透析并发症PPT课件

1 热烈欢迎参加肾友联谊会 2 透析患者并发症的防治 3 4 5 国内 慢性肾脏病的总患病率为9 3 而其中1 可能会发展为尿毒症 尿毒症发病率为1 10000 有上升趋势 目前全国有肾衰竭患者约100万人 南京 10年存活率超过6成 15 20年近5成 世界 日本尿毒症病人最多 透析水平最好 透析存活15年以上的超过80 在日本尿毒症只是社区病 正常工作占很大比例 流行病学资料 6 肾脏属于生命的重要器官 一旦 罢工 就不能清除各种有害物质和多余的水分 并使大量营养物质流失 从而出现水肿 蛋白尿 血尿 腰痛 乏力等症状 直接影响生活 7 精神倦怠 嗜睡 脚步不稳 颤抖 痉挛 恶心 呕吐 食欲不振 顽固性高血压 贫血 出血不易凝固 月经失调 性欲丧失 腰膝酸软 骨头酸痛 说话时有尿毒味 皮肤瘙痒 呼吸急促 运动耐受不良 胸痛 胸闷 心跳加速 8 尿毒症患者的肾脏替代治疗 肾移植 腹膜透析 血液透析 血液滤过 9 长期血液透析并发症 10 长期透析朋友常有低钙 高磷血症 低钙可刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素 使血中甲状旁腺素 PTH 水平升高 导致继发性甲状旁腺功能亢进 PTH相对分子量为9500道尔顿 属大分子尿毒症毒素 普通的血液透析疗法不能清除 肾性骨病 11 潜在的威胁 肾性骨病 表现骨痛 病理性骨折和骨畸形 12 甲状旁腺素升高时 早期无明显临床表现 随着血中PTH浓度逐渐升高 可表现为 1 肾性骨营养不良 表现骨痛 病理性骨折和骨畸形 2 神经肌肉症状 表现肌力减弱和肌萎缩 3 PTH过剩 血钙增高 发生转移性钙化 表现为顽固性的皮肤瘙痒 中枢及周围神经异常 导致心肌和传导系统钙化 引起心功能障碍和心律失常等心血管系统疾病 13 临床表现 1 下肢多动综合症 多动症状在活动后减轻 因此下肢往往不能静止 2 下肢的异常不适感 蚁走感 刺痛感以及震动感消失 3 随着外周神经病变进展 运动神经传导速度减慢 最后出现四肢麻痹和运动功能丧失 此时加强透析很难逆转病变 即使成功肾移植也不能使外周神经功能完全恢复正常 周围神经病变 14 难以逆转的并发症 周围神经并发症 蚁走感 刺痛感以及震动感消失 15 皮肤瘙痒 长期透析尿的毒症患者常出现皮肤干燥 瘙痒 皮肤感染 皮肤色素沉着等皮肤病理损害 其中皮肤瘙痒是常见的 也是最为不适的症状之一 它可以累及全身皮肤 严重的影响患者的生活质量和心情 甚至带来致命的威胁 16 生不如死的折磨 顽固性皮肤瘙痒 透析三年以上有60 的患者会出现 是最常见的感觉它可以累及全身皮肤 严重的影响患者的生活质量和心情 甚至带来致命的威胁 17 皮肤瘙痒 尿毒症瘙痒发病机制尚未完全明了 但研究指出周围神经病变 血中甲状旁腺激素水平 组织胺水平等升高以及透析相关性瘙痒 皮肤干燥等均可成为尿毒症瘙痒的发病机制 但肾功能障碍所致代谢产物堆积是其根本原因 而中分子物质潴留对尿毒症瘙痒可能起重要作用 瘙痒症状常在透析期间或透析后最为明显 可能与尿毒症患者体内多种代谢产物的积聚有关 如PTH等中分子毒性物质潴留所致的神经病变 皮肤干燥 高钙血症导致皮肤中游离钙浓度增高等 18 难治性高血压 尿毒症所致的高血压 大部分患者经饮食控制 口服降压药物及血透治疗 血压能控制在正常范围之内 但少数患者经上述处理后仍处于很高状态 特别是3种以上降压药物联用 仍难以奏效 称难治性高血压 其发病率约占尿毒症高血压患者的3 5 19 难以控制的并发症 顽固性高血压 顽固性高血压 药物难以控制的高血压 在透析脱水后 血压仍然无法控制 20 难治性高血压 难治性高血压产生机理较为复杂 有学者认为尿毒症患者异常升高的PTH促使血浆游离钙升高 增加小动脉紧缩性 是外周血管阻力升高 从而导致血压升高的原因 10 一20 难治性高血压由于内分泌功能紊乱 肾素 RA 血管紧张素被激活有关 而与此有关的肾素血管紧张素多为中大分子物质 RA的分子量为40KD PTH的分子量为9KD 故常规透析无效 21 瘦素的分子量为16000道尔顿 属于与蛋白结合的中大分子毒素 瘦素增多可引起食欲下降 营养素摄入减少 热量消耗增加 是导致尿毒症朋友营养不良的原因之一 