[临床医学]护理管理在医院感染管理工作中的作用

护理管理在HAI管理工作中的作用,郑大一附院 HAI管理科 范秋萍J,护理管理在HAI管理工作中的作用,概述第一节 国内外HAI管理现状第二节 存在的主要问题第三节 国家、卫生部、卫生厅相关法规、规范、 标准第四节 护理管理在HAI管理工作中的作用第五节 临床护理管理工作在预防和控制医院感 染中的作用,概 述,HAI既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题。HAI既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。HAI管理是医疗质量的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量的重要指标，是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作。,概 述,护理质量管理是医疗质量管理和HAI管理的重要组成部分。护理人员在医院中比例占1/3，护理工作内容繁杂、具体细致、技术性强，工作量大。从医院整体工作看，从门诊、急诊、住院到抢救、手术、患者出院、社区服务、营养等每一个环节中，护理人员大多工作在第一线；从全院医院管理和HAI管理工作看，护理人员直接管理的部门较多，接触患者最为频繁，其管理水平即是整个医院服务水平的缩影，又是医院整体管理和HAI预防与控制的重要组成部分。,概 述,护理工作贯穿于预防HAI的各项工作、各个环节中。在预防和控制HAI方面护理人员占有极其重要的地位。严格的护理管理降低了HAI发生率，缩短了平均住院日，减轻了患者的经济负担，提高了人群的健康水平。国内外调查显示，HAI中30%50%与不恰当的护理操作有关。,概 述,WHO于1986年向全球推荐的以消毒隔离、消毒灭菌、无菌技术操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行HAI控制的效果评价为主的五项关键措施，措施的落实均涉及到护理工作，护理管理在预防HAI中起着关键作用。加强护理管理工作，对于提高医院管理和HAI管理水平具有非常重要意义。,第一节 国内外HAI管理现状,一、国内近年发生的HAI暴发事件：（一）举例：1998年：深圳市妇婴医院264名产妇手术切口龟型分枝杆菌HAI；2005年12月：宿州市市立医院10例接受白内障手术治疗的患者眼球绿脓杆菌医源性感染；2008年9月：西安交大一附院新生儿科9名新生儿发生HAI，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡；,一、国内近年发生的HAI暴发事件,（一）举例：2009年3月：天津蓟县妇幼保健院新生儿HAI事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡；2009年4月：太原公交医院血液净化感染丙肝事件，47名接受透析患者中有20名感染丙肝； ，一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视HAI管理，未尽感染防控职责；三是缺失HAI监测，瞒报HAI事件；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。一旦发生HAI事件必将对患者造成很大伤害，对社会造成很坏的影响，经济上造成巨大损失。,一、国内近年发生的HAI暴发事件,（二）存在问题分析：SARS之后，全国医院的HAI管理工作得到了加强；但是仍有部分医院的领导对此项工作重视不够，组织体系不健全：医院未成立HAI管理科（办公室）、未设立独立的HAI管理科，而是隶属医务科、护理部、预防保健科等部门；HAI管理委员会未能定期召开会议；会议未能真正研讨本单位存在的问题；未能结合本医院实际及时修订和完善有关HAI管理、消毒隔离、消毒灭菌、职业暴露防护等各项规章制度，不便于执行和督导。无法进行规范的质量追溯、已无法提供举证倒置的有力证据等。