准不适宜之类的情况。现就我院入径较多的4个病种和暂无入径的5个病种的“入径标准”问题分别简要探讨如下。,临床路径管理文本中的“入径标准”问题探讨,I、我院入径较多的4个病种 一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版的“入径标准”问题二、关于普外科急性阑尾炎县医院版的“入径标准”问题三、关于儿科热性惊厥的“入径标准”问题四、关于皮肤科带状疱疹的“入径标准”问题、我院暂无入径的5个病种一、关于骨外科股骨干骨折县医院版的“入径标准”问题二、关于消化内科胃溃疡合并出血（药物治疗）的“入径标准”问题三、关于心血管内科急性左心功能衰竭的“入径标准”问题四、关于神经内科短暂性脑缺血发作的“入径标准”问题五、关于呼吸内科支气管扩张症的“入径标准”问题,一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2011100号文件中的相关内容。1、泌尿疝外科腹股沟疝县医院版管理文本中的入径标准：第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2、泌尿疝外科腹股沟疝县医院版管理文本中的第一诊断标准：症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。,一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。这个病种的第一诊断标准把握的要点在于第小点中的鉴别诊断，按理，必须在入径前排除其他病种的一切可能性，一般情况下单靠临床问诊和物理体查基本可以明确临床诊断，但要完全排除其他可能性，则必须实行“诊断相关的辅助检查”，且应是入径之前进行。而路径文本中却将“诊断相关的辅助检查”列入到了入径之后的“临床路径表单”之中，我们认为此列不妥。虽然现行路径文本在实际诊疗操作中实施起来没有较大影响，但如果不同病人在入径前、后诊断性辅助检查不一致，则将出现入径管理费用统计不一的问题；另外，如果入径前相关辅助检查不全，在实施中也有可能出现先入径即出径的“误入径”情况。,一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。我们建议，应将“基本的诊断性辅助检查”列入门诊路径之中，如门诊中未完成的路径项目，在患者入院后24小时内可继续由住院医生进行，路径文本可以将门诊路径和住院路径结合一体，管理费用可分别统计。目前，卫生部现行的很多文本中，没有将“门诊路径”和“住院路径”区分开，没有将“住院时程”和“入径时程”区分开，以致让医生感觉路径文本存在某些概念混淆的情况，不值仔细推敲。,一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。这个病种文本中的符加条件只有一点，即“当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径”。从上述文字看来无可异议，临床医生也多认为较好把握，但当遇到住院后、手术前确立“患者合并其他疾病，或需要特殊处理，或影响第一诊断的临床路径流程实施（影响手术进行）”的情况时，也会出现先入径即出径的“过度入径”情况。我们认为，此类过度入径的发生亦系管理文本中没有将“门诊路径”和“住院路径”区分开，没有将“住院时程”和“入径时程”区分开所致。,一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。另外，关于该病种文本适宜的年龄问题，是否成人和儿童都适宜？此文本中没有提及。目前在卫生部颁布的“小儿外科路径文本”中尚没有这个病种，我们查看了该路径文本的整个标准住院流程和路径管理表单内容，我们认为，该路径文本是适用于成人和儿童两个年龄层次管理的。文本中的手术方式选择有三类，即疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成形术，儿童患者一般适用于疝囊高位结扎术。我院已将适宜性的儿童病例列入了此文本管理的适用对象，如实施“按疾病分组付费管理”时，则需将不同年龄的二个层次费用分别计算，另外，还需考虑三种不同手术方式带来的费用差别问题。,一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。第一，关于“双侧腹股沟疝是否该入径？”的问题，我们可从疾病编码分析来解决。腹股沟疝疾病编码ICD-10 K40.2和K40.9分别代表的疾病名称为“双侧腹股沟疝不伴有梗阻或坏疽”和“单侧或未特指的腹股沟疝不伴有梗阻或坏疽”，由于很多临床医生不懂得疾病编码代表的完全名称，该病种文本中又没有写明写细，故在实施中常有医生不知“双侧腹股沟疝”是否该入径？如果疾病编码问题解决，此类问题也就随之解决了。