门诊病历考核标准(供参考).doc

中心门诊病历质量考核评价标准实施细则 (征求意见稿)上海市公共卫生临床中心医务科 二一年 前言1.本病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历三部分。本病历质量考核评价标准总分400分，其中门诊病历总分100分，急诊病历总分100分，急诊留观病历总分200分， 2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。4对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。5. 本版本为2009年试行版。目录1.门诊病历质量12.急诊病历质量53.急诊留观病历质量9考核标准（分值可变）一门诊病历质量（100分）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制）；科别。缺患者姓名；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间；科别1分/项主诉5分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉如患者无特殊症状，仅为随访，如何写诊断，是否可以发现HBSAg十年表示？1分现病史（选一项）10分初诊须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必须的鉴别诊断内容。无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无必须的鉴别诊断内容2分复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别内容2分既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史（复诊无需既往史）。缺与本次疾病相关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分查体（选一项）10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假证明均应记录在病历上，记录向病人交代的重要注意事项；处理与诊断相符。处理与诊断不相符合5分未记录所开各种辅助检查项目3分药品未记录药名、剂量、总量、用法5分诊断20分诊断用语规范；不能明确诊断的，需写明“待查”。缺诊断20分诊断不规范或不全10分医师签名10分医生须签全名并盖章。无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分病历书写5分字迹清晰，病历整洁。有涂改2分字迹潦草，无法辨认2分注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上