,一、国内近年发生的HAI暴发事件,（二）存在问题分析：部分医院对HAI管理科（办公室）、HAI预防的经费投入不足：认为HAI管理只有投入，没有回报；认为有些监测、监管工作可做可不做；从事多年的护理工作，既未经历HAI暴发、亦未发生自身感染;又如卫生洗手、手消毒，设施配置不齐全、操作不规范，多数人认为其主要目的是为了保护自己而不是为了保护患者。保护患者是医德的体现，避免HAI是医务人员的职责，二者均须保护。,一、国内近年发生的HAI暴发事件,HAI是一个国际共性问题，必须加大投入进行控制：人力、物力和财力的投入。因为HAI不仅影响医疗质量，增加病人的痛苦，甚至导致病人死亡，是直接关系患者安全的大事，也是以患者为中心的具体体现。我国的HAI发病率在8%左右，根据现有调查每例HAI患者额外增加3千元5千元元的直接经济损失，按照每年约有5百万名患者计算，每年因HAI造成的直接经济损失高达到120亿 200亿；尚未包括间接的经济损失的人力资源。HAI预防与控制工作如临深渊、如履薄冰。,二、国外HAI控制现状,（一）英国：1、HAI发病率在5%10%，每年有1.5万名患者发生HAI，有5千名患者因HAI直接或间接导致死亡，给患者和家属带来身心的痛苦，并造成巨大的经济损失（每年170 Million2 Billion 英镑）。由于英国的医疗费用全部由国家承担，每年因HAI给国家造成大量卫生资源的浪费。2、国家卫生部门要求：所有医疗机构应建立HAI控制的组织，配备合适的专职人员，积极开展HAI的监测与控制工作，提高医疗质量，保障病人的安全。,二、国外HAI控制现状,（一）英国：3、手卫生受到高度重视：作为控制HAI控制的主要措施，HAI管理科花费了大量的精力来推动该项工作。全院医务人员进行各种形式的培训，并注重知识性、生动性和趣味性；在关键地方张贴告示牌如病房入口处、治疗车、病房间的通廊，并定期更换内容，避免医务人员产生视觉疲劳；配置合适的手卫生设施，方便医务人员洗手；,二、国外HAI控制现状,（一）英国：3、手卫生受到高度重视：提供医务人员欢迎的手卫生产品，提高医务人员手卫生的依从性；强烈建议使用速干手消毒剂，提高手卫生的效率；鼓励患者监督医务人员是否洗手和/或手消毒。通过一系列相关的手卫生措施，医院MRSA感染2002年显著下降，2003年降到0 2004年得到了很好的控制，具有很好的成本效益与效果。,二、国外HAI控制现状,（二）美国：1976年对HAI控制进行了成本效益与成本效果的分析，HAI的控制成本只相当于5% HAI的费用，有研究表明1/3的HAI能得到有效的控制。政府加大了对HAI监测、控制与管理的投入，以降低HAI的发生，控制国家整个医疗费用的支出。,第二节 护理管理中HAI监控管存在的主要问题,一、护理管理在HAI控制中存在的问题（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理的认知仍显不足：认知是指人们对一个事物的认识过程，是客观事物作用于人的感觉器官、人脑中这一事物的各个部分和整体属性的一种反映。控制HAI工作作为医院管理的一项任务，人们对它的认识需要一个过程，这是事物发展的历史规律。,一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题,（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理的认知仍显不足：部分医疗机构、部分护理人员对HAI控制工作的认知表现不足。主要体现在：对这项工作质量控制的意识不强，对质量控制重要性的认识缺乏深度，对质控管理制度坚持不够正常，对质量控制的范围模糊不清等。,一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题,（二）在实践中，护理人员对HAI控制的相关知识仍显缺乏： HAI管理是近20年来兴起并迅速发展的新兴、边缘学科。我国现行的护理在校教育对HAI控制相关知识的学习涉及较少，而毕业后继续教育又没有将其作为护理学科的重点科目；目前部分护理人员缺乏与之相匹配的知识和技能，相关的理论不够扎实、基本的概念不够清晰，常用的物品消毒技术不够熟练，常规物品的监测方法不够准确等。