另外，关于单侧和双侧病变按同一路径管理文本入径后带来的不同费用的管理问题，我们认为，只要分别统计费用，问题就能解决。,一、关于泌尿疝外科腹股沟疝县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。第二，关于“可复性腹股沟疝在入院时有暂时嵌钝是否入径？”的问题，我们可从该路径的适用对象来分析。该路径的适用对象有二个条件，一是“第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9），二是行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)”。第一诊断的疾病编码代表的疾病名称前有所述，对于“不伴有梗阻或坏疽”的情况应是“可复性腹股沟疝”（含易复性和难复性），适宜行择期手术治疗；对于“伴有梗阻或坏疽”的情况则一般是指“不可复性腹股沟疝”（含嵌顿性和绞窄性），适宜紧急手术治疗；但对于“可复性腹股沟疝有暂时嵌钝”这类特殊情况，则可先行手法复位来解除暂时性肠梗阻，手法复位后完全可以按照现行的路径文本完成路径管理。我们认为，疾病编码中所指的“不伴有梗阻”应是指不伴有需要开刀手术解除肠梗阻的情况，故按此分析，“可复性腹股沟疝有暂时嵌钝”时，经过手法复位后解除了暂时嵌钝性肠梗阻的情况应是符合该路径管理的入径对象，以往我院普外科遇到此类情况时有未入径者。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2011100号文件中的相关内容。1、普外科急性阑尾炎县医院版管理文本中的入径标准：第一诊断符合ICD-10：K35.902K35.101K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。有手术适应证，无手术禁忌证。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2、普外科急性阑尾炎县医院版管理文本中的第一诊断标准：病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。该病种的第一诊断标准把握不难，重点在于鉴别诊断和诊断性辅查。如果入院时第一诊断因辅查不全而导致鉴别诊断中的疾病不能完全排除，是否入院时即入径管理？此类问题与腹股沟疝的第一诊断的把握问题类同，在目前路径文本还没有进行适应性调整时，为了防止“漏入径”的情况发生，我院对于凡是“第一诊断基本成立”的病例均要求先入径管理，如入径后出现诊断不符时再及时做出径处理。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。该病种的入径符加条件有二点，一是有手术适应证、无手术禁忌证，二是当合并其他疾病时存在的问题。关于手术适应证问题，此文本中适用对象是“第一诊断为急性阑尾炎行阑尾切除术”， 我们分析认为，此文本中所指的“顺行或逆行切除阑尾”的手术方式应该是指“普通的开腹式、I期阑尾切除术”，由此引深三种特殊情况进行研讨。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于手术适应证问题：对于拟实行“腹腔镜手术”的病例是否入径管理？我们认为，该路径文本不适用于拟实行腹腔镜手术的患者。因为该路径文本中没有写明包含腹腔镜术式，且由于术式的改变会有很大的费用差别，不适用于“按病种付费管理”。对于外科手术病种的路径管理文本名称，我们建议一律加入“疾病名称和手术方式”为妥，或在路径文本中写明规范的手术方式。目前卫生部颁布实施的外科病种路径文本中，有的文本对术式规定只一种，而有的文本允许二种或三种术式中择一，如不实行按病种付费管理的话，则术式的选择只要适用于患者病情就无可非议，如术式改变后引起了费用明显差异时，则在实行按病种付费管理时应加以特殊考虑。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于手术适应证问题：对于“阑尾周围脓肿”形成的患者是否入径管理？我们认为，阑尾周围脓肿形成患者应不在此路径管理文本的入径对象之列。因为 “阑尾周围脓肿”形成之后，如实施手术则系“II期阑尾切除术”，已非我们分析的前述手术方式适应对象。但该文本中却将阑尾周围脓肿形成者写入了路径变异原因分析之中，并附有“对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必须时，行II阑尾切除术”的文字说明，按此推论，阑尾周围脓肿形成者如完全保守治疗或保守治疗无效时再行II阑尾切除术者也是该文本的入径对象？我们认为不妥，因为入径后的不可控性变异因素太多太大，“变异率”和“出径率”都会增加，同样不适用于“按病种付费管理”，这类情况是否该写明不入径管理呢？