营养不良 22 生命的吞噬者 精神萎靡 食欲不振 是透析患者长期营养不良的重要原因 23 淀粉样变 透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者常见而严重的致残性并发症 淀粉样变的发生主要归结于 2 微球蛋白 2 MG 沉积于机体组织有关 2 MG由100个氨基酸组成的多肽链 相对分子质量为11800 2 MG沉积导致的淀粉样变可发生在全身各部位 包括骨关节 滑膜 肌肉 肌腱 消化道 泌尿道 心血管系统等 引起相应症状 2 MG沉积骨关节可引起腕管综合征 沉积于心脏可引起心脏淀粉样病变等 24 心律失常 高血压 尿毒症性心肌 心包炎 冠心病 2 3 4 5 6 心血管并发症 转移性心血管钙化 尿毒症心血管并发症 心力衰竭 1 25 无声的杀手 动脉粥样硬化 根据临床专家统计 长期血液透析患者心血管并发症发生率是正常人群的30倍左右 成为透析患者的头号杀手 26 尿毒症心血管并发症 高同型半胱氨酸 Hcy 血症是心血管疾病的一个独立的危险因素 终末氧化蛋白产物 AOPP 是一组 奇特 的毒素和前炎症介质 可引起免疫紊乱 炎症损伤及氧化应激损伤 对内皮细胞具有多种生物学效应 包括增殖 调亡 黏附分子和趋化因子表达 Hcy和AOPP可导致动脉粥样硬化 心血管并发症 27 白细胞介素1 6累积导致患者处于微炎症状态 从而诱导内皮细胞损伤 凋亡 血栓形成 抑制心肌细胞正性肌力 动脉粥样硬化 冠心病甚至急性心肌梗死 高血压等心血管并发症 尿毒症心血管并发症 28 尿毒症心血管并发症 透析患者主要的死因心力衰竭心肌梗死心律失常心跳骤停心包疾患 29 尿毒症毒素与相关并发症的关系 www livzon 30 高血压和血管淀粉样变最终引起的心脏病变 正常心脏 病变心脏 31 皮肤瘙痒最后引起的一个血管炎症 32 肾性骨病 33 面对问题我们如何应对 一 透析患者的管理及监测二 并发症和合并症定期评估与处理 34 血常规 肝 肾功能 血电解质 包括血钾 血钙 血磷 HCO3 或CO2CP等 每月1次血糖 血脂等代谢指标每1 3个月 有条件者 铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt V和URR评估3个月1次传染病学指标 包括乙肝 丙肝 HIV和梅毒血清学指标 必须检查开始透析6个月内 应每1 3个月1次 维持透析 6个月 应6个月1次心血管结构和功能6 12个月1次 35 常规监测指标及其检测频率如下 1 血常规 肾功能 血电解质 包括血钾 血钙 血磷 CO2CP等 建议每月检查1次 一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗 血糖和血脂等代谢指标 建议有条件者每1 3个月检测1次 2 铁指标建议每3个月检查1次 一旦发现血清铁蛋白低于200ng ml或转铁蛋白饱和度低于20 需补铁治疗 如血红蛋白 Hb 低于110g L 则应调整促红细胞生成素用量 以维持Hb于110 120g L iPTH监测建议血iPTH水平每3个月检查1次 要求血清校正钙水平维持在正常低限 约2 10 2 37mmol L 8 4 9 5mg dl 血磷水平维持在1 13 1 78mmol L 3 5 5 5mg dl 血钙磷乘积维持在4 52mmol2 L2 55mg2 dl2 及以下 血iPTH维持在150 300pg ml 36 4 整体营养评估及炎症状态评估建议每3个月评估1次 包括血清营养学指标及营养相关的体格检查指标等 5 传染病指标必须检查 包括肝炎病毒标记 HIV和梅毒血清学指标 要求开始透析不满6个月患者 应每1 3个月检测1次 维持性透析6个月以上患者 应每6个月检测1次 6 心血管结构和功能测定包括心电图 心脏超声波 外周血管彩色超声波等检查 建议每6 12个月1次 7 内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤 血管震颤 有无肿块等改变 并定期进行内瘘血管流量 血管壁彩色超声等检查 37 面对问题我们如何应对 1 透析患者绝大部分并发症是因为不能很好清除的这部分毒素长期蓄积所引起的2 