,一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题,（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后： HAI质量监控管是医院护理质量控制的重要因素之一。随着护理质量管理意识的明显增强，HAI的监控管日臻完善。但目前仍表现出部分护理管理者对医院内感染监控管理的力度还不够，主要是对由于HAI监控管中“隐性”和“内涵”质量的管理认识肤浅，对其工作的“缺陷”带来的危害认识不足，在管理上缺乏力度。,一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题,（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后：近年来护理工作中HAI监控的质量虽然有了明显的提高，但质量控制的达标率高低起伏不稳定、科室间发展也不够平衡；平时不够重视、操作不规范，迎检时临时抱“佛脚”，突击、应付检查等，医疗风险及医疗安全隐患时刻存在，无法消除。,一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题,（四）HAI极易发生在日常操作中HAI的预防与控制涉及到医院的方方面面。护士是治疗、护理操作、消毒灭菌工作中的具体执行者，每天的各项操作与HAI预防与控制息息相关，特别是由个体独立完成的、夜晚操作是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下是否所有的操作处置均符合要求等，均关系到医患是否发生HAI，如果关把不严，极有可能为HAI发生埋下隐患。,一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题,（四）HAI极易发生在日常操作中1、晨间护理：（1）“手”：护士操作时是否需要戴手套？（2）“套”：各科室未设置处置间或未配置清洗、消毒及晾晒场地；床套配置数量与住院患者人数不相符等；一床一套一更换、清洁、消毒、干燥？ ,（四）HAI极易发生在日常操作中,2、氧气湿化瓶、通气连接管及流量表：（1）“湿化瓶”：科室未配置清洗、消毒、干燥、用品设施，未交由消毒供应中心统一回收而自行处理，包装及存放、有效期？消毒供应中心仅回收湿化瓶而通气连接管仍由科室自行处理、流量表连接处处理不彻底等？（2）“湿化液”：部分医院采用凉白开水导致水垢；未配置蒸馏水发生器而是从有关科室提取，其装放容器及其洁净度、接取时是否被污染、随放置时间推移而致污染？（3）吸氧连接管：绿色橡胶管仍在使用、科室无条件处理且无记录；一次性连接管重复使用,（四）HAI极易发生在日常操作中,3、新生儿培养箱清洁、消毒：（1）是否有制度？是否执行到位？是否选择合适的消毒剂、消毒方法及注意事项？每日、定期、终末消毒执行情况？（2）注水杯及连接管、贮水槽：（3）空气连接管、过滤网：（4）培养箱内四角放置水杯代替贮水槽：培养箱内的温湿度、对新生儿康复等不良影响？ ,（四）HAI极易发生在日常操作中,4、呼吸机及附件清洗与消毒：（1）螺纹管、集水杯机湿化灌：多数医院、多个科室存在未配置清洗、消毒、干燥、清洗用具及设施，未交由消毒供应中心统一回收而自行处理，管路清洁度、包装及存放、有效期？ （2）全部还是仅将螺纹管、湿化灌、集水杯部分交由消毒供应中心？ （3）采用化学消毒剂浸泡或低温甲醛、戊二醛消毒柜熏蒸消毒，浓度、消毒后冲洗是否彻底？干燥？ （4）仅清洁机器外表面？是否根据说明书对呼吸机内置管路等定期或及时拆卸情节、消毒？过滤网定期清洁、更换？（5）有创或无创呼吸机，简易无创呼吸机如何保洁？如何消毒？ ,（四）HAI极易发生在日常操作中,5、简易呼吸器（急救复苏囊）及附件：（1）使用前：是否认真阅读使用说明书？一次性或可复用？厂家或经销商是否详细告知了可复用的清洗、消毒方法及注意事项？ （2）科室自行处理还是交由消毒供应中心统一处理？是否拆卸到最低程度？（3）消毒存放有效期？使用过程的有效期？ ,（四）HAI极易发生在日常操作中,6、合理使用抗菌药物，严防HAI、多重或泛耐药医患感染：（1）是否注意抗菌药物的给药时间：给药时间是根据所用药物的半衰期来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。（2）是否注意抗菌药物的配伍问题：在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。 （3）是否注意抗菌药物的不良反应：如二重感染、毒性反应、过敏反应等；,（四）HAI极易发生在日常操作中,7、职业暴露防护及暴露后处理：（1）职业防护教育：90.60%认为职业防护教育不到位。我国护理教育体系中尚无有关护士职业防护课程，造成护生在校学习时未能充分认识到职业防护的重要性，毕业时无职业防护意识。学生毕业后，医院对护士的岗前培训和在职教育中，未把职业防护内容列为必须培训的内容；医院重视程度不同，护理人员掌握防护知识程度不一；部分存在侥幸心理，缺乏学习职业防护知识的积极主动性，以致于职业防护教育不到位。,（四）HAI极易发生在日常操作中,7、职业暴露防护及暴露后处理：（2）职业防护措施落实：未能落实的占94.00%。目前我国护理管理者及医院管理者对护理人员的职业病防护重视不够，对有关职业损伤的防护宣传教育较少，使护理人员的职业防护意识淡薄，防护能力较低；护士缺编问题严重，护士要完成繁重的注射任务，而忽视了对自身的保护。（3）防护用具：防护用具不到位的占95.00%。原因是医院没能按规定购进和提供防护用具。例：大量普及使用的注射器、输液器都没有安全保护装置。,（四）HAI极易发生在日常操作中,7、职业暴露防护及暴露后处理：（4）防护评估：防护评估不到位的占94.00%。发生职业暴露后，医院没有专门组织对受伤者进行风险评估和指导处理，受伤护士未能得到必要的检测、治疗及流行病学跟踪观察，有的甚至必要的上报资料及档案也没有。（5）防护费用：防止护理人员职业危害需要的费用未能保证。在发达国家是由社会保险等支付；我国目前社会保险体系尚不健全，职业防护培训资金不足，导致防护费用无法落实，更进一步增加了职业感染危险。,（四）HAI极易发生在日常操作中,8、外来器械、植入物的管理：） 9、手术患者皮肤准备： 10、卫生洗手或手消毒： 11、 一次性使用医疗用品的管理: ,（四）HAI极易发生在日常操作中,案例1：1991年11月，某县医院的新生儿室发生了新生儿鼠伤寒的暴发，55名新生儿感染，23名死亡。后来经过调查发现，该医院产科消毒隔离制度疏于落实，有关人员对新生儿的物品进行细菌检测，结果大部分的物品培养出了鼠伤寒沙门氏菌。案例2： 2006年，某卫生站一次性发生30多例肌肉注射部位出现脓肿事件，经过调查发现，是一名护士违规用了过期的注射用水所致；,（四）HAI极易发生在日常操作中,案例3：宿州市市立医院眼科白内障手术HAI暴发事件中手术器械的清洗、灭菌案例4：2009年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件，47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。卫生部提出要求：加强组织管理，实施责任追究；完善规章制度，规范执业行为；进行专项检查，加大整改力度。,（四）HAI极易发生在日常操作中,从这些案例中不难看出，HAI与护士的无菌观念、严密的消毒隔离措施、正确的操作规程是息息相关的。因此，护理管理者必须强调护士HAI相关知识和技能的学习，重视全体护士护理工作的各个环节中HAI预防与控制工作。,二、护理人员严重缺编制约着院感控制工作的正常开展,部分医院、多数病区的护理人员数量配备与病床数、实际工作量、各项质量指标的完成有一定的差距；护理人员整日为患者必须的治疗，护理而忙碌，有限的时间仅能应付日常工作，而无暇顾及其他；患者诊疗环境的清洁、消毒隔离、消毒灭菌等工作需要大量的人力与时间。,三、医院窘迫的经济状况,是困扰护理工作严格执行HAI管理制度、消毒隔离措施落实的另一大因素。为患者做治疗或护理多多少少有所创收，而涉及HAI预防和控制的诸多事项却需要大量资金投入可复用医疗器械、器具长期、反复采用压力蒸汽灭菌、消毒液浸泡等处理后，其使用寿命均受到影响医院改建或扩建、新型诊疗设备的配置和可持续发展资金积累，科室经济核算，职工工资、奖金发放等等。