,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于手术适应证问题：对于入院后要求先行抗炎“保守治疗”观察者是否需入径管理？是否需要对此类患者明确一个保守治疗的“入径时限”呢？我们在临床工作中常遇到入院时第一诊断明确的I期阑尾切除术的手术适应患者，但患者入院时要求先行保守治疗，一般情况下，抗炎保守治疗三天有效的病例已不再适应行I期阑尾切除术。我们结合专科医生的意见，我院将此类保守治疗患者的“入径时限”规定在患病后72小时内，对于患病后抗炎保守治疗72小时有效的病例做“变异出径”处理，对于患病后72小时内抗炎保守治疗无效者则实行“变异完成”处置，这样，便于了我们统一规范管理。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于手术禁忌证问题：一般而言，有相对禁忌和绝对禁忌，急诊手术的绝对禁忌证会相对较少，把握急诊手术禁忌症要视情况而定，故临床中有可能因急诊手术禁忌症把握不一而出现入径标准把握有差异的情况。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于合并其他疾病问题：“当患者合并其他疾病”时是否入径管理，与“是否影响手术实施和是否需要特殊处理”密切相联，如果此类问题把握标准不一，也会影响入径标准的把握度。此处所说的“当患者合并其他疾病”是否包涵合并症和并发症两类呢？,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于合并其他疾病问题：对于合并症情况，如血小板部分减少者，当血小板计数60109/L时，则系手术绝对禁忌症，当血小板计数80109/L，但60109/L时，则系“腰硬麻醉”的绝对禁忌症，此二种情况下，均需特殊处理。前一情况将影响第一诊断的临床路径流程实施，如系入径前发现者则不该入径管理（入径数会减少），如系入径后发现者则应退出路径管理（出径率会增加）；后一情况可通过“全麻”方式来完成第一诊断的临床路径流程实施，我们查看了该病种的路径文本，关于麻醉方式，没有提及全麻方式，这种通过“改变麻醉方式”的特殊处理是否该入径呢？我院普外科遇到过数例因“血小板部分减少而实施全麻”进行急诊开腹式I期阑尾切除术的病例，为防“漏入径”发生，对此类病例也一律进入了路径管理（最后按变异完成处置），不知能否与众共识？但全麻会明显增加费用，如实施“按病种付费管理”为目的，则不应纳入此文本管理之中 。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于合并其他疾病问题：对于并发症情况，在第一诊断急性阑尾炎成立的前提下，如因“化脓性、坏疽性及穿孔性”并发“阑尾周围炎或弥漫性腹膜炎”时，是否应该进入此路径文本管理？由于该路径文本中的入径附加条件中未予明确说明，为防“漏入径”发生，我院普外科对此类情况也一律进入了路径管理。但套用“当患者合并其他疾病，需要特殊处理”的不入径附加条件，则并发“阑尾周围炎”时入径管理影响不大，如并发“弥漫性腹膜炎”时入径管理则影响较大，其有可能因为抗菌素的使用问题、住院时限明显延长的问题、进一步出现的严重并发症问题等而发生明显的费用差异和路径变异，费用差异较大时，不便于实施按病种付费管理。变异情况较多时，变异率会增加，变异情况较大时，出径率会增加，我们认为，一个路径管理文本的执行中如果变异率和出径率过高，则该文本不是一个好的管理文本，不便规范进行医疗质量管理控制。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。,上述种种情况，由于该文本中没有写明写细，加上临床医生不一定过于考虑入径标准的细节问题，故常会出现过度入径的现象。,二、关于普外科急性阑尾炎县医院版文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。上述手术适应症、手术禁忌症以及合并症、并发症问题，实际上就存在了该病种的某些入径特殊情况。前已叙及，我院此病种有“过度入径”的现象，原因之一是管理文本中没有明确的附加说明，原因之二可能是怕入径管理遗漏，原因之三亦有可能为了获取医院内定的路径管理特殊奖金，发现问题之后，我们给予了正确引导，有些问题的解决在院内已达成共识。另外，此文本管理的年龄适应问题，是否也同时适用于成人和儿童？我院对于儿童病例一直是同时适用一个文本路径管理，在费用统计时只要将成人和儿童区分就行。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2010198号文件中的相关内容。1、儿科热性惊厥管理文本中的入径标准：第一诊断必须符合ICD-10：R56.0热性惊厥疾病编码。符合需要住院指征：惊厥持续时间长、反复发作、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况欠佳者。