糖尿病视网膜病变

糖网病的诊断和治疗 糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 2002年10月 无黄斑水肿黄斑水肿 后部视网膜增厚或硬性渗出轻度 非黄斑中心区的后极部视网膜增厚和硬性渗出中度 视网膜增厚和硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度 视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心凹 糖尿病视网膜病变国际临床分型 2002年10月 A无明显的视网膜病变无异常发现B轻度非增生性糖尿病视网膜病变仅有微血管瘤C中度非增生性糖尿病视网膜病变不单纯有微血管瘤 但无严重的非增生性改变 D重度非增生性糖尿病视网膜病变出现以下的一种情况 每一象限中有超过20个视网膜内出血有2个象限或以上出现静脉串珠至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常E增生性糖尿病视网膜病变出现以下至少一种情况新生血管玻璃体 视网膜前出血 糖尿病视网膜病变国际临床分型 2002年10月 糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用 糖尿病黄斑水肿视网膜厚度与血管异常的相关分析 黄斑水肿 糖尿病视网膜病变患者中央视力下降主要原因目前检查方法裂隙灯显微镜 立体眼底照相机 FFA视网膜厚度分析 RTA 结合FFA 客观评价视网膜水肿厚度变化与FFA所显示血管异常之间变化的相关性 对象与方法 一 2型糖尿病视网膜病变15例 28眼 男3人 5只眼 女12人 23只眼 55 8岁矫正视力 0 1 屈光度 6 00DS 未行眼底激光FFA 中心凹和旁中心凹毛细血管网血视网膜屏障破坏程度 渗漏 新生血管 无灌注区 软性渗出和黄斑囊样水肿 对象与方法 二 视网膜厚度分析 氦氖激光 波长543nm 每次扫描16个断面 3X3mm范围 反射的激光两个峰值 V R和Ch R 测定神经视网膜厚度将FFA图像导入视网膜厚度分析图眼底分区 中心凹区 半径600 m 平均厚度151 30 m 旁中心凹区 半径600 2500 m区 平均厚度185 10 m 临床判断的视网膜增厚 RTA厚度图显示了未被发现或被错误发现的增厚区域 2D厚度图 荧光造影 结果 一 取与正常值相比绝对值 20 m者为增厚或变薄 糖尿病视网膜病变黄斑部厚度变化 结果 二 28眼内12处渗漏 其中9处视网膜增厚 3例无变化5处无灌注区中 3处视网膜变薄 2处无变化不伴渗漏的新生血管7处中 5例增厚 2例变薄 伴无灌注区 黄斑拱环破坏视网膜增厚者伴渗漏 无渗漏2例变薄2例黄斑囊样水肿 黄斑中心小凹处视网膜增厚 结果 三 增厚与渗漏之间关系 独立样本T检验 视网膜增厚与渗漏之间无必然关系 图2患眼 图1所示 视网膜厚度扫描 各色彩由一旁相应的微米单位条码表示 扫描结果显示黄斑中心小凹明显增厚 颞侧局部增厚 图1患者 女性 右眼黄斑囊样水肿 晚期荧光素积存 呈花瓣样 图3将FFA图 图1 导入RTA图 图2 可见黄斑部弥漫性渗漏伴有视网膜组织增厚表现 箭头 图4患者 男性 FFA动静脉晚期 可见黄斑无血管区颞下微血管瘤渗漏 图5患眼 图4所示 视网膜厚度扫描 图6将FFA图 图4 导入RTA图 图5 可见有局灶性渗漏 实心箭头 处视网膜无明显增厚 而增厚的部位 空心箭头 未见明显渗漏 讨论 一 水肿 渗漏 糖网病黄斑病变突出问题急性视网膜水肿增厚 黄斑水肿早期 常规检查较难发现 更难定量生物显微镜 大于正常两倍的厚度增加FFA 反应血视网膜屏障的破坏难以反应视网膜内液体积聚的量 