肩周相关疾病的诊断与治疗PPT课件

1 肩周相关疾病的诊断与治疗 瓦房店市中心医院康复科丛芳 2 肩周炎的概念 狭义 冻结肩 中医的 漏肩风 五十肩 肩凝 广义 肩关节周围疼痛 活动受限 废纸篓 3 冻结肩的诊断 50岁以后的常见病 肩疼 夜间疼明显 抬肩疼或困难 ROM 主动被动 全面 外旋 外展 抗阻无力弱 4 肩袖损伤的诊断 肩袖的功能 冈上肌 协助三角肌外展肩关节 冈下肌和小圆肌 外旋肩关节 肩胛下肌 内旋肩关节 5 肩袖损伤的诊断 6 流行病学 据统计 在肩关节病变中肩袖病变占大约60 Lehman的尸体研究发现 在60岁以下人群中 肩袖全层撕裂发生率低于6 60岁以上群达到30 部分撕裂的发生率是全层撕裂的两倍 7 损伤机制 外撞击 肩关节前屈外展时 肱骨大结节与肩峰前1 3喙肩韧带和肩锁关节发生撞击 导致剑锋下滑囊炎甚至肩袖撕裂 过度使用由于体育训练 职业等过度使用肩关节 不断重复肩上水平的动作 可造成肩袖撕裂 严重创伤严重创伤可引起正常肩袖撕裂肩部着地 年轻人可引起大结节撕脱骨折伴肩关节脱位 60岁以上老年人肩关节脱位 60 的有肩袖撕裂 轻微创伤反复用肩关节 老年人退变肩袖撕裂用拐者肩袖撕裂 肩关节不是负重关节 内撞击 肩关节外展90度并极度外旋时 肩袖止点关节内侧与内上盂唇发生撞击 导致两者的外伤 8 肩袖损伤的症状 疼痛 弹响 甚至锁扣 肩上活动疼 间断 持续休息或夜间疼 力弱 运动员不明显 能抬起来 外展及外旋时明显 疼痛弧86 6 不稳 9 肩袖损伤体征检查 1 ROM 主动受限 被动 主动 肌肉萎缩 肌力 外展外旋 10 肩袖损伤体征检查 2 外旋抗阻实验 压疼大结节 喙肩韧带 肩峰前外缘 肩锁关节 Neer撞击征 86 6 0度位外展抗阻实验 Lift off Bell press 11 肩袖体征检查 3 肩峰下封闭97 撞击试验 12 肩袖损伤特殊检查 MRI 显示肩袖有损伤 X线 冈上肌出口位片肩峰形态 骨刺 3型肩峰大结节硬化及囊性变肩峰下间隙 7 13MM 肩锁关节 骨刺形成 13 肩袖损伤与冻结肩的鉴别 1 1 疼痛弧 2 转肩有响声 3 能抬起来 4 活动度基本正常5 偶上举外旋受限6 抗阻多有力弱 1 终末疼2 多不响3 抬不起来4 全面下降5 尤其外展外旋6 抗阻多无力弱 14 肩袖损伤与冻结肩的鉴别 2 7 大结节压疼 有碎响8 肩峰下封闭试验 9 X线肩峰硬化 大结节硬化 增生 囊变10 出口位片 弧形或勾型肩峰11 MRI 肌腱内高信号或缺失 7 大结节光滑8 肩峰下封闭试验 9 X线片阴性10 肩峰形状无特殊11 MRI 前下关节囊增厚 15 肩袖损伤与冻结肩的相同点 50岁以后常见病肩疼 夜间疼明显抬肩疼或困难二者可以同时存在 16 冻结肩的诊断 缓慢起病肩关节三角肌止点周围的疼痛 夜间疼肩关节各个方向主动被动活动均受限X线阴性除外其他原因的肩疼 如RA ESR 17 冻结肩的临床特点 疼痛 尤其夜间疼痛剧烈活动范围受限 全面主动与被动均受限 以外旋外展明显 18 冻结肩的分类 特发性冻结肩糖尿病性冻结肩 是普通人群的5 8倍 外伤性冻结肩或术后粘连 有些专家是创伤性关节粘连 19 冻结肩与神经源性肩疼的鉴别 三角肌麻痹冈上肌麻痹斜方肌麻痹颈椎病C5神经根卡压或损伤它们共同点是主动抬肩困难 被动活动度正常 20 C5神经根卡压或损伤的表现 肩部轻度萎缩ROM 主动无力 被动正常三角肌区域痛觉迟钝面积5 7平方厘米压疼点 肩胛骨内上角 四边孔 喙突 C5横突压迫可诱发右肩部疼痛 21 冻结肩需与肿瘤相鉴别 乳腺癌肺癌纵膈肿瘤的远处表现其他 22 冻结肩的正确诊断 一看外旋二看外形三看压疼四看年龄五看化验 外旋正常不是冻结肩外形正常不是冻结肩异常压疼不是冻结肩年龄太小不是冻结肩血沉增快不是冻结肩 23 冻结肩中哪些病人怀疑合并有肩袖损伤 病程很长 2年无力感大结节压疼0度外展抗阻疼外展抗阻无力X线片有撞击表现 尤其囊性变 24 钙化性肌腱炎 1 肩关节疼痛的常见原因在40 50岁时发病最多发生率 2 7 28 女 男 6 1 右 左形成期吸收期急性期突发疼痛 剧烈 不敢活动 酷似急性感染 25 钙化性肌腱炎 2 发热 体温有时可达38度以上WBC12 109 