咯血的诊断与处理

咯血的诊断与处理 Hemoptysis 喉部以下的呼吸道出血 经口腔咯出可以是痰中带血丝 也可以是较大量咯血大量咯血 24小时咯血超过100 600ml GreekHaima bloodPtysis spitting 少量咯血 指24h咯血量不足100ml者 中等量咯血 指24h咯血量在100 600ml 大咯血 指24h咯血量超过600ml 或一次咯血量超过100ml 或每天咯血量100ml以上持续3 7天者 约占整个咯血病人的5 但死亡率高达7 32 在咯血病人中 其死亡率与单位时间内的咯血量有关 4h 死亡率为71 4 16h 死亡率为45 16 48h 死亡率为5 咯血量 600ml 无论是大咯血还是非大咯血 病人可能感到非常恐惧医生可能感到担心 是否是严重肺部疾病或全身性疾病 咯血的来源 鼻腔喉腔消化道胸部 在确认咯血之前需排除 上呼吸道出血呕血 咯血与呕血的鉴别 血管起源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 肺动脉及其分支低压力系统供给约95 的肺组织血供 支气管血管系统来源于主动脉 高压力系统供给约5 的肺组织血供主要供给气道和支持组织 支气管动脉 对于咯血而言 通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1 2支支气管动脉供血通常起源于主动脉 较少起源于肋间动脉 为气道 淋巴系统 脏层胸膜 部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下 支气管循环畸形扭曲 可能成为大咯血的原因 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1 在某些病理 如TB 支扩等 情况下 其血流量可升至4 在原发性肺癌可增至7 临床的咯血90 以上来自支气管循环 肺循环一般很少引起咯血 除非在结核空洞 坏死性的肺栓塞等 咯血常见病因 气管 支气管疾患急 慢性支气管炎 支扩 肿瘤 异物 创伤 血管畸形肺实质疾患感染 TB 肺炎 脓肿 肺吸虫 免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞 左房高压 二尖瓣疾病 其他凝血功能异常 子宫内膜异位 各种原因在咯血中所占的比重 国外456例患者的病因分布 1 结核 44 201 2 支气管 肺部炎症 43 197 3 肺癌 7 32 4 其他 5 26 MichaelL etal CritCareMed1985 13 443 438 国内917例患者的病因分布 1 支气管 肺部炎症 44 1 2 肺癌 34 6 3 肺结核 8 2 4 支扩 4 4 国内另一组5488例患者病因分布 1 恶性肿瘤 44 6 2 支气管 肺部炎症 35 3 3 肺结核 5 8 4 支扩 4 3 在大咯血病人中 1 支扩 30 2 肺癌 20 3 肺结核 15 20 诊断与评估 出血量最初24小时内咯血超过30 50ml的病人死亡的风险明显增加 应该予以收入院进一步评估 JohnsonJL PostgraduateMedicine 2002 112 4 101 8 临床表现特点 联想 青少年咯血 40岁以上的持续痰中带血 幼年患过麻疹 肺炎 百日咳 而后有反复咳嗽 咯痰 咯血 有生吃螃蟹或喇咕史者 与月经周期有关的咯血 咯血的伴随症状 发热 肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热等 胸痛 肺炎 肺梗塞 肺癌 肺结核呛咳 肺癌 支原体肺炎脓痰 支扩 肺脓肿 肺结核空洞等皮肤粘膜出血 痰中带血 肺癌 肺结核 慢支 肺炎 支气管结核 结石少量咯血 肺结核 肺脓肿 中等量咯血 肺结核 支扩 二尖瓣狭窄大咯血 支扩 肺结核空洞 晚期肿瘤 咯血量 颜色和性状 鲜红 肺结核 支扩 支气管结核等铁锈色 肺炎球菌肺炎 肺吸虫病 肺泡出血砖红色胶冻样 肺炎杆菌肺炎暗红色 二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样 左心衰肺水肿粘稠暗红色 肺梗塞 各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用 1 血液学检查2 痰液检查3 胸部X线检查 胸部X光片 多个体位投照 前弓位 点片及断层片 胸部CT检查 便于发现隐蔽的小病灶 在评价支扩方面已基本取代了支气管造影 4 支气管镜检查 对病因诊断不清 疗效不佳 主张咯血期间及早施行 依据 更准确地明确出血部位 可显著提高咯血病因诊断的正确率 为治疗方法的选择和实施提供依据 如手术 动脉栓塞术等 可直接对出血部位进行局部止血 5 支气管造影 目前主要用于 证实局限性支扩 包括隔离的肺叶 的存在 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变 