颈内动脉内膜剥脱术

颈内动脉内膜剥脱术患者护理,内蒙古北方重工业集团有限公司医院 神经外科邹慧琼,病案分析,患者XXX男70岁，汉族，已婚，退休，文化程度大专,于2013年10月9日入院，。主诉“反复发作头晕17年，加重半月”。现病史：患者于17年前始无明显诱因出现头晕，阵发性。当地医院诊断为高血压，规律服药，但血压控制不稳。半月前头晕加重，入我院心内科对症治疗，头晕好转，查颈部血管CT后发现双侧颈动脉狭窄，入我科室拟行手术治疗。既往史：高血压病史17年，最高220/100mmHg.1996年行腰椎间盘摘除术，2005年患脑梗，2013年1月有眼白内障手术，2013年6月胃息肉切除术。初步诊断:1、双侧颈动脉狭窄 2、高血压病3级、极高危,患者材料,术前生命体征 T:36.5,P:80次/分，R:20次/分，BP:120/60mmHg，手术过程：患者于2013年10月12日20：00入手术室，在全麻下行颈动脉内膜剥脱术。患者全身麻醉满意后，平卧位，头向偏，左侧胸锁乳突肌前缘下颌角向下10cm纵行切口画线，常规消毒铺单，按上述标记线切开皮肤，皮下组织单极电凝切开，锐性分离颈内动脉，颈内外动脉及颈总动脉，自分叉处上下5cm分离颈内外动脉及颈总动脉，橡皮筋分别穿入，血管夹分别夹闭颈内外动脉及颈总动脉，记录时间，尖刀切开颈内动脉，见内膜淡黄色粥样物环绕血管内壁，神经剥离完整，5-0线缝合血管，血管内冲洗肝素液，血管夹闭20min，去除夹闭，见动脉搏动良好，无明显渗血，止血纱布血管外贴敷，血管外放置引流皮片，缝合手术切口，术中出血300ml，未输血，麻醉清醒后去ICU.,病案分析,患者材料,颈内动脉内膜剥脱术前护理,术前护理诊断,1、焦虑：与血压控制不满意有关2、恐惧：与下列因素有关：（1）害怕手术，担心手术效果（2）不能预测疾病的后果3、头晕：与血压升高及脑供血不足有关4、有受伤的危险：与头晕或发生直立性低血压有关5、有出血的危险：与长期口服阿司匹林肠溶片有关,术前护理措施,1、心理护理 颈动脉狭窄的患者多为老年人，常伴有脑梗死、高血压、糖尿病等疾病，患者及家属对手术既抱有希望，又顾虑手术风险，因此，术前应主动与他们沟通，认真倾听他们的陈述，耐心讲解手术的意义、术前准备、术后可能发生的并发症及预防措施，介绍成功病例及我科的技术力量，以增强他们的信心及安全感，使其以最佳心态积极地配合手术。2、 生活护理 了解患者的年龄、既往史、自理能力，观察其有无脑缺血症状的发生(频率、持续时间、症状)。给予患者生活上的照料，加强防护措施，为其提供安静、舒适的环境。根据患者并存的各种疾病给予相应的饮食指导。要求患者戒烟，因香烟中尼古丁和烟碱可引起血管痉挛，加重脑缺血。,术前护理措施,3、安全管理措施：（1）加强健康宣教及巡视防止患者坠床跌倒（2）严密观察患者全身出血状况4、调整全身状况 对于有高血压病史者，常规观察其血压变化，给予药物治疗，控制血压在正常值上线或略高水平。加强营养，维持血红蛋白及电解质在正常水平。,术前护理措施,5、卧床的训练： 训练床上大小便、翻身，用500g装盐袋压在模拟伤口上，平卧，侧卧练习咳嗽6、 完善各项检查 血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、肺功能、颈动脉B超及CTA或MRA检查等。7、积极做好各项术前准备工作 颈部备皮、插导尿管、备血、术前6h禁饮食、抗生素皮试、准备术前用药等。,颈内动脉内膜剥脱术后护理,术后护理诊断,1、疼痛：与手术切口有关2、出血：手术切口渗血与术前术后大量口服阿司匹林及使用大剂量抗凝药物有关3、头晕：与术后颅脑水肿颅压高有关4、瘙痒：双上肢瘙痒，与术前使用头孢类药物有关5、睡眠形态紊乱：与疼痛及术后焦虑担心预后有关6、清理呼吸道无效：与术前术后禁食水及分泌物增多有关,术后护理诊断,7、 便秘：与长期卧床肠蠕动减弱及术前术后禁食 饮食习惯改变有关8、营养失调：与禁食及疾病折磨手术创伤引起机体消耗增多有关9、 有受伤的危险：与术后头晕有关10、 有发生感染的危险11、 有发生血压调节紊乱的危险：高血压、低血压 12、 并发症：动脉吻合口瘘、颅内神经损伤、颈部血肿、假性动脉瘤、过度灌注脑损伤、脑缺血及脑卒中,术后护理措施,1、生命体征的监测 术后严密观察患者的神志、瞳孔、语言及肢体活动情况，采用多功能监护仪持续心电监护，尤其是血压。术后2448h血压常有波动，收缩压应保持在120160mmHg，舒张压保持在6090mmHg。过高的血压容易发生脑出血，而低血压可导致脑灌注不良。用微量泵输入硝酸甘油（或乌拉地尔），根据患者的血压波动情况调节微量泵，血压控制在上述范围内，2d后撤除硝酸甘油予口服降压药，血压维持正常。 