传统病理学方法

传统病理学方法,病理尸体剖检,(AUTOPSY),（一）病理尸检的意义（二）医疗事故争议中尸检机构及专业技 术人员资格认定办法（三）尸检前的准备及注意事项（四）尸检方法与大体观察及记录（五）病理尸检诊断（六）死因分析（七）临床病理讨论会,（一）病理尸检的意义The significance of autopsy,病理尸体剖检可直接观察死者各器官、组织的病变，对于搞清楚主要病症，判断死亡原因，验证临床诊断，分析诊疗措施是否合理得当，总结经验教训，提高医疗水平有着极其重要的意义。另外，病理尸检还可发现传染病或新的疾病，且可积累教学、科研资料，是促进医学科学发展的重要方法。对医生而言，病理尸检与临床讨论会是理论联系实际，全面深刻认识疾病的良好学习方法。,（二）医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法,一.可以申请作为承担尸检任务的机构：1. 卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构。2. 设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。,二. 承担尸检任务的机构应当具备下列条件：1. 至少具有2名按照本规定取得相应资格的病理解剖专业技术人员，其中至少1名为主检人员；2. 解剖室业务用房面积不少于15平方米；3. 具有尸检台、切片机、脱水机、吸引器、显微镜、照相设备、计量设备、消毒隔离设备、病理组织取材工作台、贮存和运送标本的必要设备、尸体保存设施以及符合环保要求的污水、污物处理设施；,三. 承担尸检工作专业技术人员应具备下列条件1. 具有良好的业务素质和职业品德2. 受聘于本办法第四条规定的机构3. 具有病理解剖专业初级以上技术职务任职资格,（三）尸检前的准备及注意事项(precautions),一般由临床主治医生提出并填写尸检申请单，并征得死者家属同意（必须有主治医师与家属签字或患者生前有遗嘱并附有亲笔签字），由病理医师负责，才能进行。,尸检应尽量争取及早进行，以免组织自溶。应当在患者死亡后48小时内进行尸检（死亡后3-6小时最适宜于剖检）。具备尸体冷冻条件的可延长至7日，但有下列条件之一的不能进行尸体冷冻保存： （1）死者生前患有胰腺炎、肠炎等感染性疾病； （2）死者生前做了开颅、开胸和剖腹探查手术的， 若尸体腐败，则一般不作解剖。,病理医师在尸检前，须了解死者的临床诊治及死亡情况，以便有目的有重点的进行检查。,涉及法律或医疗事故问题，应由法医协同进行解剖，应请求有关领导派人到场。解剖者应仔细核对死者的姓名、年龄、性别及其它情况是否相符。若有疑问，应待查明后方可进行尸检。解剖室除有关医务教学人员外，其他人非经病理教研室或医院领导同意不得参观。进入解剖室的一切人员都应保持严肃和尊敬尸体的态度。,尸解现场（院方及家属代表均现场观看）,（四）尸检方法与大体观察及记录(The methods of autopsy),1. 体表检查： 一般状态、死亡特征、体表各部状态2. 体内观察3. 颈部器官的取出与观察4. 胸腔器官的取出及观察5. 腹腔器官的取出及观察6. 盆腔器官7. 颅腔内脏器,1体表检查（1）一般状态： 记录死者姓名、年龄、性别、身长、体重、观察其发育、营养状况、皮肤色泽、有无水肿、黄疸、淤点、淤斑、外伤等。,指甲发绀,（2）死亡特征： 尸冷：尸体体温随死亡时间逐渐下降。尸温下降速度与尸体大小、衣着、外界环境等有关。如有衣物覆盖的成人尸体，气温在13左右，约经28小时，尸温降至与周围温度相同。,尸僵： 死后各部肌肉渐变硬，顺序为下颌至颈部、躯干、上肢及下肢。