以人为中心的健康照顾

1 社会医学教研室吴炳义wuby369 第五章以人为中心的健康照顾 2 教学目标 1 掌握健康信念模式 疾病因果观 病人角色 遵医行为概念及含义 2 掌握BATHE的问诊方式的要素 3 掌握全科医生的四项任务 4 熟悉生物医学模式有那几种主要理论及其限性 5 熟悉不同医学模式下医生关注中心的差别及原因 6 了解全科医学的病人范畴 患病体验 自觉症状及影响因素 7 了解求医行为 遵医行为的影响因素 3 第一节病人与疾病 一 医生的关注中心案例1患者 男性 52岁 工人 高血压史10余年 服用2种降压药物 但服药不规律 血压控制在150 90mmHg左右 吸烟20支 每天 近1年来出现过多次胸闷 心前区不适 到大医院门诊和急诊就诊 心电图提示ST段压低 T波倒置 提示心肌缺血 心超提示左室壁增厚 心脏专科医生诊断为冠心病 予以硝酸甘油 阿司匹林 和丹参治疗 近半年来胸闷发作次数增多 血压也上升至160 95mmHg左右 心脏专科医生建议病人住院行冠状动脉造影 如冠状动脉狭窄需要放置支架 并增加一种降压药物 4 病人到全科医师就诊 全科医师详细询问了胸闷和血压情况 以及家庭 工作和睡眠情况 鼓励病人倾诉他所担心的事情 原来 有一女儿正在读大学 家庭收入主要依靠病人 近半年单位重组 病人有可能面临下岗 担心收入减少影响女儿读书 又闻心脏科医师诊断他为冠心病 且费用不菲更加焦虑 全科医师给予心理疏导 在耐心倾听病人诉说的同时给予支持 同情和鼓励 劝其戒烟 给予缓解焦虑的药物 同时让病人坚持服药 数周后 病人血压降至正常 睡眠改善 焦虑情绪缓解 胸闷发作次数明显减少 5 问题 1 病人和疾病的关系是什么 2 古代医学对此的解释 你了解吗 3 在现代社会中 你认为医生的职责范畴应当是什么 6 我国传统医学的整体观人体是一个多层次的整体 组成人体的各个部分在结构上是不可分割的 在病理上是相互影响的 在功能上是相互协同的 人生活在自然和社会环境中 生理功能和病理变化必然受到自然环境 社会条件和精神因素的影响 整体观是朴素的唯物论和辩证法思想在中医学领域的应用 7 二 生物医学模式 以疾病为中心 一 医学模式是指医学整体思维方式 即解释和处理医学问题的方式 生物医学模式是对生物体进行解剖分析的基础上 力图寻求每一种疾病的生理 病理变化 研究生物学治疗的思维和医疗方式 16世纪以来兴起的生物医学为人类健康水平的提高做出了巨大贡献 8 生物医学模式的优越性以生物科学为基础 具有客观性和科学性 理论与方法简单 直观 具有操作性 生理病理资料实验室检查 活检或尸体检查可以得到科学方法的确认 可治愈原来致命的疾病 并控制尚不能治愈的疾病 9 二 生物医学模式理论与局限 1 身心二元论基本观点 精神与躯体分离产生原因 1 宗教神学 2 自然科学实证主义的影响影响 只见疾病不见病人 只治病不治人2 机械论 医理学派 医化学派3 疾病生源说疾病产生路径 因子 环境 宿主观点 特异性病因观 特异性治疗观 单因单果的疾病因果观 10 4 还原论将事物从环境中孤立出来研究将整体分割为部分来进行研究将非线性的关系归结为线性关系将高级的现象归结为低级的现象将质归结为量进行研究将开放系统归结为封闭系统进行研究5 假说先行和集中思维诊断假设 资料收集 疾病确认 处方 1 假说先行 疾病模型形成思维定势 2 集中思维 就病而病 11 3 生物医学模式的医疗实践特征 1 以疾病为中心 忽视病人的需求 在生物医学模式中 疾病被定义为对正常生理状态的偏离 因此也以有无生物学的异常作为评价健康状况的标准 而对病人心理和社会方面的问题不予评价 2 医患关系疏远 病人依从性降低 医生关注的是病人的生理病理变化 病人仅仅被动接受医生的检查和处理 病人的主观感受往往被忽视 3 医生思维的局限与封闭一方面由于临床的分科项目过多 导致专科医疗思维的局限 另一方面 由于医生专注于分子 细胞的生理变化而忽视了病人的家庭 职业 