2、伤口局部的观察与护理 由于术中全身肝素化，术后抗凝治疗，血液处于持续低凝状态，切口易出血形成皮下血肿。,术后护理措施,3、精神状态和神经功能监护 术后密切观察患者精神状态、意识、肌力、肢体活动情况、有无狂躁、语言障碍、伸舌异常等。手术后患者因脑部灌注增加容易产生一过性的狂躁、意识障碍，尤其易发生于夜间睡眠期间，患者过度兴奋、胡言乱语。因术后脑卒中早期也可有类似表现，故应严格区别，同时检测语言障碍、伸舌及肢体神经功能情况，一旦发现异常及时通知医师处理。4、体位及活动指导 术后全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，防止颈部过度活动引起血管扭曲、牵拉及吻合口出血。清醒后应注意观察病人有无声音嘶哑、咳痰困难等颅神经麻痹症状。,术后护理措施,5、抗凝护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗塞非常重要。颈动脉血栓形成常发生于术后7d内，颈动脉血栓形成后，病人15min内会出现烦躁、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状、体征。血管硬化病变术后，血液粘滞度高，术后常规应用抗血栓形成药物，低分子肝素（克赛）0.4ml皮下注射，1次/d，6d后停用，改用口服波立维75mg，或阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，等抗血小板凝集药。用药期间观察患者注射后的针眼处、牙龈、切口等部位有无出血倾向，监测患者出凝血时间，调整药物，注射拔针后延长压迫时间以免出血。,术后护理措施,6、预防感染 保持切口清洁、干燥，及时更换敷料，引流管于术后2448h拔除。卧床带尿管期间给予膀胱冲洗及会阴护理2次/d。7、预防并发症 （1）术中暂时性阻断颈动脉时脑缺血、动脉硬化的斑块脱落等原因，易造成脑卒中的发生。因此，术后特别注意手术对侧肢体有无偏瘫，肢体活动障碍，了解病人有无肢体的运动、感觉障碍及视觉障碍，及时发现及时纠正。（2）过度灌注脑损伤是由于术前高度狭窄远端的脑部存在相对较低的灌注状态，当重度狭窄纠正后，脑部灌流增加，会导致脑水肿致头痛、脑出血，病人表现为头痛、抽搐、意识障碍。,疾病知识颈内动脉内膜剥脱术,颈动脉内膜剥脱术,概念：(carotid endarterectomy，CEA)用来解除颅外颈动脉狭窄，预防缺血性卒中，被认为是预防脑中风的首选治疗方法。机制：颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列的并发症。,手术指证及方法,指证:颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈 动脉狭窄（狭窄超过70%90%）患者具有 确切的治疗效果 方法：患者在全麻下手术，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，全身肝素化后，依次阻断上述动脉，根据血管造影显示狭窄部位行颈总动脉及(或)颈内动脉切开，剥脱动脉内膜，再将血管重新缝合。术中常规经颅多普勒监测脑血流，术后均放置皮下引流管。,颈内动脉,发自颈总动脉， 经破裂孔入颅。 主要分支： 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,颈内动脉,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系 端脑前2/3 间脑的前部椎基底动脉系 端脑后1/3 间脑后部 脑干、小脑,大脑前动脉供应大脑半球内侧面,发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。,脑血循的正中矢状面观,大脑前动脉,大脑后动脉,大脑中动脉供应大脑半球背外侧面,发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。,脑血循的外侧面观,大脑中动脉,颈动脉窦,穿入硬脑膜进入海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔,颈内动脉（Internal Carotid Artery, ICA ）,24,26,海绵窦段、膝段和前床突上段又合称颈内动脉虹吸部，其形态多为“U”型和“v”型，少数为“C型和“S”型。颈内动脉虹吸部的形态通常随年龄的增长而发生变化，年龄越大，其迂曲度也越大。颈内动