尸僵的程度与持续时间和死者生前的状态有一定关联。急死或死前有痉挛者，尸僵出现早，程度强，持续时间亦长，老弱久病者则相反。气温较高时尸僵出现早，消失也较快；寒冷时则相反。,尸斑： 死后血管内血液逐渐向尸体下垂部沉降，该处皮肤显出不规则的斑纹或斑块。一般在死后3小时左右出现尸斑，呈暗紫红色，时间愈长，颜色愈深。开始时，压之即退色，12小时左右压之不易退色，24小时后压之不退色。,角膜混浊。尸体腐败： 表现为腹部膨隆，皮肤变绿，舌眼突出，面部口唇肿胀，甚至全身膨胀。尸体腐败的快慢与温度，湿度等有关。患细菌感染，尤其是产气荚膜杆菌感染者，尸体腐败可迅速发生。,（3）体表各部状态,自头部至四肢仔细检查并记录：头皮有无肿块；发长及颜色；两侧瞳孔是否等大；测量双侧瞳孔直径；结膜有无充血、出血；巩膜有无黄染；眼睑有无水肿；鼻腔及外耳道有无内容物流出；口腔有无液体流出；口唇颜色；齿有无脱落；腮腺、甲状腺及颈部淋巴结是否肿大，胸廓是否平坦或隆起，左右是否对称；腋窝淋巴结是否肿大；腹壁是否膨隆；背部与骶部有无褥疮；外生殖器有无肿物或疤痕；腹股沟淋巴结是否肿大；肛门有无痔核或脱肛；四肢有无损伤及畸形；甲床颜色。,2体内观察（1）胸腹壁切开：T字形切开法；其横切线自左肩峰起，沿锁骨，胸骨柄达于右肩峰，直切线自胸骨柄起，沿正中线，绕过脐左侧，止于耻骨联合。注意检查皮下脂肪厚度，色泽，肌肉之色泽与性状，再可透过胸大肌切开乳腺组织。,（2）腹腔：检查大网膜及腹腔各器官的位置是否正常；肝、脾是否肿大；各自在右、左锁骨中线伸出肋弓下多少厘米；胃肠有无胀气；各脏器间有无粘连；有无腹水，记录其量及性状。左右横膈膜高度，以锁骨中线为标准，正常时左侧达第5肋骨，右侧达第4肋骨或肋间隙。,腹水,胸腹腔脏器原位检查,（3）胸腔：若疑有气胸，可于胸壁之外胸廓之间注入水，而于肋间隙穿刺，如有气胸，则可见气泡从水底冒出。用软骨刀自第二肋骨开始切断两侧肋软骨，于胸锁关节处以刀切断其关节囊，再以肋骨剪剪断第一肋骨，暴露胸腔。检查胸腔有无积液，肺膜与胸壁有无粘连，胸腺大小及脂肪化程度。剪开心包，检查测量心包液（正常时约5-10ml）。,胸水,3颈部器官的取出与观察 将死者颈部垫高，用手术刀将颈部皮肤及皮下组织向左右剥离，暴露气管，检查胸腺并测量大小和重量，用刀沿下颌骨内侧，从正中分别向左右将口腔底部肌肉与下颌骨分离。然后将手指探入把舌等器官向下挖出，再把软腭切断，这样便可将颈部各器官剖出。,上消化道：观察舌苔、及有无溃疡，两侧扁桃体是否肿大及表面有无炎性渗出，食道粘膜有无溃疡，有无静脉曲张。呼吸道：喉头有无水肿或炎性渗出物，气管及支气管内有无内容物及炎性渗出物。甲状腺：称量，测量大小，观察是否对称，是否肿大，有无结节肿块；切面，有无结节。颈部淋巴结，有无肿大，大小、数目，是否融合。颈部淋巴结肿大应考虑恶性淋巴瘤；锁骨上淋巴结肿大应考虑胃癌、肺癌转移；颈上深淋巴结肿大要考虑鼻咽癌转移。,4胸腔器官取出及观察 继颈部器官剥离后，切断无名动脉及左锁骨下动脉，然后将气管连同心、肺一并拉出胸腔，一般可自横隔以上将食管、胸主动脉切断。取出心肺，若怀疑主动脉有病变，可将心及主动脉与肺分离，待腹腔器官取出后，再将心连同主动脉整个摘出。,气管腔内可见黄绿色的泡沫状液体,（1）心冠状动脉及主动脉： 若怀疑有先天性心脏病时，在原位剖检。一般可将心脏与肺分离后剖检。正常成人心脏大小约如死者右拳大小，重约270克。常规按血流方向先从下腔静脉将右心房剪开，沿右心室右缘剪至心尖部，再从心尖部，距心室中隔约1厘米将右心室前壁及肺动脉剪开，查看右心各部。