经济状况以及人格因素的影响 12 生物医学模式的缺陷 认为每一种疾病都必须并且可以在器官 组织或细胞甚至分子水平上找到可以测量的形态学或化学改变 都可以确定生物或理化的特定病因 忽视了人的复杂的心理活动及主体意识 忽视了人的社会性 将个人从社会群体孤立出来 无法解释现代社会以慢性病主导的疾病模式 重视疾病 忽视了人 忽视了对人的需要的理解 忽视对人的尊重 忽视对人的关怀 13 三 生物 心理 社会医学模式 以人为中心 一 对生物 心理 社会医学模式的理解 14 生物心理社会学医学模式 美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格 O L Engel 在1977年提出了一个新的医学模式 即生物心理社会医学模式 恩格尔在文中说 今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式 分子生物学是它的基本学科 这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的 可测量的生物学 躯体 变量来说明 在它的框架内没有给病患的社会 心理和行为方面留下余地 生物医学模式不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体 而且要求根据躯体 生化成神经生理 过程的紊乱来解释行为的障碍 因此 生物医学模式既包括还原论 即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点 又包括心身二元论 即把精神的东西同身体的东西分开的学说 在这里还原论的基本原理是物理主义原理 即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象 生物心理社会模式包括病人和病 也包括环境 对于一个焦虑不安和机能障碍的病人 医生必须考虑社会和心理因素以及生物学因素所起的相对作用 这些因素既包含在病人的焦虑不安和机能障碍中 也包含在病人决定是否承认自己是病人和是否承担在治疗中有合作的责任之中 15 生物心理社会医学模式的提出对医学和精神病学都是一个挑战 医学机构被认为是冷酷和不近人情的 作为生物医学中心的这些机构威望越高 这种抱怨越多 许多医生的生物医学基础知识很好 但医治病人必不可少的品质很差 许多人承认单单在生物医学模式范围内这些是难以改善的 霍夫曼把不必要的住院 滥用药物 过多的手术和不适当的使用诊断试验直接归因于生物医学还原论和它的支持者对卫生保健系统的统治 Engel的生物心理社会医学模式迅速为人们接受 一个新的观点为什么能这么快地为人们接受呢 随着现代医学的发展及 死因谱 和 疾病谱 的改变 生物医学模式的缺点早已为医生和一般人体会到了 已经到了必须修改 提出新的医学思想的时候了 联络精神病学家认为 新的医学模式的兴起 一方面是由于人们对医学服务缺少人性而不满 另一方面也由于受某些专家最新研究和论著的鼓舞 这些专家包括受过心身训练的医生 赞成动力精神病学理论的精神病学家 医学心理学家 临床心理学家及其他有关专业人员 16 病人的宏观和微观世界 进入病人世界 了解病人的个性 生态环境 社会国家 社区文化 家庭经历 个人 系统 器官 组织 细胞 分子 17 二 全科医生的病人范畴 1 病人角色又称病人身份 是指从常态的社会人群中分离出来的 处于病患状态中 有求医行为和治疗行为的社会角色 病人的社会伦理特征 暂时免除或减轻病人的日常责任 病人对自身患病不负责任 病人有使自己尽快康复的义务 病人有义务和医生配合 接受他们的合理建议 18 2 Disease illness sickness Disease 疾病 是医学术语 是指可以判明的人体生物学上的异常情况 Illness 病患 是指一个人自我感觉和判断 可能真的有病 也可能仅仅是一种心理和社会功能的失调 sickness 患病 