急性脑血管疾病的

急性脑血管疾病的护理湘潭市中医医院杨爱兰,定义,急性脑血管疾病是一组由于脑部血管病变或全身血液循环紊乱所造成的脑组织供血障碍性疾病，又称“脑卒中”，起病急、死亡率高，是中老年人的多发病、常见病。,临床分型,按病变性质可分出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。,一、病因和发病机制,（一）出血性脑血管疾病的病因和发病机制1脑出血为脑实质内出血，可发生于大脑半球、脑干、小脑中，以内囊处出血最常见。高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因，以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。,其发病机制为，动脉硬化造成脑动脉血管弹性降低，或产生小动脉瘤，当兴奋或活动时，在高血压的基础上，血压骤然升高，引起血管破裂，以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。血液进入脑实质，破坏了脑组织，而产生一系列临床症状。,2蛛网膜下腔出血,是指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔而言。本病最常见的病因为先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。用力或情绪激动时可致血管破裂。,缺血脑血管疾病的病因和发病机制,1短暂性脑缺血发作 又称小中风，主要病因是动脉硬化，颈内动脉颅外段粥样硬化部位纤维素与血小板粘附，脱落后成为微栓子，进入颅内动脉，引起颅内小血管被堵塞缺血而发病。但栓子很小，容易自溶或因血流冲击被击碎，使更小的碎片进入远端末梢血管，使得循环恢复，神经症状消失。微栓子可反复产生，因此本病可反复发作。颈动脉受压或血流动力学改变也可以造成短暂性脑缺血发作。,2 脑血栓形成动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎、结节性动脉周围炎是较常见的病因。在动脉壁病变（内膜肥厚粗糙）的基础上，管腔变窄，同时血小板破裂使红细胞、纤维素等粘附于粗糙处，血小板破裂释放花生四烯酸，转化为血栓烷，能促使血小板再聚集，血栓不断增大而最终阻塞血管。,3脑栓塞 颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉。当栓子直径与某血管直径相同时，则栓子堵塞此血管，使此动脉闭塞，产生脑缺血、脑软化，而引起偏瘫和意识障碍。,二 临床表现,（一）出血性脑血管疾病的临床表现 脑出血多在白天发病，如情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍。出血越多，意识障碍越重，鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。,体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达26.7kPa（200mmHg）以上，出血常损害内囊而出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为“三偏症”）。当清醒后可检出瘫痪肢体肌张力减弱、腱反射消失（急性期），数天后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，多因大量出血致颅内压增高、短期内迅速形成脑疝而死亡。,脑桥出血轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧时可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。小脑出血表现为，眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。蛛网膜下腔出血起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。,（二）缺血性脑血管疾病的临床表现 脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢，常在睡眠或安静休息时由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。起病先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。,常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。如由于颈内动脉系统血管闭塞引起病灶对侧瘫痪，偏觉障碍，同侧视觉障碍。如由于椎-基底动脉系统血管闭塞表现为眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫。短暂脑缺血发作多为突然起病，持续时间短，可出现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24小时内恢复正常。