分类中性 75 血沉增快X线肌腱钙化 26 钙化性肌腱炎治疗 间歇性冰敷针刺和灌洗药物手术 27 肩峰下撞击的诊断 1 疼痛疼痛弧86 6 肩上活动疼 间断 持续休息或夜间疼力弱弹响不稳 28 肩峰下撞击的诊断 2 压疼 大结节 喙肩韧带 94 7 Neer撞击征 94 7 Hawkins撞击征 86 8 封闭后疼痛消失 29 肩峰下撞击的诊断 3 X线 肩峰的形态 型肩峰多见 骨刺大结节硬化 囊性变 肩峰下间隙 7 13MM 肩锁关节增生 MRI 排除肌腱损伤 30 肩袖损伤的治疗 保守治疗手术治疗 切开手术关节镜辅助小切口全关节镜手术 31 肩袖损伤的保守治疗 急性损伤老年患者活动量小的患者慢性损伤所有怀疑肩袖损伤的患者 32 肩袖损伤保守治疗的方法 活动方式的改变 避免重复损伤0 60度体侧外旋不做过头运动拉伸恢复柔韧性力量的练习 代偿作用 理疗冰敷及抗炎药中医中药 33 肩袖损伤保守治疗的目的 缓解疼痛改善活动度加强肌力 34 肩袖损伤保守治疗的结果 时间3 6月 9月症状缓解率不尽相同后期发展盂肱关节炎 35 肩袖损伤的手术治疗 早期肩袖重建后期肩关节置换 36 冈上肌肌腱炎 劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变 属无菌性炎症 以疼痛 功能障碍为主要临床表现的疾患肩部外侧渐进性疼痛 上臂外展60 一120 时肩部疼痛剧烈 肱骨大结节或肩峰下压痛 部分病人X片显示冈上肌腱钙化 针灸推拿治疗消炎镇痛类药物 37 冻结肩的治疗 最先累及肩胛下肌结节间沟疼痛后期后关节囊压疼非常明显自限性疾病 病程半年 一年半早期封闭可能缩短病程针灸推拿治疗消炎镇痛类药物 38 肩腱袖断裂 创伤是青少年肩袖断裂的肩关节突然外展上举或扭伤而引起 血供不足引起肩袖组织退行性变 40岁以上体力劳动者较易发生与肩部慢性撞击性损伤而发生退变有关 急性期肩部有肿胀及痕斑 陈旧者由于滑囊积液 三角肌可较膨隆 并们及肿大滑囊 完全性撕裂病人 向后牵拉两肘时 肪骨大结节外形两侧不对称 患肩肪骨大结节近端可出现沟状凹陷 X线平片检查常无明显异常 肩关节造影可见关节腔与肩峰下滑囊相通 提示腱袖撕裂 非手术治疗对新鲜部份断裂者 大多不需手术 可用肩人字石膏或外展架将关节固定在外展 前屈 外旋位4 8周 拆石膏后配合理疗和功能练习 手术治疗 39 肱二头肌长头肌腱断裂 中老年多见 青壮年亦可见 多有剧烈活动病史 多在穿出关节囊部 固定和活动交界处 多有急性损伤的症状 疼痛 肿胀瘀斑 功能受限 受伤时可听见撕裂声 曲肘无力 40 41 肱二头肌长头肌腱滑脱 多由于先天性肱骨小结节发育不良 结节间沟变浅 或长头腱本身及周围肌腱 韧带松弛 变性 当肩关节过度外展外旋时 致肩横韧带断裂 肱二头肌长头腱移位于结节间沟前方或小结节内侧 伤后局部疼痛 肿胀 上臂呈内旋位 肘关节屈曲 病人多用健手托扶伤肢前臂 保持肘关节屈曲位以使痛肩 伸肘外旋前臂 肩部疼痛加重 若移位的长头腱发生交锁 则肩关节各个方向的活动功能均丧失 将上臂外展外旋位时 可触及该肌腱偏离结节间沟 压痛明显 上臂由前屈位至外展外旋位时 可触摸到长头腱在小结节上滑动 或闻弹响声 肩部疼痛亦加重 肩关节各个方向的被动活动时 均可使症状加重 推拿按摩 整复移位 舒筋止痛 42 43 肩峰下滑囊炎 疼痛 运动受限和局限性压痛 疼痛为逐渐加重 夜间痛较著 运动时疼痛加重 尤其在外展和外旋时 疼痛一般位于肩部深处 涉及三角肌的止点等部位 亦可向肩胛部 颈部和手等处放射 肩关节 肩峰下 大结节等处有压痛点 可随肱骨的旋转而移位 为减轻疼痛 患者常使肩关节处于内收和内旋位 以减轻对滑囊的挤压刺激 随着滑囊壁的增厚和粘连 肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失 晚期可见肩胛带肌肉萎缩 X线摄片可发现冈上肌的钙盐沉着 急性期的治疗包括休息 给以消炎镇痛药 物理治疗 针灸和将患肢置于外展外旋位 类固醇激素局部注射有较好效果 慢性期除了上述疗法外 要强调不增加疼痛的康复治疗 主要恢复肩关节在三个轴上的运动功能 对经保守治疗无效者 可考虑手术治疗 44 肩部扭挫伤 肩部上方或外侧方