6 血管造影栓塞术 1 选择性支气管动脉造影 2 肺动脉造影 栓塞止血成功率大于85 尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者 血管造影栓塞术缺点 急性并发症不慎栓塞肾动脉伤口问题远期并发症10 20 患者6 12月内再出血不全栓塞 再通 侧支循环 7 同位素扫描 出血停止后行通气 灌注扫描明确肺栓塞 评估 基本评估病史体格检查必要的胸片 重要的病史特点 年龄吸烟史咯血病程是否伴随急支炎或慢支急发的情况寻找上气道或消化道出血的证据 小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3 6 为肺癌高危因素年龄大于40岁年吸烟量大于40包男性咯血时间大于1周 其他的检查 根据特殊临床情况选择红细胞比积尿常规肾功能凝血功能痰液的病原学和细胞学检查 进一步检查 患者有以上肿瘤的高危因素咯血症状不似支气管炎CT或支气管镜检查 小量 中量咯血 胸部X片胸部CT支气管镜痰液查结核和细胞学检查尿常规和肾功能 肺肾综合症 凝血功能自身免疫抗体 尽管通过全面深入检查 仍有约30 40 的咯血病因不明不明原因咯血患者 经过6月的密切观察和评估 远期预后较好 咯血的急诊处理原则 根据咯血轻重和咯血持续的时间 因人施治初始治疗集中在ABC复苏同步监测心脏 动脉血氧 血压建立通畅的静脉通路气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致 咯血的急诊处理 必要的检查患侧卧位 活动性大咯血患者应保持侧卧位 患侧朝下 减少肺内出血灶血液流入对侧必需吸氧 使血氧饱和度在95 以上严密的监护必要的镇静 镇咳 咯血的急诊处理 纠正凝血功能障碍 新鲜血浆2U 血小板减少者应予血小板气道管理与通气支持对持续性咯血 呼吸功能不断恶化患者应行气管插管 内径至少8mm 或使用双腔导管 便于积血抽吸 避免气道堵塞循环支持 对低血压病人应输注晶体液 脑垂体后叶素 垂体后叶素有 内科止血钳 之称 无禁忌症应首先使用5 6u加生理盐水稀释后静脉注射 10u加生理盐水或25 葡萄糖水20 30ml 缓慢静注 10 15分钟注完 而后20u加5 葡萄糖水500ml静注维持治疗 总量以不超过每天40u为宜 禁忌症 高血压 冠心病 孕妇 对该药过敏 注射过程中出现头疼 面色苍白 出汗 胸闷 心悸 恶心 腹部不适 血压升高 应减慢注射速度 仍无好转 停止注射 普鲁卡因 扩血管药 扩血管 降低肺动脉压 减少回心血量 降低肺循环压力 将低肺血容量 躯体血管扩张 是肺内血流向四肢 躯干起到 内放血 作用 且可和垂体后叶素联应用 50 100mg加入5 葡萄糖40ml缓慢静推 150 300mg加5 葡萄糖500ml静滴维持此类扩血管药还有酚妥拉明 酚苄明 阿托品 654 2 心痛定 消心痛 硝酸甘油等均可使用应用普鲁卡因 注意皮试 糖皮质激素 非特异性 抗炎 作用 抗病理上充血 水肿 渗出等 使血管张力增加 降低毛细血管通透性 减少渗出 降低肝素水平 缩短凝血时间 对肺炎和肺结核等的咯血可应用 效果好有人主张短期 3 5天 用较大剂量 有人主张一般剂量强的松30mg 日1 2w一疗程 但一定注意强有效抗痨 抗炎对因治疗 纠正凝血障碍的药物 鱼精蛋白注射液50加入25 葡萄糖40ml缓慢静推 每日1 2次 连续使用不超过72h 为肝素的拮抗剂 使之迅速失效 加速凝血6 氨基乙酸4 6g加入生理盐水100ml或5 葡萄糖中 15 30分钟滴完 以后1g h维持12 24小时或更长 还有维生素k类 安络血 维生素c 止血环酸 止血敏等 支气管镜检查治疗 短期内止血效果不佳 外伤后怀疑气管破裂 肺切除后再出血 准备行支气管动脉栓塞者 可在出血期间实行纤支镜检查 可尽快了解出血部位 实行局部止血 可给凝血酶 副肾素 立止血局部止血 操作中注意及时清理气道 吸氧 检测生命体征 紧急外科手术 适应症 出血部位明确 内科综合治疗无效 有窒息危险 1 咯血量大于600ml 12小时 2 一次咯血量 200ml 24小时内反复发生3 曾有大咯血窒息史禁忌症 1 有全身出血倾向 2 肺癌晚期3 二尖瓣狭窄4 心肺功能不全5 出血部位不明确 咯血窒息抢救 咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道 体弱 咳嗽无力 咳嗽反射功能差 无力将血液咯出 患者极度紧张 诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状胸闷 气憋唇甲紫 面色苍白 冷汗淋漓 烦躁不安 喉头噜噜作响 体位引流 将患者取头低脚高45 俯卧位 拍背 迅速排出积血 头部下垂 面孔上举 尽快清理口腔积血 取出假牙 气管插管 将有侧孔的粗鼻导管插入气管内 边进边抽吸 动作要轻巧迅速