,脑栓塞多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪,三 辅助检查,1意识状态 脑出血常有意识变化，脑血栓形成多无意识变化。,2脑脊液检查脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O水柱以上。脑缺血脑脊液检查为正常。,3在脑血管疾病诊断方面 CT能够做出早期诊断，准确的鉴别诊断，并能直接显示出病变部位、范围和出血数量。目前CT成为诊断急性脑血管病（除蛛网膜下腔出血外）首选的检查项目。脑出血在CT图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。,4病理反射 内囊出血巴宾斯基（Babinski）征阳性，蛛网膜出血脑膜刺激征阳性。根据病人有高血压、动脉硬化病史，突然起病，头痛、呕吐、迅速昏迷、大小便失禁、偏瘫和失语等，CT显示出血部位高密度影，脑出血一般诊断不难。,蛛网膜下腔出血的特点为突然头痛、喷射性呕吐，意识障碍病史、脑膜刺激征阳性为典型体征。脑血栓形成多于动脉硬化基础上，在安静状态下缓慢起病，逐渐进展，23天内达高峰，神志清楚，CT显示低密度影。短暂性脑缺血性发作常在24小时内恢复正常。脑栓塞有迅速起病伴有其他全身疾病如风心病等特点,四、治疗原则,1出血性脑血管疾病以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。目前降颅压的首选药为20%甘露醇。因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血病人，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，但禁用吗啡与塞替哌，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。,2缺血性脑血管病以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6小时内可作溶栓治疗。对重症脑血栓急性期，生命体征不稳定时，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因为虽然有扩血管作用，但不利于脑缺血的改善。,五、护理问题,1. 潜在并发症 脑疝的危险与脑血管破裂、血液进入脑实质导致颅内压增高有关。 2. 排便形态改变便秘：与自主神经功能紊乱、长期卧床和饮食形态改变有关。 3. 有废用综合征的危险与肢体瘫痪不能活动有关。,六、护理措施,1维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血管病），或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清醒病人作好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。, 掌握心理状态 脑中风后由于运动和言语功能的突然障碍，导致老年患者易情绪激动，烦躁，或伤感，猜疑，孤僻，抑郁，自卑，以我为中心，对他人要求更为严格，当想到自己将长期卧床或为别人“累赘”时常会引起情绪异常。因此，护理人员要以高度责任心，晓之以理，动之以情，不急躁，不厌烦，态度和蔼有礼貌，精心照料，治疗操作动作要轻柔，准确，增加病人对医院的亲切感和安全感，使之配合治疗和护理。, 增强信心 突然的功能障碍及心理创伤，都需要患者有坚强的毅力承受。而后期的康复阶段漫长而难忍，鼓励患者发挥自身潜在力量，变悲观失望为主观努力，以坚强的信念，积极愉快的情绪接受康复治疗与锻炼，面对现实，树立新的生活目标。,2密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，观察脑出血病人是否有颅内压增高现象，或脑血栓形成病人是否因缺血、缺氧致脑水肿，进而颅内压增高的症状。如发现颅内压增高，应遵医嘱静脉快速滴入甘露醇等脱水剂以降低颅内压，避免脑疝的形成,3 一般护理, 脑出血病人应绝对卧床休息，发病2448小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周。, 限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。脑血栓病人采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。严密监测血压，过高或过低均应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗, 保持呼吸道通畅：头偏向一侧，解开衣扣、领带，取假牙防止脱落。及时清除呕吐物和分泌物，防止堵塞气管影响呼吸。,4饮食护理急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳，无颅内压增高症状，无上消化道出血者可行鼻饲流质饮食，并作好鼻饲管的护理，每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度不应过高以不超过30为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。