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2、儿科热性惊厥管理文本中的第一诊断标准：初次发作在3个月至4-5岁之间。体温在38以上时突然出现惊厥。排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。既往没有无热惊厥史。临床分型：简单FS与复杂FS。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2010198号文件中的相关内容。简单FS：惊厥持续时间在15分钟以内，惊厥发作类型为全面性，24小时惊厥发生的次数1次；复杂FS：惊厥持续时间在15分钟以上，惊厥发作类型为部分性，24小时惊厥发生的次数2次。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。该病种的第一诊断标准写得很明确，但临床上有几点不好判断和处理。一是第小点要求的“排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常”，二是第小点要求的“既往没有无热惊厥史”。上述二点要求有不适用之处，现分析如下。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。关于第一诊断标准第小点，和前面几个病种一样存在着“入径管理”和“排它诊断”之间没有时差的问题，卫生部颁布的路径文本中还有很多病种文本存在此类问题，很多病种所需的“鉴别诊断性辅查”安排在了入径后的“临床路径表单”中的入径第一日，这样看来，很多病种入径标准中的“第一诊断”都不是在“必须符合”的前提下即先入径处理的，如何解决此类问题？我们在前面的外科腹股沟疝县医院版的问题讨论中曾提及“应将基本的诊断性辅查列入门诊路径之中”，现就该病种而言，因其病情的特殊性，“入径管理”和“排他诊断”应是同时处置而不可能有明显大的时差，故我们认为，应改写该病种的入径标准第小点为“第一诊断基本符合ICD-10：R56.0热性惊厥疾病编码”，而不是“必须符合”，这样才便于医生只通过问诊和体查或和门诊的最基本简快的辅查结果来“初步排除”颅内感染和其它导致惊厥的器质性或代谢性异常之后很快“入径处置”。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。关于第一诊断标准第小点,我们认为系多余的文笔，文本中要求诊断时“既往没有无热惊厥史”，但如果既往有“佝偻病伴低钙惊厥”之类的一过性无热惊厥史，是否此次的发热伴惊厥就不一定是热性惊厥呢？是否此次的热性惊厥不能放在第一诊断呢？显然不是。再则，第一诊断标准第小点要求的排他性诊断，实际上就涵盖了这第小点要求的实质性内容。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。该病种的附加条件中，值得探讨的是入径标准中的第小点和第小点。关于入径标准第小点，内容是“符合需要住院指征：惊厥持续时间长、反复发作、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况欠佳者”。此处，我们提出以下四点问题加以讨论。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。第一，其“住院指征”存在问题，此处所指“住院”是否包含急诊留观住院？此处所说“指征”是否能成绝对指征？按文本所言，“住院指征” 归列于“入径指征”，但由于我们县级医院尚没有独立的儿科急诊留观室，住院指征一般较宽松，此时的“住院指征”与“入径指征”显然不能同一，如何把握“住院指征”和“入径指征”的问题摆在了我们面前。第二，该文本的住院指征对“惊厥发作”没有时间和频度的具体要求，这样又会引起“入径指征”把握不一的问题。在我院儿科入径管理的病例中，发现有“惊厥持续时间较短、惊厥无反复发作”的入径病案。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。第三，对于入院前出现热性惊厥或入院后出现热性惊厥的患儿，没有特殊的“入径时限”的要求，这个“入径时限” 的介定问题也值得我们深思。第四，对于入院前出现“热性惊厥缓解后”仍存在“意识障碍或精神状况欠佳”的患儿，此处没有“缓解后时间限制”，亦让临床医生感到不好把握入径标准。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。针对上述如此之多的入径标准问题，近期我们自制了一个针对小儿热性惊厥的“本院适用性入径标准”：即将该病种的入径标准第小点内容改写成为“符合以下附加入径指征：因发热伴惊厥而于24小时内入院者或入院后24小时内出现热性惊厥者，且惊厥持续时间达30秒以上、惊厥发作1次或反复发作2次以上（含既往热性惊厥史）、惊厥缓解后24小时内因仍存在（意识障碍或）精神状况欠佳而入院者，且考虑第一诊断系热性惊厥可能性较大者”。