呼吸科：CAP与血培养全版

社区获得性肺炎CAP与血培养,目 录：,CAP简介CAP常用病原学检测方法的选择血培养对CAP住院患者治疗改变的影响血培养规范采集,医院外获得的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP 社区获得性肺炎Community-acquired pneumonia,CAP的发病率为4.7%-11.6%；其中22%-51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。,CAP临床诊断依据,1. 咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出现 脓痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和或闻及湿罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移X线：片状、斑片状浸润性阴影，或间质改变,标准：以上1-4项中任何一款加第5项，并排除其他疾病（肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等）,中华医学会指南CAP常见病原体,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,发生频率依次降低,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,社区获得性肺炎的病原分布,-3-,欧洲的临床研究：CAP住院患者的病原学检出情况,北京：601例CAP的病原体分析,我国CAP的病原体趋势,典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌多种病原体的混合感染不容忽视,目前CAP常用病原学检测方法,病原学诊断方法的选择,门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查,血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作培养，CAP患者血培养阳性率为6-10%（最常见于肺炎链球菌）。胸腔渗出液、支气管肺泡灌洗液培养（尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体，但仅适用于少数CAP患者。,国际指南推荐的严重CAP患者病原学检测方法,Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311,CAP住院患者病原学检测推荐策略,Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311,Huijskens et al. (2013) Evaluation of yield of currently available diagnostics by sample type to optimize detection of respiratory pathogens in patients with a community-acquired pneumonia. Influenza and Other Respiratory Viruses DOI: 10.1111/irv.12153.,115位CAP患者同时采用多种检测方法,57患者(49.6%)检出至少一种病原菌，血培养表现不俗。,一项CAP病原学检测方法的比较研究,血培养及呼吸道标本培养对于鉴别少见的经验性治疗难以覆盖的CAP病原菌是必不可少的，例如假单胞菌属、MRSA和其它高度耐药的病原菌，因为能提供抗生素敏感信息，培养仍旧是诊断的基础1。,尽管对于确诊CAP病原菌，血培养的灵敏度较低，但有较高的特异性，且阳性结果能明确诊断。因为CAP相关性菌血症有很高的死亡率，所以对于住院的CAP患者应常规获取血培养标本，以便明确菌血症，并根据病原菌优化治疗。Meehan发现在入院24h内采集血培养与改善CAP患者的生存率有关联2。,2.Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA1997;278:20804,1.Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311,Impact of Blood Cultures on the Changes of Treatment in Hospitalized Patients with Community-Acquired;PneumoniaThe Open Respiratory Medicine Journal, 2013, 7, 60-66,血培养对CAP住院患者治疗改变的影响,结果：399位患者符合试验标准，其中386住院后被诊断为CAP（13例被改诊为非肺炎疾病），其中血培养阳性17位（4.4%），基于血培养结果改变抗生素治疗的8位（2.1%）；改变诊断的患者同样有部分基于血培养结果改变了抗生素治疗结论：可以利用血培养对严重的CAP患者进行诊断，有助于对诊断及治疗进行修正。,Lidman发现在CAP患者中，根据血培养等检测明确病原菌而导致的治疗调整为12%1，在 Ewig研究中这一改变为为32%2，在一项严重CAP患者研究中，检出病原菌导致的治疗改变为42%3，最普遍的改变是让治疗更简化。,利用血培养指导CAP患者的抗生素治疗,1.Lidman C, Burman LG, Lagergren A, Ortqvist A. Limited value of routine microbiological diagnostics in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2002;34:8739.,2.Ewig S, Bauer T, Hasper E, Marklein G, Kubini R, Luderitz B. Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center. Respiration 1996;63:1649.,3.Rello J, Bodi M, Mariscal D, et al. Microbiological testing and outcomeof patients with severe community-acquired pneumonia. Chest 2003;123:17480.,血培养的规范采集,血培养临床实践指南,CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006),CLSI 简介,CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！,采血指征采血时间采血次数接种血量消毒灭菌CRBSI,关键要点：,问题：血培养的指征是什么?,怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,怀疑血流感染时应常规行血培养,问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间 (分钟),体温,血流感染时血培养采血时机,细菌浓度,采集血培养样本的最佳时间？答 案：,尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,问题：应该采几套血液标本?,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,Cockerill, CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,血培养套数与检测灵敏度（）,凝固酶阴性葡萄球菌CNS,医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）； 属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,SCOPE,1995-2001,n=23,655,Shanghai,1995-2001,n=4006,血流感染检出微生物排名：,血流感染的常见致病菌,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,应该采几份血液标本?答 案:,每位患者每次采血最少2套，3套更好儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养初发患者，绝不能只采1套标本,问题：标本须间隔多久采集?,标本须间隔多久采集?答 案：,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,问题：厌氧培养的必要性?,厌氧血培养的意义,提高厌氧菌感染患者的诊断率提高临床常见兼性厌氧菌的检出率早期报告时间保证了足够的采血量,资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1,根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势,1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219.,Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示: 640份血培养阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19%,比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,43,需氧瓶 厌氧瓶金葡 5 5链球菌 5 3肠球菌 3 1克雷 5 5大肠 2 5绿脓 18 1真菌 17 0厌氧 0 3,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,44,需氧瓶 厌氧瓶金葡 21 19链球菌 11 15肠球菌 13 15克雷 17 20大肠 30 40绿脓 49 3真菌 19 1厌氧 0 16,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。