肾衰竭病人的护理

,肾衰竭病人的观察及处置 贵阳医学院第三附院 肾内科 黄佑芳 2014-9-17,基本概念,定义：肾功能衰竭:肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。分类：按其发作之 急 缓 分为急性和慢性两种。 急性肾功能衰竭系因多种疾病致使肾脏在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。 慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证。,一、急性肾功能衰竭,基本概念,1、诊断标准： 急性肾损伤AKI （肾功能衰竭）是由于各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内迅速下降而出现的临床综合征。 主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。,诊断标准2012年KDIGO发表了新的AKI临床实践指导，根据新标准满足以下标准中一条诊断成立：在48小时内血清肌酐（SCr）上升0.3mg/dl（26.4mol/L）；在7天内SCr上升达基础值的1.5倍（即较基线升高50%）；尿量减少至0.5ml/（kg h），持续6小时。,疾病分期：第1期（危险期）：SCr上升达基础值的1.51.9倍或上升0.3mg/dl（26.4mmol/L）；尿量减少至0.5ml/（kg h），持续612小时。第2期（损伤期）：SCr上升达基础值的2.02.9倍；尿量减少至0.5ml/(kg h)，持续12小时。第3期（衰竭期）：SCr上升达基础值的3.0倍，或上升达4.0mg/dl（353.6umol/L），或开始肾脏替代治疗，或18岁以下患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降至30ml/（min 1.73m）；尿量减少至0.3ml/(kg h)，持续24小时，或无尿12小时。,病因,疾病分类：1、肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。2、肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻。3、肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。,发病机制,不同病因、病理类型的急性肾小管坏死有不同的发病机制。当前主要有三种解释：1）肾血流动力学异常2）肾小管上皮细胞代谢障碍3）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成；肾小管管型造成管腔堵塞、压力过高、降低了肾小球滤过。,临床表现,急性肾小管坏死 是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床表现包括原发疾病的表现，急性肾衰竭引起的代谢紊乱及并发症三个方面。典型病程可分为三期： 1起始期 2维持期（少尿期） 3恢复期,临床表现,1起始期 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生严重肾实质损伤，经及时治疗可避免急性肾衰竭的发生。此期历时约数小时至12天，主要表现为原发病的症状和体征。,临床表现,2维持期 又称少尿期。典型者为714天。病人也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭。此期死亡率高。（1）急性肾衰竭的全身并发症 消化系统症状呼吸系统症状循环系统症状神经系统症状血液系统症状感染多脏器衰竭。（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱 表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见。,临床表现,3恢复期 是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达30005000ml，通常持续约13周后逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功能不全持续1年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。,辅助检查,1血液检查 可有贫血，血肌酐每日升高26.4mol/L，血BUN每日升高3.6mmol/L，血清钾浓度5.5mmol/L，pH值7.35，可有低钠、低钙及高磷血症。 2尿液检查 尿液外观多混浊，尿蛋白多为+，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1，尿钠增高，多在2060mmol/L。 3影像学检查 超声或X线检查可见双肾正常或增大。 4、其他,处理要点,一、起始期的治疗 维持血容量、保证肾脏的有效动脉血容量。二、维持期的治疗 1.高钾血症的处理 当血钾超过6.5mmol/L,应紧急处理如下： 1）10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静注。 2）5%NaHCO3100-200ml静滴。 3）50%葡萄糖液50ml加普通胰岛素10U缓慢静脉注射。 4）用钠型离子交换树脂15-30g。 5）透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。,处理要点,2.透析疗法：是治疗急性肾功能衰竭最有效的治疗方式。尽早开始透析疗法，有脱水、控制心力衰竭，清除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调之功能，使患者安全度过少尿期难关。恢复期注意加强营养、休息及避免用肾毒性药物均甚重要。3.其他 预防和治疗感染。三、多尿期的治疗 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症。多尿期严格监测水、电解质平衡，以防死于脱水及电解质紊乱。四、恢复期治疗 定期复查肾功能,护理诊断,1体液过多: 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等2营养失调: 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。3有感染的危险: 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。4恐惧5潜在并发症：高血压脑病 心力衰竭 心律失常及心包炎【定义】【诊断依据】【危险因素】【预期目标】【护理措施】,护理措施,（一）一般护理1休息与活动 维持期病人绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢，对意识障碍者加床护栏，昏迷者按昏迷病人常规护理。当尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量，以病人不感觉劳累为度。,护理措施,2饮食护理 1）糖及热量 2）蛋白质 3.维持水平衡 补液量的计算一般以500ml为基础补液量，加前一日的出液量 。 少尿时，出入量应严格测量和记录，按照“量出为入”的原则补充入液量。,护理措施,（二）病情观察 监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。 （三）用药护理 使用血管扩张剂、使用肝素或潘生丁、抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素。,护理措施,（四）预防感染 感染是急性肾衰竭少尿期的主要死亡原因，在护 理的各个环节要预防感染的发生。