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。关于入径标准第小点，内容是“当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径”。此处所指“同时具有其他疾病诊断”是否含引起热性惊厥的原发病？该病种的“标准住院流程”中没有提及到引起发热的原发病的诊治，但在“临床路径表单”中写有“寻找发热原因” 和“病因治疗”内容，故我们认为，该病种的入径标准第小点内容的第一句应改写成“当患者同时具有引起热性惊厥的原发病之外的其他疾病诊断”。,三、关于儿科热性惊厥文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。该病种的入径特殊情况实际上已包涵在了上述入径附加条件的问题之中，综合内容有三大点，一是入径时不一定已完全确诊，二是入径标准不一定等同于住院标准，三是此病种原版文本中的入径标准需要修改和细化，如惊厥的时限和频度、热性惊厥发作者的住院与入径时限不一致的问题。,四、关于皮肤科带状疱疹文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2009154号文件中的相关内容。1、皮肤科带状疱疹管理文本中的入径标准：第一诊断必须符合ICD-10：B02.9带状疱疹（不伴有并发症）疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2、皮肤科带状疱疹管理文本中的第一诊断标准：皮疹为单侧性。沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。可伴有神经痛。,四、关于皮肤科带状疱疹文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。该病种第一诊断标准较明确，诊断标准把握的要点是具有典型的临床表现，一般情况下易把握。此处提及一点引起注意，关于“可伴有神经痛”的问题，此点应是指带状疱疹“急性期”有明显疱疹表现时所伴随的神经痛，而非带状疱疹“恢复期”和“后遗症期”留有的神经痛并发症。该病种病例临床上相对较多，我院皮肤科入径管理的病例也较多，我们发现有“过度入径”的现象。我们计划将对此病种先期推行“按病种付费管理”并进行强化的诊疗行为规范管理，要求科室严格入径标准和规范诊疗行为，尽量避免“误入径”和特珠情况下的“变异入径”管理。,四、关于皮肤科带状疱疹文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。该病种入径标准的附加条件在文本中写得很明确，一是“带状疱疹不伴有并发症”，二是“当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径”。关于并发“神经痛”的问题，在上述第一点的讨论中已涉及。关于合并“疱疹感染”的问题，是否属于“同时具有其他疾病诊断,需要特殊处理”而不该入径管理呢？我们对此点的把握存在一些疑惑。查阅该路径管理文本，发现“合并疱疹感染”时的抗感染治疗却是该路径管理内容的主项之一，我们认为此点存有矛盾。目前，我院将“带状疱疹合并疱疹感染”的病例虽已列入该路径管理对象之中，但如要实施“按病种付费管理”，则“合并疱疹感染”和“没有合并疱疹感染”的病例的费用会有很大的差异，此点应引起管理者的注意。我们建议，对于“带状疱疹”合并和没有合并“疱疹感染”的患者，应分两个不同的临床路径管理文本来分别指导诊治，或在使用同一病种文本管理时将两种不同情况分别计算费用，从而便于分别对待“同一病种的不同情况”之下的“按疾病分组付费管理”。,四、关于皮肤科带状疱疹文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。由于该病种第一诊断标准只要具有典型的临床表现即可，入径附加条件也写得很明确，故一般情况下容易把握入径标准，但也有不易把握的特殊情况。此病种入径特殊情况可能出现在“入径时限”上，常见的是带状疱疹早期以“神经痛”为首发症状和单一症状时，常被其他科室作为他科疾病先收住诊治数日，待临床表现典型时才转入皮肤科治疗；还有一种情况就是患者先因他科疾病而先入住他科诊治，后期他科疾病近愈，但此时出现带状疱疹表现而转入皮肤科治疗。我院皮肤科医生曾将上述二种特殊情况入径管理，我们视为“变异入径”管理。如果从“规范诊疗行为”的管理目的出发，则变异入径管理无可非异；如果以实施“按病种付费管理”的目的出发，则上述二种特殊情况下的变异入径管理会明显增加住院费用和住院天数，不便于按病种付费管理；如果将 “入径费用”和“住院费用”以及“入径天数”和“住院天数”区分开来，则此变异入径管理亦是可取的；由于区分统计较麻烦，后期我们限制了此特殊情况下的入径管理。