,三、医院窘迫的经济状况,HAI预防与控制无法产生近期显而易见经济效益；但是HAI的发生和HAI暴发事件直接影响了医院的社会效益和经济效益，甚至可能毁灭一所医院；事故处理涉及多科室、多层面医务人员。,第三节 国家及卫生部、卫生厅相关法规、规范、标准,一、国家法规：中华人民共和国传染病防治法 传染性非典型肺炎防治管理办法 突发公共卫生事件应急条例 医疗机构管理条例 医疗器械管理条例,第三节 国家及卫生部、卫生厅相关法规、规范、标准,一、国家法规：艾滋病防治条例 医疗事故处理条例 医疗废物管理条例 护士条例 中华人民共和国执业医师法等,二、部门规章卫生部,综合医院分级管理标准（试行草案） 医疗卫生机构医疗废物管理办法 消毒管理办法 HAI管理办法,三、技术规范,（一）卫生部：消毒技术规范心血管疾病介入诊疗技术管理规范（二）与建设部、国家质量监督检验检疫总局联合：医院洁净手术部建筑技术规范（三）建设部、国家发改委：综合医院建筑设计规范,四、卫生部卫生行业标准,2009年4月1日发布 2009年12月1日实施：（一）强制性：医院消毒供应中心：第1部分管理规范 WS 310.12009第2部分清洗消毒灭菌技术操作规范 WS 310.22009第3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS 310.32009,四、卫生部卫生行业标准,2009年4月1日发布 2009年12月1日实施：（二）推荐性： HAI管理：医院隔离技术规范 WT/311-2009HAI监测规范 WT/312-2009医务人员手卫生规范 WT/313-2009,五、卫生部文件,（一）重点部门： 血液透析器复用操作技术规范 （卫医发2005 330号）医疗机构诊疗科目名录 （卫医发2009 9号） 增加“重症医学科”代码为“28” 重症医学科建设与管理指南 （卫办医政发200923号）急诊科建设与管理指南（试行）的通知 （卫医政发2009 50号）,五、卫生部文件,（二）医疗质量管理关于印发2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知 （卫医管发200938号） 关于印发2009年“医疗质量万里行”活动方案的通知 （卫办医政发200982号） 关于开展2009年医疗质量万里行-血液安全督导检查工作的通知 （卫办医政发2009123号）,五、卫生部文件,（三）抗菌药物合理使用：抗菌应用临床应用指导原则 （卫医发2004285号）关于加强多重耐药菌HAI控制工作的通知 （卫办医发2008130号）关于加强全国合理用药监测工作的通知 （卫办医政发200913号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938号）,五、卫生部文件,（四）医务人员职业卫生安全防护医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则 （卫医发2004108号）禽流感职业暴露人员防护指导原则 （卫发电200415号）血源性病原体职业接触防护导则,六、学术团队、组织制定,中国重症监护病房（ICU）HAI管理指南（2008版）（征求意见稿） 中华预防医学会HAI控制分会2009年患者安全目标中国医院协会医协会发20096号,七、省卫生厅文件,（一）河南省卫生厅转发卫生部关于印发20082009年“以病人为中心”（医疗安全百日专项检查活动方案）的通知 （豫卫医2008149号） （二）河南省卫生厅关于印发河南省二、三级综合医院儿科重症监护病房（PICU）基本标准（试行）的通知 （豫卫医200950号）河南省卫生厅关于在全省开展“让患者放心、让社会满意”为主题的第二周期医院评审活动的通知 （豫卫医2009 25号）,第四节 护理管理在HAI管理工作中的作用,一、HAI控制需要卫生行政部门、医院管理者以及全体医务人员的共同努力。只有卫生行政部门对HAI给予高度重视，才能很好的开展HAI控制；只有医院管理者重视HAI管理工作，HAI的控制才有了开展的基础；只有广大医务人员的重视与参与，将HAI预防与控制措施贯穿于整个医疗活动中去，HAI的控制才能得到真正的控制。