如何提高疾病分类编码的正确率PPT参考幻灯片

如何提高疾病分类编码的正确率 安医大一附院信息科杨晓洪 1 疾病分类 就是根据疾病的特征 按照一定的规则对疾病分门别类 简单的讲 疾病分类就是对疾病进行分组 一类一组 这个组可大可小 大到一个系统 小到一个单病种 它是根据目的 按照一定的特征进行分组的国际疾病分类是世界卫生组织对疾病进行分类的唯一标准 简称ICD 2 疾病命名 根据疾病的一系列特征 症状和其相关的信息给其一个特定的名称 使之区别于其他疾病 疾病命名在疾病分类中非常重要 所以命名一定要标准 规范且要得到公认 疾病命名是疾病分类的基础 没有疾病命名就无法对疾病进行分类 3 编码 就是给疾病编制一个代码 这个代码可以代表一类疾病 也可以代表某单一疾病 国际疾病分类中的类目 亚目 细目以及现在使用的六位代码 就是代表着不同类别 不同层次所指的疾病代码 根据目的的不同 可以选择不同的代码 即编码 4 影响编码正确的几个主要原因 1 临床医师书写诊断不规范2 临床医师病史记录不完整3 编码人员业务水平有限4 编码人员工作不够细心5 疾病分类数据库本身不够全面 细致6 主要诊断选择错误 5 疾病分类 就是根据疾病的特征 按照一定的规则对疾病分门别类 简单的讲 疾病分类就是对疾病进行分组 一类组 这个组可大可小 大到一个系统 小到一个单病种 它是根据目的 按照一定的特征进行分组的 国际疾病分类是世界卫生组织对疾病进行分类的唯一标准 简称ICD 6 疾病编码中需要注意的几个问题 1 后遗症 晚期效应的编码2 肿瘤的编码3 妊娠 分娩和产褥期并发症的编码4 外伤 中毒及其外因的编码 7 一 后遗症 晚期效应是指原疾病是分类在他处的 是后遗症或晚期效应的原因 原疾病现已不存在了 或者在疾病发病后一年或更长时间仍然存在着那些情况 例如 1 脊髓灰质炎的后遗症 下肢瘫痪 即骨髓灰质炎现已不存在了 2 脑出血后遗症 半身不遂 分类编码应按脑出血后遗症编码I69 1 而不是半身不遂G81 93 下肢皮肤溃烂 一年前车祸所致下肢皮肤撕裂伤 分类编码应按下肢损伤后遗症编码T93 0 而不应是皮肤溃疡L98 4 8 二 肿瘤的编码肿瘤首次住院治疗 无论是手术 化疗 放疗都应按肿瘤来作为主要诊断 而以后的再次治疗 包括预防性手术如乳腺癌术后的去势手术 和化疗 放疗以及其他的对症支持治疗 都不应按肿瘤来作为主要诊断 而应以 其他医疗照顾 Z51 中的诊断来作为主要诊断 当这期间出现了新的转移病灶 则应以新的转移病灶作为主要诊断 值得注意的是当肿瘤病人死亡时 无论是首次治疗或是以后的多次化疗或放疗等 都应按肿瘤的原发病作为主要诊断 9 例 某一乳房上内象限导管癌 首次住院手术治疗出院 主要诊断应为乳房上内象限恶性肿瘤 编码C50 2 病理诊断浸润性导管癌M8500 3 术后1个月入住放疗科放疗出院 主要诊断应为 恶性肿瘤放射治疗疗程z51 0 又经过数次入院化疗 主要诊断应为 恶性肿瘤维持性化疗Z51 2 10 数月后又因要做卵巢去势手术再次住院出院 主要诊断应为 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术Z40 0 后又因肺转移而住院治疗出院 主要诊断应为 肺继发性恶性肿瘤编码C78 0 病理诊断M8500 6 若干年后因与乳房恶性肿瘤有关而住院死亡 主要诊断应为 恶性肿瘤C50 9 病理诊断 浸润性导管癌M8500 3 11 三 妊娠 分娩和产褥期的编码首先要注意医疗性流产的编码O04 