,对于儿童厌氧血培养：,问题：应该采集多少血液?,采血量与检出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3,要采集多少血液?答 案：,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最佳采血量,利用瓶身刻度准确采血,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量, 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml,阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648),Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004,关于儿童血培养采血量：,对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的 血量是推荐的,Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278,关于儿童血培养采血量：,问题：标本采集前已经用药的患者，如何处理?,美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗！许多亚洲国家，这个百分率会更高！,血培养时，患者采用抗生素情况,专利的树脂技术,BACTEC树脂能够最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 扩大附着的表面积，利于微生物的生长,多价吸附树脂,聚合吸附树脂与抗生素的疏水基结合,树脂颗粒完美吸附抗生素,BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素,Hours,With Resins,No Resins,树脂瓶2小时吸附了90%氨苄青霉素,高效“灭活”抗生素,使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%,高效“灭活”抗生素,1.Spaargaren et al,JCM,36-12,Dec,1998,树脂有效吸附所有常见抗生素,氨基羟丁基卡那霉素A,头孢呋辛,拉氧头孢,两性霉素B,头孢氨苄,萘啶酸,氨苄青霉素,先锋霉素 ,新霉素,氨苄青霉素/舒巴坦,先锋霉素,奈替米星,阿莫西林 /克拉维酸,头孢匹林,硝基呋喃,阿洛西林,氯霉素,诺氟沙星,氨曲南,环丙沙星,苯唑西林,羧苄青霉素,克拉维酸,青霉素 G,头孢克洛,克林霉素,哌拉西林,头孢氨苄,粘菌素,多粘菌素 B,头孢羟唑钠甲酸酯,红霉素,利福平,头孢唑林,庆大霉素,链霉素,头孢哌酮钠,亚胺培南,磺胺甲恶唑 /甲氧苄氨嘧啶,头孢噻肟,卡那霉素,四环素,头孢替坦,林肯霉素,替卡西林,头孢西丁,替卡西林 /克拉维酸,头孢磺啶,甲氧西林,妥布霉素,头孢他啶,甲硝哒唑,万古霉素,头孢曲松,美洛西林,BACTEC树脂中和的常见55种抗生素,研究结果表明对于所有患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高19% (p 0.001)对于已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33% (p 0.001)即使患者未接受抗生素治疗，也能提高阳性检出率,树脂技术提高检出率,两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显著差异-来自最新临床研究的重要发现,Comparison of 2 Blood Culture Media Shows Significant Differences in Bacterial Recovery for Patients on Antimicrobial Therapy-Key findings from a recent study,关于这篇论文：,临床感染疾病 (CID)是感染性疾病领域具有领导地位的杂志，具有广泛的国际影响力。 IMF: 9.154近年来，首次用临床样本进行两种培养瓶头对头比较的研究该研究非BD赞助两篇通信也已在同一杂志进行发表 - Concerns from Dr. Zhong - Reply by Hansen,评估血培养系统中的抗生素移除装置在临床中的作用。比较BACTEC和BacT/Alert需氧培养瓶对使用抗生素的病人在病原菌检出率、TTD和败血症的确诊方面的比较。,实验目的,Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797,所有血样来自住院或急诊的成人患者。同时抽取同一个住院病人血液床边接种到一套/三个瓶中：BD 树脂需氧瓶、BD厌氧瓶和梅里埃活性炭瓶。排除标准： （1）标本来自门诊病人 （2）儿科病人标本 （3）仅在BD厌氧瓶生长 （4）未同时收集一套瓶（BD树脂瓶和梅里埃活性炭瓶）,实验设计,Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797,实验结果（一）：高检出率,在524株病原菌中BACTEC检出率比BacT/Alert 高20.9%,Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797,实验结果（二）：更短的检出时间,Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797,同样检出致病菌，BACTEC平均检测时间比Bact/Alert少4.36小时,实验结果（三-1）：对含抗生素的样本高检出率,Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797,对于研究的所有时间点，BACTEC血培养瓶都超越了BacT/Alert血培养瓶，能检出更多的菌株。,实验结果（三-1）：对含抗生素的样本高检出率,如采血前4-48小时使用抗生素，病原菌在BACTEC 树脂血培养瓶中的生长几率比在BacT/Alert FAN血培养瓶高5.2倍（P38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,导管相关血流感染（CRBSI),CRBSI送检方法:,首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法,如需保留导管:,采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）,如无需保留导管:,短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读,短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读,中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读,问题：如何进行消毒与标本采集？,护士们，您知道您有多重要！,1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。,血培养的采集：无菌操作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,你的手真得洗干净了吗？,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒,1-2% 碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.,用75%乙醇消毒 60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.,注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序（三步法）：,其他皮肤消毒方法,洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不适用于2个月以内的新生儿。,安尔碘使用方法： 原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用1-2分钟。（参照厂家说明书）,细菌是干死的，不是淹死的,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。 （儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）,细菌是干死的，不是淹死的,使用蝶翼针采血,采血录像,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,我院常用血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温， 不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。,结论：,对于CAP,呼吸道标本与血标本培养仍是诊断的基础对于住院患者及严重的CAP患者应常规采集血培养血培养可有效指导CAP患者的抗生素治疗血培养的规范采集，是获得准确结果的