,二、更新思想观念，提高护理人员HAI监控意识,（一）HAI工作几乎渗透在护理工作的每一个环节，每一项操作，每一个需要护理的患者中。应把HAI管理纳入护理质量管理中。要克服护理人员“与己无关”的思想，树立“主人翁”意识；克服“可控可不控”的错误倾向，树立“非控不可”的意识。,二、更新思想观念，提高护理人员HAI监控意识,（二）护士长要加大对科室护理人员的教育的力度：面对在控制医院内感染中出现的新情况、新问题，使护理人员都具有一种责任感和使命感，从而在认识上跟得上、行动上展得开、在效果上成效好。让全员积极参与感染监控管理，发挥群体的最佳效应。,二、更新思想观念，提高护理人员HAI监控意识,（三）护理管理者：应不断提升认知水平、不断加强自身理论水平、业务技术能力、学习和掌握新知识、新技术，以适应HAI管理发展的需求，有效地控制HAI发生。只有管理者高度重视，只有每一个护士掌握了熟练的院感知识，人人有控制HAI的意识，HAI才能得到有效控制，护理质量，医疗效果才能迅速提高。,三、完善管理措施 重在转变管理行为上下工夫,（一）HAI管理三级网络组织体系：医院成立HAI管理委员会，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任；HAI管理委员会独立的HAI管理部门科室HAI管理监控小组三级网络体系；突出以“人本”管理为核心，对HAI监控工作实施“全员、全程、全面”的组织与领导。,医院感染管理部门,医务部门,护理部门,临床科室,医院消毒供应中心,手术部/室,临床检验部门,药事管理部门,设备管理部门,后勤管理部门,其他管理部门,医 院 感 染 管 理 委 员 会,科主任,医 院 感 染 管 理 委 员 会,医 院 感 染 管 理 部 门,科室HAI管理监控小组,护士长,监控医师,监控护士,三、完善管理措施 重在转变管理行为上下工夫,（二）建立完善护理HAI管理体系1、护理部成立护理感染管理二级网络体系，实施分级管理。各护理单元的护士长为一级管理 护理部为二级管理。,三、完善管理措施 重在转变管理行为上下工夫,（二）建立完善护理HAI管理体系一级管理为自我监测:负责对本病区的规章制度的建立与完善、执行与自我督查；主要负责检查督促护理、医疗和检验等人员落实消毒隔离措施、规范执行无菌技术操作和消毒灭菌质量监测等工作，及时发现问题、制定整改措施并实施；协助医师做好HAI病例监测与报告。,三、完善管理措施 重在转变管理行为上下工夫,（二）建立完善护理HAI管理体系二级管理为护理部HAI管理质量监控组:定期督查与随时监督、抽查相结合，按照消毒隔离考核标准逐项评价对全院各临床科室进行抽查、评分，对存在的问题当场指出，限期整改。对存在的普遍性问题与护士长共同分析，讨论解决对策，并在护士长例会上进行反馈。,三、完善管理措施 重在转变管理行为上下工夫,（二）建立完善护理HAI管理体系2、实行质量的自控和互控:根据医院制定的质量指标体系，重点抓好薄弱环节的控制;实行分工负责制，与奖惩挂钩，做到对各个被检项目的规范化、程序化管理。将定期查和随时查相结合、自查和互查相结合，做好信息反馈，对检查中出现的问题，及时制定措施，限期整改抓好落实。,四、强化在职培训，重在提高全院感染监控管理的知识与技能,HAI管理作为一门新兴的、迅速发展的新学科，相关的理论和技术进展很快.国家、卫生部、省卫生厅、各级医疗机构高度重视，新法规、规范、标准的相继颁布和实施，如卫生部今年4月1日颁布、12月1日起实施医院隔离技术规范、HAI监测规范、医务人员手卫生规范等三个卫生行业标准；持续开展的卫生部、卫生厅、CDC等对医疗质量、医疗安全监督管理和督查，无不涉及HAI管理。,四、强化在职培训，重在提高全院感染监控管理的知识与技能,护理部、护士长应根据科室人员的不同层次，从基础抓起，实施目标教学与管理。开展HAI知识和技能的培训。建立严格的培训制度和培训计划，分层次制定相应的知识目标和技能目标，做到月有计划，周有安排，季有考试，考核的结果与奖惩挂钩，并纳入学分管理，形成激励机制，调动全员的积极性。