,根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。意识清醒后如无吞咽困难，可撤掉胃管，酌情给予宜吞咽软食。注意口腔卫生，防止感染。进食时病人取坐位或高侧卧位（健侧在下），进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。,5 大小便护理 排尿困难的病人可按摩下腹部以助排尿 ，训练病人自主解小便，留置尿管的病人每4小时开放一次 。对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及压疮的发生，长期潴留或尿失禁病人应留置导尿管，每次更换导尿管 时检查导尿管是否通畅，记录尿量，尿色。意识清醒后及时撤掉导尿管并诱导病人自行排尿。,昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意，可提供便器。如便秘3天可使用开塞露或缓泻剂，保持大便通畅，以防病人排便用力时导致颅内压高，大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干静平整。,6 常见并发症的护理 在脑血管病的治疗中，临床往往忽略并发症的诊断和护理，导致病情加重或死于严重并发症。早期预防及时发现并做好并发症的护理与治疗，是治疗成败的重要环节。,1） 消化道反应 急性脑血管发生应激性溃疡，引起上消化道出血是常见的并发症之一，在出血性脑血管疾病中尤为突出，其发病机理主要是由于下视丘受刺激，引起迷走神经兴奋，以及促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，导致胃酸和胃泌素分泌亢进。临床表现多发生在急性脑血管病后数小时或数天出现，消化道出血前后，病人口腔常可闻到一种难以耐受的腐臭味，常以频繁呕血和便血为主要症状，严重消化道出血常造成重度贫血或循环衰竭而危及生命。,治疗与护理： 流质饮食，避免刺激性食物，必要时禁食。 呕吐明显病人应立即插胃管抽干胃内容物，灌注止血药物和制酸剂。 精神紧张的病人给予心理安慰，躁动不安者给予必要的镇静物外还要及时测血压，脉搏和注意便血、呕血情况。 每天记录呕血量及便血量，严密观察病情变化。 出血量较多或贫血明显病人应积极做好输血准备。必要时给予输血治疗。,2) 肺部感染 由于脑血管病多发于老年人，所以急性期很容易发生合并感染。一方面是由于患者原有支气管炎及肺部疾患，另一方面由于发病后患者机体免疫功能低下，卧床后病人咳痰少，痰液分泌不畅，食物及呕吐物的误吸，很容易发生肺部感染。临床表现有不同程度的发热，多发生在起病数日后，体温逐渐升高，伴有心率加快，呼吸加快，出汗及痰量增多，浓痰或黄痰。,治疗与护理： 勤翻身，拍背，鼓励咳痰。 保持呼吸道通畅，及时吸痰，如呼吸道阻塞不畅给予气管切开，并做好术后护理。 给予足量有效的抗生素。,3) 水电解质平衡失调 过度应用脱水药物，频繁呕吐、高热、出汗过多，出血等造成严重失水、缺氧、饥饿、呼吸异常可导致酸中毒。入量不足,脱水及激素的应用也常引起电介质紊乱。,治疗及护理： 轻症、神智清醒的病人应积极动员病人进食，应多吃水果和高维生素食物，少食多餐。 常规记录出入量，根据出入量来调整饮食和输液。排尿量多的病人除常规补钾外，应多吃含钾多的食物。尿少或无尿病人禁忌补钾。, 对于重症昏迷病人，48小时后不能进食应插鼻饲管，定时注入食物，补充足够的热量。 合理有效的输液，不能进食或有酸中毒病人应酌情给予5碳酸氢钠250ml静点。,4 )心脑综合症 急性脑血管病损害波及到植物神经的高级中枢丘脑下部，由于植物神经受到影响，而引起心脏功能或器质性改变称心脑综合症。,治疗护理： 绝对卧床，不要过多搬动病人。 保持安静，避免病人躁动和抽搐，必要时给予镇静剂。 大便要通畅，必要时给予肥皂水灌肠。 保持呼吸道通畅，保持低流吸氧。 限制液体出入量，24小时液体总量限制在1500ml以,5) 褥疮 急性脑血管病患者大多昏迷和不能翻身，合并褥疮感染是最常见的并发症之一。最常发生褥疮的部位是腰骶部，肩胛下，股骨粗隆和足跟部。,根据病情定时翻身，按摩受压部位，每日仔细检查皮肤有无红肿、溃破是预防褥疮的重要措施。一旦发生褥疮 应及时报告及早安置气圈，把褥疮消灭在早期最小范围，绝大部分病人都可治愈。如褥疮面较大，保守治疗无效，可请外科做手术植皮治疗。,6 )泌尿系感染和尿潴留 并发泌尿系感染多见于女性患者或有尿路感染病史，或曾行导尿术并保留导尿管者，护士应经常注意观察病人小便的颜色，勤换尿布和内衣，定期更换被褥，插尿管者及时冲洗膀胱是预防的关键。老年男性患者在病后常因前列腺肥大、中枢神经系统损害而不能排尿发生尿潴留，应及时导尿或视病情保留导尿管，随时查尿常规，如有尿路感染及时给予药物治疗。,7促进病人肢体功能恢复 急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次，以避免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病一周后就应进行康复期功能训练（见瘫痪之护理）。,8言语训练 在肢体康复的同时应与语言训练同步进行，早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，指