有两种情况的医疗性流产不能作为主要编码 一是胎儿的异常或畸形而做的医疗性流产 其主要诊断应以胎儿的异常或畸形作为主要诊断编码O35 O36 医疗性流产O04只能作为附加编码 12 其次可归类于他处的疾病并发于妊娠 分娩和产褥期 且使妊娠状态复杂化 由于妊娠而加重或作为产科医疗的原因就住于产科 可作为主要诊断编码 但他的诊断名称必须是妊娠 分娩 产褥期并发某某疾病 例如 妊娠期高血压O13 妊娠期糖尿病O24 产褥期脓毒病O85 产褥期心肌病O90 3 例如 妊娠期因胃溃疡出血就医于消化内科 主要诊断应为胃溃疡K25 4 而妊娠状态Z33只能作为附加编码 13 剖宫产术的分娩有以下几种情况编码是不一样的 1 为以前的子宫手术瘢痕孕妇的剖宫产 编码O34 22 以前有剖宫产现经阴道分娩 编码O75 73 单胎分娩经剖宫产 编码O82 4 多胎分娩均经剖宫产 编码O84 2 14 在编码时还要翻阅病史例如 妊娠期高血压O10 O11 是指原来就有高血压而到产科就医的编码 而O12 O15则是因妊娠引起的高血压 而到产科就医的编码 类似情况还很多 希望大家注意 15 损伤和中毒及外因编码 本章S部分是用于对身体单一部位有关的不同类型的损伤进行编码 而T部位是用于对身体多部位或未特指部位的损伤以及中毒外因的某些其他后果进行编码 只要可能 就应遵循对损伤的多编码原则 对于多个损伤提供合并编码是为了用于个别情况的性质不够详细 或为了编制基础类目表时更为方便的目的 否则 每个损伤却应分别编码 16 手术和医疗并发症的编码 可分为迟发性的并发症和早期并发症 迟发性并发症一般都归入各身体系统的章节中 如 手术后食管炎K20 手术后甲状腺机能减退E89 0 为了表示此情况与医疗操作有并发症 可用外因编码Y83 84来说明 早期并发症 编码在T80 T88的范围内 17 如何正确选择和填写主要诊断 疾病编码 现在已有疾病编码数据库 只要诊断正确 大部分疾病都能在数据库中查到相应的疾病编码 因此 如何正确选择和填写病案封面上的主要诊断一样显得尤为重要 首先要明确何谓主要诊断 即在本次医疗事件中 对健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断 18 当两个疾病或者一个疾病伴有相关的临床表现 被分配到一个编码时 这个编码称之为合并编码 我们在选择和填写主要诊断时 就要将这两个疾病诊断或一个疾病伴有相关并发症作为一个合并诊断填写到主要诊断一栏中 编码采用合并编码 例如 胆囊结石 K80 2 伴胆囊炎 K81 9 合并编码K80 1胃溃疡 K25 伴出血 K92 2 合并编码K25 0 19 肿瘤病人主要诊断的选择和填写 当肿瘤病人的原发灶和继发灶首次治疗时 应将其作为主要诊断填写 首次治疗出院后的再次住院治疗 如化疗 放疗等维持性治疗或免疫性治疗 或随诊 都应以恶性肿瘤的化疗 放疗 随诊等作为主要诊断填写 编码为Z编码 值得注意的是 肿瘤病人不管住院几次 包括化疗 放疗等 最终死亡 应以其原发病作为主要诊断 20 妊娠 分娩和产褥期主要诊断的选择和填写 此章的疾病编码仅限于产科出院的病人 可归类于他处的疾病并发于妊娠 分娩 产褥期的 且影响到妊娠 分娩的 可作为主要诊断 本章主要诊断选择和填写的一般原则是先产前 次产后 最后产褥期 即妊娠病 分娩病和产后病 同时还要考虑到特异性 21 外伤病人主要诊断的选择和填写 外伤患者是以对生命危害最大的损伤来作为主要诊断 对于一些多处损伤患者尽