,四、强化在职培训，重在提高全院感染监控管理的知识与技能,（一）相关理论知识的“灌输”：HAI的概念、HAI诊断标准、HAI流行病学、抗菌药物使用原则、多重及泛耐药菌感染发生原因及预防措施等。通过学习、培训，掌握医院内感染的发生、发展与转归等。（二）提高与HAI监控相关的技能培训：通过培训提高观察水平、监测水平和动手能力，基本掌握预防、控制HAI的方法和手段，及时为医生治疗患者提供可靠的信息。,四、强化在职培训，重在提高全院感染监控管理的知识与技能,（三）规范培训方法：强调要突出相关理论知识的针对性、实践技能的实用性等；对需要重点监测的项目，特殊或突发HAI、新发传染病等出现时进行专题授课；采取请进来、派出去等多种形式；编写课件、宣传册宣传画等广为宣传；重点内容组织专题护理教学查房或进行专题研讨、现场指导等。如：开展“医务人员手卫生宣传月活动”“新生儿培养箱正确使用及清洁、消毒中问题”“可复用简易呼吸器及附件清洁、消毒及存放问题”,五、加强重点部门（科室）的管理,（一）护理部应把手术部(室)、产房、重症医学科、内镜室（诊疗部）、口腔科、消毒供应中心、血液净化病房、器官移植病房等作为HAI管理重点部门，纳入护理质量管理的主要内容；深入各科室督查制度、措施执行情况；针对发现问题，制定和指导整改措施地落实。 （二）根据各专科HAI管理、消毒隔离管理要求，从建筑布局、区域划分及各区域房间设置、人物及洁污流向等提出合理建议，加强监管和督导。,六、严格无菌技术管理 规范各项操作,（一）加强无菌物品的管理：无菌物品的领取、存放和使用，必须一人一用一灭菌。（二）抽出的药液，开启的静脉输入液体：注明日期，2h后不得使用，启封抽吸的各种溶媒须注明时间，24h不得使用。（三）各种包装材料、容器的正确选择、存放和使用：无菌棉球、纱布、棉签：实行小包装；开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。,六、严格无菌技术管理 规范各项操作,（四）无菌操作前、后应规范实施卫生洗手或手消毒。（五）治疗车、换药车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。（六）教育护理人员严谨的工作作风，提倡“慎独”精神，自觉地遵守各项操作规程及预防HAI管理、消毒隔离等各项制度及措施。,七、严把消毒灭菌质量关,医院消毒供应中心第1部分管理规范等三个卫生行业标准，规范了消毒供应中心的管理、操作及消毒灭菌效果监测。（一）严把医院整体消毒、灭菌质量：消毒供应中心是医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。,七、严把消毒灭菌质量关,（二）暂未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）等由本科室负责的消毒供应工作应执行本标准。（三）内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒；消毒供应中心负责加强：全院诊疗器械清洗、消毒、灭菌各环节的监督管理。确保灭菌物品合格率100%。（四）外来医疗器械应按照规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。,七、严把消毒灭菌质量关,（五）护理管理部门、HAI管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD的管理履行各自职责。要求：1、落实岗位培训制度；2、将消毒供应专业知识和相关HAI预防与控制知识纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件；3、对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价；,七、严把消毒灭菌质量关,（五）护理管理部门、HAI管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD的管理履行各自职责。