,具体措施为： 尽量将病人安置在单人房间； 避免任意插放保留导尿管； 需留置尿管的病人应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查以确定有无尿路感染； 卧床病人定期翻身，做好全身皮肤的清洁； 意识清醒着，进行深呼吸及有效排痰：意识不清者，定期抽取气管内分泌物。 唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，应协助做好口腔护理； 血液透析治疗的病人，应按外科无菌技术操作。,护理措施,（五）心理护理 心理指导 调节自己的情绪，保持愉快的心境；（六）健康指导1.生活指导 指导病人合理安排活动和休息，劳逸结合，防止劳累；严格遵守饮食计划，加强营养，避免发生负氮平衡；注意个人清洁卫生，避免感冒。2.病情监测 自测体重、尿量；定期门诊随访，监测肾功能、电解质等。（七）上肢血管的保护,二、慢性肾功能衰竭,基本概念,慢性肾衰竭，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。 在我国本病病因依顺序为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及梗阻性肾病、病毒相关性肾病等。,根据肾功能损害的程度将慢性肾功能衰竭分为4期：慢性肾功能不全代偿期，患者无症状。慢性肾功能不全失代偿期（氮质血症期）,患者有乏力，食欲不振和贫血。慢性肾功能衰竭期（尿毒症前期）终末肾衰竭期（尿毒症期）,临床表现,慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢紊乱，症状轻重不一。（一）水、电解质和酸碱平衡失调 可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、高镁血症和代谢性酸中毒等。,临床表现,（二）各系统表现1.心血管和肺症状 心血管病变是肾衰最常见的死因。 1）高血压和左心室肥大：高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重肾损害。 2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。与水钠潴留及高血压有关，尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关 3）心包炎：可能与毛细血管破裂有关 4）动脉粥样硬化 5）肺症状：“尿毒症肺炎”,临床表现,2.血液系统表现 1）贫血：主要原因有：肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少。铁摄入不足血透时失血及经常性的抽血检查。肾衰时红细胞的生存时间缩短。有抑制血细胞生成的物质等因素有关。 2）出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。 3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,临床表现,3.神经、肌肉系统表现 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变4.消化道表现 食欲不振是常见的早期表现，病人可出现口腔有尿味、恶心、呕吐，上消化道出血在本病病人也很常。5.皮肤症状 常见皮肤瘙痒。,临床表现,6.肾性骨营养不良 简称肾性骨病，依常见顺序排列包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。7.内分泌失调 肾衰时内分泌功能出现紊乱。8.易于并发感染 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见。,辅助检查,1血液检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率多增快。内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及pH值降低等。2尿液检查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。3影像学检查 超声或X线检查可见双肾缩小。,处理要点,一、治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展 1.饮食治疗 要注意严格按照饮食治疗方案，保证蛋白质、热量、钠、钾、磷及水的合理摄入。 2.必须氨基酸的应用 各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，必须加用必需氨基酸（EAA）（-酮酸）。 3.控制全身性和（或）肾小球内高压力 肾小球内高压力会促使肾小球硬化，高血压不仅会促使肾小球硬化，而且增加心血管并发症的发生，故必须控制。,处理要点,三、并发症的治疗1.水、电解质和酸碱平衡失调1）钠、水平衡失调2）高钾血症3）钙、磷失调和肾性骨病 使用过程中要注意监测血钙、磷浓度，防止异位钙化的发生。4）代谢性酸中毒,处理要点,2.心血管和肺1）高血压：通过减少水和钠盐的摄入、药物2）心力衰竭：3）心包炎：3.血液系统 透析、补充促红素、叶酸和铁剂均能改善肾性贫血。4.感染四、替代治疗,护理诊断,1营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。2. 体液过多： 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等。3有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。4绝望 与病情危重及预后差有关。5活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。,护理措施,（一）一般护理1、休息与活动 慢性肾衰竭病人以休息为主，并协助其做好日常的生活护理。2、饮食护理 1）蛋白质：根据病人的GFP来调整蛋白质的摄入。当GFP50ml/min时，就开始限制蛋白质的摄入，蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、鱼、牛奶、瘦肉等。进入透析的病人蛋白质的摄入甚至高于正常人。,护理措施,2）热量与糖类：摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。每日供应热量，主要由碳水化合物和脂肪供给。3）盐分与水分：到肾衰末期，由于肾小球的滤过率降低，尿量减少，钠由尿丢失已不明显，应注意限制水分和盐分的摄入。4）其他：低蛋白饮食时，钙、铁及维生素B12含量不足，应注意补充；避免摄取含钾量高的食物，注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。,护理措施,（二）病情观察1、严密监测病人的生命体征、意识状态；2、准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；3、有无各系统症状；4、有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；5、有无感染的征象。,护理措施,（三）预防感染 慢性肾衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意勿用力搔抓，可每日用温水清洁后涂抹止痒剂。空腔容易发生溃疡、出血及口舌干裂。（四）用药护理 用促红细胞生成素纠正病人的贫血时，注意观察用药后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。 使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、磷的浓度。,护理措施,（四）心理护理 护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。,护理措施,（五）健康指导 1.生活指导 注意劳逸