从左右肺静脉口间剪开左心房，再沿左心室左缘剪至心尖部，从心尖部沿心室中隔左缘向上剪开左心室前壁，在肺动脉干与左心耳之间剪开主动脉。查看心房室壁有无缺损，各瓣膜有无增厚、粘连、损伤，测量各瓣口周长（正常成人三尖瓣口周长为12CM，肺动脉瓣口为8.5cm，二尖瓣口为10.4cm，主动脉瓣口为7.7cm）。正常左心室肌壁厚约0.9 cm，右心室肌壁厚0.25cm，检查心腔有无扩张，心肌有无梗死灶及疤痕灶。,心肺剥离,剪开心包,心脏剖解,量取心脏大小,三尖瓣,冠状动脉：查看左右冠状动脉口有无狭窄及闭塞。冠状动脉的检查一般在心脏固定以后进行。沿左、右冠状动脉走向每隔2-3cm作横切面，仔细观察有无狭窄，动脉粥样硬化斑块及血栓。主动脉：沿长轴、前壁剖开，检查内膜。,量取主动脉瓣周径,（2）肺： 检查两肺各叶有无肿大，叶间有无粘连，肺膜之色泽性状。肺组织质地，有无捻发感，有无实变病灶。沿肺长轴自外侧缘向肺门作一水平切面，观察有无病灶，支气管有无扩张，肺门淋巴结是否肿大。,肺切面,挤压肺切面,5腹腔器官取出及检查（1）脾脏，正常大小138.53.5厘米，重约150克，包膜是否光滑，有无增厚，有无梗死灶及疤痕，沿长轴向脾门切开，观察切面性状，是否能看到脾小体，脾髓用刀能否刮下。,切开脾脏,量取脾大小,脾脏切面,（2）小肠及大肠，先检查肠系膜血管及淋巴结。将大网膜及横结肠往上推开，在空肠与十二指肠交界处，用血管钳夹紧，切断空肠。右手持长刃刀沿肠管割离肠系膜于回盲部处，因系膜较短可改用剪刀分离，之后继续分离全部结肠系膜，分离至乙状结肠与直肠交界处，以双线结扎，于结扎线之间切断肠管，沿肠管之系膜剪开，查看肠腔有无狭窄、扩张、内容物之性状，有无寄生虫存在，管壁之厚薄，浆膜、粘膜之颜色性状，粘膜有无溃疡，息肉，测阑尾长短，且作横断面检查。,肠坏疽、肠穿孔破裂两处（箭头所示）,肠坏疽、肠穿孔破裂伴弥漫性胎粪性感染性腹膜炎,（3）肝、胆、胰、胃、十二指肠：先用剪剥离肝右叶后面的软组织，割断肝与隔肌之联系，用剪刀将肠系膜，十二指肠及胰等与腹膜后的软组织分离，继而向上剪断腹腔静脉，割离肠系膜根部与脊柱之联系，割断肠系膜上动静脉和下腔静脉，则肝、胆、胰、胃、十二指肠一并联合取出。,胃、十二指肠：沿十二指肠及胃大弯向贲门剪开，观察内容物之性状，粘膜有无出血、糜烂，溃疡。粘膜色泽及皱襞状态。胆囊及胆管：先压迫胆囊，然后在十二指肠粘膜乳头处观察有无胆汁流出，检查胆道是否通畅。于胆囊颈部沿胆囊之纵轴剪开，观察胆汁之份量、色泽，粘膜性状。 检查胆总管与左、右肝管，管腔有无扩张或阻塞，有无结石，寄生虫或肿物。,肝：切断肝十二指肠韧带和肝胃韧带，肝便与胃十二指肠分离，正常成人肝重约1300克，测量肝体积=肝全长右叶宽右叶厚，正常左右径为25-30厘米，前后径为18-21厘米，厚6-9厘米。左叶仅侧量宽厚。亦可肝左右叶分别测量长宽厚。用脏器刀从肝表面最凸处切向肝门以暴露最大切面，其余可与第一切面平行每隔数厘米做一切面。观察切面颜色，小叶轮廓纹理，有无肿块等。,肾与肾上腺：剪开左侧腰部腹膜，剥离左肾上极脂肪组织；可将左肾上腺分离取出，右肾上腺因位于右肾上极与肝之间，须将肝向左上方提起，才易剥离。正常成人双肾上腺共重7.6-8.4克，查看表面及切面性状。 切开两侧腰部腹膜，剥离肾周脂肪组织，即可将肾取出。测量肾大小、重量。一侧肾正常大小约1153厘米，重约140克，以左掌握肾，使外侧面朝上，由上向下切向肾门，可作一最大切面，观察肾纤维膜是否易于剥离，肾表面有无疤痕和颗粒，切面皮质有无增宽或变窄（正常约0.6厘米）。剪开肾盂、输尿管；注意有无扩张或狭窄。,肾大小,肾的剖检,肾切面,6盆腔器官膀胱：从膀胱底部开始，自膀胱前面纵直剪开查看尿液含量及性状，腔内有无结石异物，粘膜有无溃疡、出血、肿物等。