是他人对某一人不健康状态的认可 19 20 3 病人的需要是什么 1 生理需要2 安全需要3 归属和爱的需要4 自尊的需要5 自我实现的需要 21 马斯洛 需求层次理论 马斯洛 AbrahamMaslow 1908 1970 美国著名的社会心理学家 人格理论家和比较心理学家 他的需要层次理论和自我实现理论是人体主义心理学的重要理论 对心理学尤其是管理心理学有重要影响 他于1967年被选为美国心理学会主席 主要著作有 动机论 自我实现的人 动机与个性 等 马斯洛坚信人有能力造出一个对整个人类及每个人来说是更好的世界 坚信人有能力实现自己的潜能和价值即达到自我实现 在心理学上 他的最大的贡献在于他领导了著名的第三思潮运动 他的需要层次理论和自我实现理论成为人本主义心理学最重要的理论之一 22 4 病人对医生的期望是什么 对医生品德的期望对医生技术的期望病人对服务技巧的期望病人对就诊结果的期望 23 第二节以人为中心的病人照顾 案例 患者 女性 年龄68 糖尿病史10年 高血压史20年 口服药物控制血糖和血压 偶尔测血糖空腹9mmol L左右 血压在150 90mmHg左右 近一个月因口干 体重下降而来就诊 测血糖空腹16 8mmol L左右 全科医生在应诊时能够为她做点什么事情呢 24 一 全科医生的四项任务 25 以生物 心理 社会医学模式确认现患问题 26 连续性照顾人帮助病人承担起自我管理的责任 全科医师经过对病人的一次处理显然不够 例如 糖尿病 高血压等慢性病 与遗传 饮食 情绪关系密切 是需要长期用药物方法或非药物方法进行控制的 而且具有长期影响 如糖尿病的并发症 高血压的靶器官损害 应当与病人制定长期管理目标 随访血糖 血压 定期进行糖尿病的并发症 高血压的靶器官损害的筛查等 27 预防性照顾糖尿病控制不当将导致视神经损伤 动脉粥样硬化 中风 肾功能衰竭等 高血压导致中风 冠心病等 这些并发症都与吸烟 高脂肪的摄入 生活不规律等不良生活方式有关 全科医生都应当利用每一次应诊的机会 针对病人的具体情况给于适当的指导 这种预防性照顾包括计划免疫 健康促进 发病前期乃至发病期的诊断和治疗 加拿大家庭医学专家指出 家庭医生对因不同原因来就诊的病人 应主动的评估各种健康危险因素并加以处置 将预防措施视作日常诊疗工作的一个部分 28 求医模式 1 主动求医行为 主动求医行为是指患者以治疗疾病维护健康为出发点而主动采取行动寻求医疗帮助 是多数患者的行为模式 2 被动求医行为 被动求医行为是指患者在他人的要求下或帮助下寻求医疗帮助 3 强制求医行为 属被动求医范围 但其程度更为严重 实施强制求医的患者往往是疾病本身可能会给社会 家庭带来更大危害 但其并无求医动机 甚至拒绝求医 例如 烈性传染病急性期 狂躁型精神分裂症患者等 就必须采取强制求医的方法 29 影响求医行为的因素 口述例子 二姑夫手术变卦 病人对疾病原因的解释病人对疾病症状的认识和判断不同年龄的影响社会经济地位对求医行为的影响文化教育程度的影响医疗服务方面的因素 30 遵医行为 遵医行为 是指按照医生开出的处方进行治疗和遵照医嘱进行预防保健的行为 是影响疗效和疾病转归的决定性因素 一 影响遵医行为的因素1 病人对疾病的看法及对治疗的主观愿望2 疾病种类 症状及病人的就医方式3 病人对医生的满意程度4 病人对医嘱内容的理解 记忆程度5 治疗方式的复杂程度 二 提高遵医率的途径1 看病要看人 老年人 2 高度重视病人在执行医嘱方面的偏差3 医生开处方注意主次分明 31 全科医生的四项任务 1 确认和处理现患问题 2 发挥病人的能动性 鼓励她承担起自我管理的责任 3 预防性照顾 4 改善病人的遵医和求医行为 32 二 问诊方式 问诊方式的要素 Background 背景 病人可能的心理及社会因素 Affect 情绪 病人的情绪状态 Trouble 烦恼 了解 问题 对病人的影响程度 Handling 处理 了解病人的自我管理能力 