如果能有一种办法定期的对这部分毒素进行清除 我们就能预防或治疗这类问题的发生3 如何治疗清除血液透析所不能清除尿毒症中分子 蛋白结合毒素 www livzon 38 血液透析的原理 www livzon 39 常见毒素大小示意图 60 113 PTH9500 2 MG11800 瘦素16KD 40 MorphologicalCharacteristics Polyflux Gambro Polysulfonebased HomogeneousSponge like Structure Novel3 layer Structure 41 HD特点 a 清除范围 一般小于500D的小分子水溶性b 不能有效清除iPTH 2 MG c 通过弥散的原理来清除尿毒症毒素 www livzon 42 血液灌流 血液灌流 HemoperfusionHP 将患者的血液引出体外 并经过灌流器 通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物 达到血液净化目的的一种治疗方法 www livzon 43 特点 1 清除范围 500D以上 吸附容量大2 对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用3 具备良好的生物相容性 www livzon 44 HA树脂示意图 www livzon 45 放大的活性炭表面显示孔系结构 46 组合型人工肾 概念的提出 2004年10月26日 加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的 世界血液灌流的现状和新技术 学术报告中提出了 组合型人工肾 HD HP www livzon 47 组合型人工肾治疗模式 48 血液透析联合血液灌流 优势互补 全面清除终末期肾病的代谢产物 毒物 致病因子以及调节水 电解质平衡 从而达到内环境的平衡 www livzon 组合型人工肾概念 49 www livzon 累积到一定的高度时将会出现并发症 而且某些是不可逆转的 1 毒素的累积过程 治疗疗程的解释 50 www livzon 2 对体内蓄积毒素的清除 第一次治疗 第二次治疗 第三次治疗 第四次治疗 正常水平 治疗疗程的解释 症状改善 51 www livzon 组合型人工肾的治疗 不是一次或几次就能把机体很长时间蓄积的中大分子毒素清除干净的 累积是一个长期的过程 故清除治疗也需要经历一个过程 所以才需要在一个月内连续治疗数次 因此透析年限较长的病友 采用该治疗方式时 一定要按疗程治疗 这样才能很好的清除以前积累的毒素 取得很好的效果 也能为后期维持治疗的疗效做很好的铺垫 治疗疗程的解释 52 血液灌流治疗并发症疗程 冲击治疗 每月6 8次 1 主要适合透析中皮肤瘙痒特别明显 体内PTH水平很高的患者 或者是并发症较严重的病人 2 实现常规治疗疗效不显的患者 常规治疗 每月2 4次 透析年数较长 出现并发症 皮肤瘙痒 周围神经病变等 的患者 维持治疗 每月1 2次 1 透析年数比较短 并发症比较轻微 2 预防中分子毒素 蛋白结合毒素蓄积的治疗 3 经冲击治疗 常规治疗后病情已稳定的维持性治疗 53 尿毒症毒素的清除效率的比较 陈香美初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期 www livzon 54 1 HD HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间 提高其生活质量及生存率 2 长期HD HP联合治疗能改善神经传导速度 减轻瘙痒和缓解心包炎 并可治疗周围神经病变 改善高凝状态 3 HD HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间 减少透析次数 www livzon 55 组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选 其治疗方式能更加有效清除PTH 肾素 血管紧张素 瘦素 白细胞介素等尿毒症毒素 从而有效预防肾性骨病 难治性高血压 营养不良 微炎症状态