水肿的厚度 RTA 直接测量视网膜厚度 早期诊断黄斑水肿高度可重复性和一致性 讨论 二 视网膜水肿 首先为细胞内水肿视网膜增厚的部位不一定渗漏 水肿增厚原因缺氧或代谢产物蓄积导致细胞内水肿 讨论 三 无灌注区视网膜变薄如伴新生血管 微血管渗漏 视网膜增厚2例拱环破坏但无渗漏的黄斑中心小凹 视网膜变薄 营养供应障碍 细胞丢失 讨论 四 提示 RTA是诊断黄斑水肿的可靠方法 结合血管功能评价和视网膜形态的检测有可能在RTA精确定位下阈下激光治疗早期糖尿病黄斑水肿RTA的局限 对屈光间质要求高 糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用 糖网病黄斑水肿 严格控制糖网病了解肾功能情况及血脂情况碘剂有助于黄斑水肿的吸收尤其适用 对光凝有顾虑的患者治疗肾功能不全 高脂血症有辅助作用注意点 黄斑水肿患者广泛视网膜光凝可能会加重黄斑区的水肿 糖网病黄斑水肿的激光 激光前应严格控制糖尿病激光的定位应综合考虑荧光造影和视网膜测厚检查激光的部位包括荧光渗漏和视网膜水肿提高黄斑水肿激光后的视力 增生性糖网病的治疗 眼底广泛视网膜光凝 有效治疗方法玻体出血 3个月不吸收可考虑玻切手术碘剂有助于玻璃体出血的吸收免除部分患者的手术治疗促进玻璃体出血吸收 治疗的手段治疗目的 能有效地进行广泛网膜光凝 糖网病常见手术指针 玻璃体出血不吸收黄斑前有浓厚的玻璃体出血黄斑区有牵引性视网膜脱离出现合并裂孔的牵引性网脱 围手术期安全问题 糖网病失明患者5年死亡率36 血糖控制 5 7mmol l 餐后血糖 8 9mmol l术前三天停用中 长效胰岛素及口服药物改用短效胰岛素 避免低血糖术后抗菌素 激素的应用激素会影响血糖的稳定避免使用肾毒性的药物 其它体会 大多数视盘前新生血管容易剥离血管残端电凝止血效果好血透患者慎做玻切术 尤其是联合晶体手术虹膜拉钩 术后反应重对策 眼内窥镜技术应用 糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用 部分PDR患者 出血机化较薄V R粘连不严重 25G微创玻璃体切割进行 术前超声波图象 右眼 水平位 垂直位 术前超声波图象 左眼 水平位 垂直位 右眼术后第3天 矫正视力 右眼 0 4 术后眼压情况 mmHg days 术前术后血眼屏障功能分析 术后第三天伤口未完全闭合 术后第六天巩膜伤口闭合 睫状体伤口未完全愈合 术后两周天巩膜瘢痕形成 术后三周睫状体伤口基本愈合 UBM观察切口愈合情况 25G TSV用于PDR 适应证选择正确 简化手术操作 缩短手术时间 减少创伤对患者 损伤轻 痛苦小 恢复快适应面较窄 激光 眼内器械均需另配 糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用 糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用 前言 PDR是最终导致患者视力丧失的主要原因视盘部的新生血管膜是增生性糖网病的主要眼底病变之一玻璃体切割手术是治疗此类疾病的有效方法在手术中如何处理位于视盘部的新生血管膜 手术成败的一个重要问题 临床资料 2001年9月至2003年9月 行玻璃体切割手术 并有完整随访记录患者100例 103眼 男43例 44眼 女57例 59眼 左59眼 右44眼单纯玻璃体出血机化12眼 其余91眼伴有不同程度的牵引性视网膜脱离年龄23 81岁 平均59 1岁术前检查光感13眼 手动55眼 指数28眼 0 01以上7眼术后随访3 9月 平均4 8月 手术方法 术前均行眼部超声波检查以明确眼底病变排除手术禁忌症采用标准三切口玻璃体切割术切除混浊的玻璃体松解对视网膜起牵引作用的玻璃体条索剪切视网膜前膜 