Empathy 移情 对病人表示理解和同情 使病人感受到医生的关心和支持 BATHE的问诊方式 33 全科医生的问诊方法 一 用心倾听 适当反馈 亲切 同情的目光 隔离房间 两人在场 尽量不打断病人的诉说 二 开放式的引导 三 接受病人的主观体验 除了涉及民事纠纷和违法案件 四 对病人详细的解释和必要的教育 五 感情交流 六 让病人扮演 决定者 角色 学会利用各种资源 充分发挥自己的主观能动性 挖掘自身的康复潜力 34 问诊案例 案例1 本人近5年来头部左侧神经具有绷紧感觉 左腿 左手感觉不如右腿 右手灵活 且时常伴有左耳耳鸣 疲劳感明显 案例2 患者 女 20岁 性格内向 少与家人交流 近2年出现晕厥现象 检查无特异性指证 寻偏方服用人体结石 效果不明显 35 案例3 患者 女 47岁 工人 2009年2月2日感觉左乳房有痛感 即去安丘妇幼保健院做 钼靶 片子检查 医生怀疑有乳腺癌 并强烈建议下次该院邀请潍坊专家来做进一步诊断 她们于2 7自己去潍坊人民医院检查 在场的助理医师未对片子结果做出明确答复 患者回家后反复思考医生言行 随出现失眠 厌食 月经失调症状 并时刻考虑死亡风险及家庭后果 3 1来潍坊附属医院做B超 CT检查 医生确诊为乳房小叶增生 同日又去人民医院妇科检查 主治医生要求做尿检 确认未怀孕 要求做宫腔镜检查 患者极度反感而未做 随后去心理咨询中心 简单询问后明确告诉病人为抑郁症 开西药4种 嘱托回家按时定量服用 3 10去我们校医院 医生详细闻讯近期生活看病经历 并分析病因 鉴于近期医学检查 明确排除癌症可能 并告诉病人此病并无大碍 回家后打听一中医 最后开两种中药 删掉原来的两种西药 并嘱咐家人多和病人交流 有机会可作短途访友 旅游 回家1周后显效 3周后 病人康复 36 第三节疾病因果观和健康信念模式 一 疾病因果观 指病人对自身疾病的因果看法 是病人解释自身健康问题的依据 受个人文化 个性 家庭和社会背景等因素的影响 它决定着病人的就医行为和对医生的期望 全科医生有必要了解疾病因果观的基础上 以便与病人取得一致 37 二 健康信念模式 HealthBeliefModel 是人们对自身健康的价值观念 反映了人们对自身健康的关心程度 健康信念模式与求医行为直接相关 影响病人对医嘱的依从性 家庭成员的健康信念模式是相互影响的 帮助病人建立正确的健康信念模式是全科医生的重要职责 38 WHOhealthconcept healthreferstoacompletestateofphysiological psychological andsocialwell being notmerelynodiseaseorinfirmity 生理健康 生理病理指标的正常状态 心理健康 人格完整 情绪稳定 自尊自信 安全感 进取心 社会功能 社会交往 角色功能 社会适应 道德控制 39 三 患病体验 患病体验是指病人经历某种疾患时的主观感受 一 一般的患病体验精神与躯体正在分离的体验恐惧和焦虑疾病可以损害理性的本能容易被激惹失去时间变化的感觉拒绝接受症状 以致产生极度的紧张 二 疼痛和痛苦痛苦是一种个体化的体验 包括肉体痛苦 精神痛苦和道德痛苦 痛苦的程度依赖于病人对疾患意义的评价 40 四 自觉症状及其影响因素 一 自觉症状是个体感觉到自身出现某些不适 从而自我判断是某种疾病 甚至认为患了某种严重的疾病的主观判断 个体根据躯体感觉来判断躯体内部情况 并非时时都能推出正确的估计 一般来说 个体对有强烈感觉的症状往往会作出较严重的估计 如对自己的心率 律 呼吸频率及鼻塞状况的估计往往与我们当时的心理状态有关 41 二 自觉症状的影响因素 1 个体差异影响不同个体对身体的主观感觉和判断产生差异的一个原因是机体病情的严重程度和体质强弱 损伤程度越严重 体质越弱者 自觉症状亦就越明显 另一个原因就是对症状感觉的个体差异 比如说对疼痛的感觉 研究表明 太多关注躯体内部情况的人容易夸