目前，我们将带状疱疹的“入径时限”一律规定为“入院后24小时内”明确诊断者。,四、关于皮肤科带状疱疹文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论关于“单病种管理”与“按病种付费管理”的问题，一般人会认为以外科手术病种较好控制，我们认为可适用于所有的单一病种或简单病种，只要管理病种的情况基本统一，入径标准规范易控，诊疗项目和住院时限没有大的变异情况，则实施“单病种付费管理”并非难事，但要注意区分同一病种的不同情况带来的诊疗费用和住院时程上的差异。在具体实施中，必须严格把握“入径关” 、“诊疗关”、“出径关”，尽量控制“变异情况”发生。,一、关于骨外科股骨干骨折县医院版文本中 “入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2011100号文件中的相关内容。1、骨外科股骨干骨折县医院版管理文本中的入径标准：第一诊断必须符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病编码。 外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折。除外病理性骨折。除外合并其他部位的骨折和损伤。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2、骨外科股骨干骨折县医院版管理文本中的第一诊断标准：病史：外伤史。体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。,一、关于骨外科股骨干骨折县医院版文本中 “入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。这个病种的第一诊断标准很好把握，没有难点和异点。2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。这个病种的符加条件中，难点在入径标准的第和小点，因为外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折又无合并其他部位的骨折和损伤的病例在临床上是非常少见的，目前我国试行单病种管理的前期目的应首先是规范和控制常见病种和易控病种，故我们认为，这个病种文本在临床中的实用性不强。3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。这个病种如果入径管理的特殊情况就是将非单纯性的、合并其他部位骨折和损伤的病例纳入临床路径管理之中，但如果这样，则该病种文本中的主要诊疗措施和路径管理时限会出现很大的特殊变异，以致于不便同一文本管理和统一实施病种费用控制，故此特殊情况下的入径管理暂不便实施。,二、关于消化内科胃溃疡合并出血（药物治疗）文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发201170号文件中的相关内容。1、消化内科胃溃疡合并出血（药物治疗）管理文本中的入径标准：第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2、消化内科胃溃疡合并出血（药物治疗）管理文本中的第一诊断标准：慢性、周期性、规律性上腹疼痛。有呕血和/或黑便。胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。,二、关于消化内科胃溃疡合并出血（药物治疗）文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。该病种第一诊断标准较明确，诊断标准把握的要点是典型的临床表现和胃镜检查结果支持，遇到的问题是由于胃镜检查多不能在门诊完成，住院时，很多病例的第一诊断达不到标准而未能入径管理。由于路径文本中没有将“入院时程”和“入径时程”分区开，由于该病种的临床路径表单中未将“胃镜检查”列入住院时程中的诊断项目内容（其他一些病种的“临床路径表单”中均将“诊断性辅查项目”列入了其中），由于湖南省卫生厅关于临床路径管理的“入径时限”规定是凡患者入院时符合入径标准者即入径，我院消化内科医生一直坚持省厅的“入径时限”规定，故难有相应的病例进入路径管理。对此情况的出现，我们针对性地查阅了该病种的路径管理文本，发现在“标准住院流程”中的住院期间检查项目处提及到了“胃镜检查”，故我们认为，该病种文本中“标准住院流程”和“临床路径表单”的两处不统一，应是漏笔所致。对此，我们曾告知消化内科的医生可将此病种的“入径时限”放宽到入院后24小时内，对于入院后24小时内进行胃镜检查确诊的病例可进入路径管理。