男性生殖器：测量前列腺大小及重量，检查其外形，查看阴囊有无肿大。用刀先扩大腹股沟管内口，手提精索将睾丸拉出，剖检睾丸及付睾。女性生殖器：测量子宫体，子宫颈之长度及子宫体积，沿阴道壁正中线依次剪开阴道，子宫体至子宫底部，再转向两侧剪开子宫角，检查子宫内膜、肌层，查看两侧输卵管是否对称，测量其长度与管径，检查其管腔有无狭窄或扩张。剖检卵巢。,7颅腔内脏器： 自一侧乳突经颅顶至另一侧乳突作一切面，将头发之皮瓣各向前后翻转，锯线在额部平行于眶上缘并距该缘1-2cm，两侧延长，经颞肌向后会合于枕骨粗隆处，锯开颅骨。以左手四指插入额叶与额骨之间，将额叶向后方拨开，依次割断嗅神经附着部，视神经，颈内动脉，脑下垂体柄及两侧3、4、5、6、7对脑神径。继向两侧剪开小脑幕，再切断二侧之脑神径分支及脊髓动静脉等，最后于刀所能及的最下端将脊髓切断，将脑取出。由蝶鞍取出脑垂体。,开颅,暴露检查颅骨,移开颅骨,测量脑重，正常成人脑重约1400克，观察软脑膜血管有无充血，蛛网膜下腔有无出血或脓液，两侧大脑半球是否对称，脑回有无变扁或变窄小，脑沟有无变浅或变宽，脑底动脉有无粥样硬化。 脑的切开一般在固定一周后进行。可经脑岛作一水平切面，检查脑基底核有无出血、软化灶，侧脑室有无扩张等，也可采用多数额状切面，每切面相隔约1cm。,脑顶部,脑底部,脑切面,（五）病理尸检诊断,病理诊断是尸检工作最重要的内容：尸检后应尽快根据肉眼观察所见发出初步大体病理诊断报告，待组织学检查以后再发出正式尸检报告。,在写病理诊断时需注意以下事项：1病理诊断的措辞应采用病理学术语，如：肺出血；肝硬变等；不要用描写性词句。一般也不用临床术语。2找出主要病变和次要病变，原发病变和继发病变，以此将病变加以排列，确定主要疾病，主要疾病所致的合并症及伴同疾病。主要疾病是指直接导致死亡或通过其合并症致死的疾病，伴同疾病指与主要疾病无联系的疾病。病理诊断应先写主要疾病，继而是主要疾病的合并症，最后是伴同疾病。这样既可反映死亡原因，又能反映发病机制及病理过程。,（六）死因分析,解剖者在完成病理诊断之后，应就疾病过程，各种病变相互关系，死亡原因等作全面分析与讨论，称为结语。结语的重点在于死亡原因的分析。,1死因：导致死亡的疾病，损伤与中毒等。 死因应是疾病分类中和病理学中具体疾病的名词。如胃癌，肝硬变等。 疾病的症状或征候群不宜做死因，如肾功能衰竭或高血压不能作为死因，因为它们可能由不同原因所致。还有一些病变如腹膜炎、血栓形成，出血等本身不宜作为死因，因为这些病变仅仅是自然性疾病，中毒或外伤的直接结果。,死因可进一步分为三种：,主要死因对死亡负主要责任（为主要疾病）； 直接死因是主要死因的致死性合并症； 辅位死因为在死亡过程中起辅助，促进作用的独立过程，且是 与前者无联系的疾病或病变（伴同疾病）。 例如，主要死因为动脉粥样硬化症，直接死因为腹主动脉瘤形成伴破裂大出血，若同时患有嗜铬细胞瘤，后者在加速死亡中可能有一定作用，可视为辅位死因。,汕头大学医学院病理教研室病理尸体解剖报告（病理尸检报告举例） 第A381 号,汕头大学司法鉴定中心法医病理学检验报告书（病理尸检报告举例） FA15,主要病变：1.先天性多发性肠狭窄、肠闭锁、肠粘连合并肠坏疽、肠多处穿孔破裂、弥漫性胎粪性感染性腹膜炎2.盲肠和阑尾切除及肠管造瘘术后3.肺多发性脓肿（曲菌感染）4.先天性动脉导管未闭 死因诊断：先天性多发性肠狭窄肠闭锁、肠粘连合并肠坏疽、肠多处穿孔破裂、弥漫性胎粪性感染性腹膜炎 鉴定人：苏敏,汕头大学司法鉴定中心法医病理学检验报告书（病理尸检报告举例） FA16,主要病变：1.肠套叠肠坏死；