剥除视盘部的新生血管膜对于视网膜面的新生血管蒂采用电凝止血视网膜广泛光凝部分患者在玻璃体切割前行赤道部巩膜外环扎术 结果 一 大部分患者视力较术前视力有不同程度的提高 随访2 5个月 平均3 1个月 结果 二 视盘新生血管膜的发生率 82 5 85 103眼 视盘新生血管膜构成 二种来源 原发于视盘部位的新生血管膜原发于其他部位的视网膜移行至视盘视盘新生血管膜类型 发生于其他部位的视网膜 移行生长于视盘区的新生血管膜占67 0 57 85眼 视盘区原发生长的新生血管膜占25 9 22 85眼 移行生长和原发生长 致密粘连混合而成的视盘新生血管膜占7 1 6 85眼 结果 三 术中剥离视盘新生血管膜时常见以下三种情况完整剥离 无出血 常见于移行生长的新生血管膜膜能够被剥离 但存在有明显血管蒂 有时是白色的 采用电凝止血或预防出血膜剥离后 视盘区弥漫性渗血 但不见残留的血管蒂 共4例 第1例气体填充止血无效后改用硅油填充止血 其余3例直接用硅油填充 结果 四 视盘新生血管膜的B超与术中所见比较 混合型的视盘新生血管膜常表现为与视盘及周围视网膜紧密粘连团状中强回声影 并常伴有视盘周围的牵引性视网膜脱离 结果 四 视盘新生血管膜的B超与术中所见比较 移行型视盘新生血管膜往往在其原发起始的部位与视网膜有紧密粘连 在超声图象上常有牵引性网脱的表现 结果 四 视盘新生血管膜的B超与术中所见比较 原发于视盘的新生血管膜常与视盘有紧密粘连 较之于混合型新生血管膜 在超声图象上常表现为单层 片状膜样回声影 而不是团块状回声影 讨论 一 手术中视盘新生血管膜是否一定要剥离 视盘是视神经纤维和眼部大血管较为集中的部位 手术风险较大通过本组研究认为 位于视盘部的新生血管膜大多能被剥离 而且为提高手术成功率应尽可能地剥离新生血管膜 讨论 二 一 移行而来的新生血管膜新生血管膜起源于视网膜增生并跨过视盘区域视盘本身无新生血管与增生膜相粘增生膜与视盘的粘连疏松能够较容易地将增生膜剥离取出 讨论 三 二 起源于视盘的新生血管膜 1 较厚的膜容易识别薄的膜容易忽略视盘表面有吸不干净的积血提示表面还有膜未除净 讨论 四 二 起源于视盘的新生血管膜 2 剥除视盘新生血管膜后1 无渗血 无血管残端可见 占大多数 2 可见血管残端 电凝止血 预防出血3 有渗血 不见血管残端 适当提高灌注压 气体 硅油填充 讨论 五 视盘新生血管膜的存在往往是直接导致再次出血和视网膜脱离的主要原因因手术时视盘区的新生血管膜未被剥离 造成反复的玻璃体腔内出血为了提高手术的成功率 避免再次手术对眼部所造成的损伤 术中应尽可能剥离视盘新生血管膜 讨论 六 三 致密粘连混合性膜 1 呈盘状 膜致密 厚 硬与视盘及周围视网膜紧密粘连伴有视盘周围的视网膜脱离粘连的牢度强 范围较广 讨论 七 三 致密粘连混合性膜 沿膜周360o找不到可插入钩针的间隙 手术失败 2例 能找到增生膜与视网膜之间的间隙除尽或基本除尽增生膜 4例 医源性裂孔 硅油填充 视力差 讨论 八 眼科超声波检查对明确眼底病变情况是十分重要提示视盘区新生血管膜的存在准确地鉴别视盘区原发新生血管膜和移行而来的跨越遮挡视盘的新生血管膜以及混合型视盘新生血管膜观察玻璃体内膜样回声影与视网膜粘连的情况及部位 可以区分原发于视盘和移行生长的新生血管膜 讨论 九 硅油与气体在PDR手术中的使用提高手术成功率和降低再次手术率阻止新生血管的发展 对前部玻璃体和虹膜部的新生血管能起到控制和促进消退的作用硅油具有良好的阻止视盘出血效果 糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用 适应症 各种原因引起的小瞳孔术前瞳孔扩不大或瞳孔后粘术中瞳孔明显