,二、关于消化内科胃溃疡合并出血（药物治疗）文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。该病种入径标准的附加条件只有一点，很明确，易把握，在此不加赘叙。3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。上述的“入径时限的变异处理”可以说是该病种的入径特殊情况之一。另有一种特殊情况，即患者在此次病症发作之前的近期时间内曾有过相关病史并进行过胃镜检查确诊为“胃溃疡”，此次病症复发伴“有呕血和/或黑便”，此次患者情况可以不再进行胃镜检查即可诊断时，该患者可以“变异入径”处理。对于临床拟诊的“胃溃疡并出血”的病例，如患者不愿进行或不能耐受胃镜检查时，我们不主张作“变异入径和变异完成”处理。,三、关于心血管内科急性左心功能衰竭文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2009225号文件中的相关内容。1、心血管内科急性左心功能衰竭管理文本中的入径标准：第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。2、心血管内科急性左心功能衰竭管理文本中的第一诊断标准：临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。体征：肺部干湿性罗音。辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。,三、关于心血管内科急性左心功能衰竭文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。该病种的诊断标准不难，只是目前在我院心血管内科因单纯性的急性左心功能衰竭而住院的病例尚无，平日也较少见，常见的是全心功能不全或以左心功能衰竭为主的病例。本院将其列入试点病种的主要目的是加强科室对急危重病种临床路径管理的认识性，并让其了解到规范的临床路径管理中住院科室和急诊科之间的工作配合流程。其实，阅读临床路径管理文本的过程也是一种学习和认识的过程，学而必有用之之处。,三、关于心血管内科急性左心功能衰竭文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论2、考究入径标准的第二点是要求把握入径附加条件。该病种的入径标准附加条件只有一点，强调了“如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径”，但没有提及“如患有需要特殊处理的其他心血管疾病并存，而又不是诱发急性左心功能衰竭的原发病时”是否入径处理？我们建议，此处第一句应改写为“如患有诱发急性左心功能衰竭的原发病之外的其他疾病”。,三、关于心血管内科急性左心功能衰竭文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论3、考究入径标准的第三点是要求把握入径特殊情况。急性左心功能衰竭是一并发症，患病同时应有原发病并存，且同时原发病的病情也较重，并需要积极处理，其原发病一般情况下多见于心血管疾病，亦可见于非心血管疾病，当原发病需要积极处理时，应属于入径对象。在入径处理时，我们要把握第一诊断必须是急性左心功能衰竭，第一诊断是否是急性左心功能衰竭的关键要点是临床表现较突出，且对患者的生命造成第一威胁性。,四、关于神经内科短暂性脑缺血发作文本中“入径标准”问题。, 、问题背景资料摘自卫办医政发2009174号文件中的相关内容。1、神经内科短暂性脑缺血发作管理文本中的入径标准：第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2、神经内科短暂性脑缺血发作管理文本中的第一诊断标准：起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。神经影像学未发现任何急性梗死病灶。,四、关于神经内科短暂性脑缺血发作文本中“入径标准”问题。,、问题专项讨论1、考究入径标准的第一点是要求把握第一诊断标准。该病种第一诊断标准较明确，诊断标准把握的要点是有典型的临床表现和神经影像学未发现任何急性梗死病灶，这就要求入径前必须先完善神经影像学检查，但临床上可能存在过早进行神经影像学检查而出现早期假阴性结果，发病早期的神经系统表现并不一定是短暂性脑缺血发作的特有表现，故该病种的“入径时限”也将随起病后的病情观察时间和适时的辅助检查时间而定，此病种的入院时间和入径时间就有可能不同。我院要求该病种的“入径时限”是入院时或入院后24小时内符合入径标准者。该病种住院者较少，此可能是尚没有入径病例的主要原因。医院将该病种纳入临床路径管理病种的原因，是基于该病