要求：4、发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施； 5、对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；6、对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。,八、强化病房管理 实施HAI管理工作持续改进,（一）护理部、HAI管理科共同制定重点科室和病房消毒隔离考核标准。从护理人员人员自身到病区环境、医疗物品、患者用品及消毒等方面应制定考核标准，使各级护理人员的活动均在制度控制之下进行，定期考核，量化评分，及时反馈整改，持续质量改进，使消毒隔离工作逐步完善。,八、强化病房管理 实施HAI管理工作持续改进,(二）各临床科室在护理部的领导下、HAI管理科的监督指导下:应常规定期组织护理人员进行业务学习，加强HAI知识和专业技能的培训，提高护理人员清洁、消毒、无菌观念和意识;加强无菌物品、一次性使用医疗用品及可复用消毒物品的管理，手卫生、消毒隔离措施落实。,八、强化病房管理 实施HAI管理工作持续改进,（三）各临床科室应根据本科室的特点制定各项规章制度、消毒隔离措施、操作流程；有章可循，规范操作。做到全员重视、熟练掌握，各个把关，保证医疗护理安全。护士长、监控护士督促、检查消毒隔离制度落实情况，进行考核量化；发现问题及时纠正。针对薄弱环节和存在问题，制定并落实改建措施。,八、强化病房管理 实施HAI管理工作持续改进,（四）为患者提供舒适、整洁的病区环境：每天定时通风换气，保证空气新鲜；保持病房清洁、床单位整洁，实施湿式清扫；实行一床一套、一桌一巾，保洁用具的清洁、消毒及干燥存放；规范执行随时消毒和终末消毒。,九、加强一次性医疗用品的采购、使用和管理,（一）HAI管理科、护理部应及时掌握临床对一次性使用的医疗用品的信息，严把购入、管理、使用和回收处理各个环节质控，发现问题及时反馈到设备科，发挥监管作用：1、所购进和一次性使用的医疗用品须证件齐全、包装合格、有效期内。 2、消毒供应中心应负责一次性输液器、注射器等无菌物品的分类保管、摆放和发放。,九、加强一次性医疗用品的采购、使用和管理,（二）科室应将领取的一次性使用医疗用品分类、分柜存放；做好使用前、使用中和使用后的管理。使用前： 须对其有效期，包装完整性等认真检查；使用中： 若出现热原反应时，须保存好样本备查、并及时上报HAI管理科和护理部、采购部门进行处理使用后： 分类弃置于不同的容器内，由医院规定的专人负责回收，统一无害化处理。严禁自行处理和倒卖。,十、合理使用抗菌药物,抗菌药物使用不当和滥用与人体正常微生态失衡及HAI的发生密切相关。护理部应要求护士：掌握抗菌药物的药理作用、应用特点、应用原则，不同药物间的合理搭配，配伍禁忌等。以期达到治疗效果。（一）注意抗菌药物的配伍：在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。,十、合理使用抗菌药物,（二）注意抗菌药物的给药时间： 给药时间最好根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度 50%所需要的时间）来决定；较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。（三）注意抗菌药物的不良反应：护士应注意观察患者在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对患者的危害。,十一、标准预防、手卫生是HAI预防与控制的关键环节,诸多研究表明，实施标准预防措施，作好手卫生工作:可使1/3的HAI得到有效控制，可有效的预防医护人员HAI的发生，可有效预防通过接触传播的感染性疾病、消化道传染病、多重及泛耐药的MRSA感染、铜绿假单胞菌感染、ESBL菌、鲍曼不动杆菌感染等。,十二、职业安全防护及职业暴露后处理,传统教育中过分强调护士的奉献精神，有时给护士造成错觉，认为注重自身安全防护就是不讲奉献；传统的观念认为护士为患者服务，不能怕脏，不能嫌弃患者，戴手套等防护措施被认为是不敬业的行为，但没有员工的自身健康，何来患者的健康维护。医务人员在工作中被利器损