抗菌药物的临床应用原则

抗菌药物的临床应用原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,2004年10月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合下发了抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），包括：,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,革兰阳性球菌革兰阴性球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌脑膜炎球菌，淋球菌肺炎链球菌，溶血链球菌，草绿卡他莫拉菌链球菌，肠球菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌破伤风，产气荚膜，炭疽杆菌大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌白喉杆菌，李斯特菌沙门氏菌，志贺氏菌，产气肠杆菌其他棒杆菌阴沟肠杆菌，枸橼酸菌，沙雷菌属不动杆菌，绿脓杆菌，嗜麦芽窄食 单胞菌，黄杆菌,常见病原微生物,厌氧菌消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟杆菌），梭杆菌真菌念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原体，支原体,抗菌药物常见类型,青霉素类 头孢菌素类 其它内酰胺类 氨基糖苷类大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素和克林霉素 多肽类 其它抗菌药物,药敏试验,测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长效力，称“抗菌药物对细菌的抑菌试验”，或称“细菌对药物的敏感性试验”。分为纸片法,琼脂对倍稀释法，E-test,药敏试验的意义,为临床医师合理用药提供实验室依据；细菌耐药性监测，为预防和控制细菌耐药性提供依据，并指导临床经验用药；为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考；注意其需要与药代结合，且并非绝对；,“敏感”,当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上。,“中度敏感（中介）”,当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩部位，如尿液，胆汁等才被抑制，这种细菌对该药呈中度敏感。常规用药时达到平均血浓度，一般相当于或略高于对细菌的MIC。,“耐药”,药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度。有时细菌能灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，仍应判定该菌为耐药。,两种治疗,经验治疗(empirical therapy )推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在流行病学资料之上，而非个人经验；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；病原治疗(靶向治疗，target therapy)根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选； 重症社区感染、医院感染应确保达到病原治疗；一些培养结果意义？,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄药效学：药物对机体的作用（t1/2、MIC、AUC） 时间依赖型抗生素（TMIC） 浓度依赖型抗生素（AUC/MIC比率） 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案,Time MIC,Time MIC,抗生素浓度,MIC1,Time (100%),Time MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段, 用% 表示,-内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类) 克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMz,MIC2,30%,50%,抗生素血药浓度,MIC,时间,曲线下面积,另一类抗菌素：24hrAUC/MIC决定预后,24-hr AUC/MIC,氟喹诺酮类氨基糖甙类,抗生素后效应（PAE）,概念：抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到抑制的效应。意义：评价新抗生素药效学的重要指标； 用于设计临床给药方案的参考依据。影响因素：细菌种类与接种量； 抗生素种类； 抗生素浓度； 抗生素与细菌的接触时间。,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结 果选用抗菌药物。,（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,（三）给药途径：,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免,（四）给药次数：,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,（五）疗程：,抗菌药物疗程因感染不同而异一般疗程：体温正常、症状消退后7296小时 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列5种情况时有指征联合用药：,（六）抗菌药物的联合应用,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的 严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,（六）抗菌药物的联合应用,5 . 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗生素合理使用的难点,病原体检测需要时间有些病原体常规方法难以检测尚未认识的病原体与感染具有相似表现的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁不同宿主的常见病原谱可有显著差别大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度药物选择品种多，各有不同特点细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退,抗菌药物在特殊状况下应用,新生儿、老年孕妇和哺乳期妇女肝、肾功能损害免疫抑制患者,抗菌治疗的策略,序贯治疗逐步升级与降阶梯治疗轮换用药,抗感染药物常见的不良反应,毒性反应 最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素血液病，氨基糖苷类第8对颅神经、肝、肾等。过敏反应 几乎每种抗菌药物均可引起。青、链、先锋、磺胺常见药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。,二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。细菌耐药性改变人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。,第二部分抗菌药物临床应用的管理,2009年3月，卫生部下发关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号）,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理； 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用； 严格执行抗菌药物分级管理制度； 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。,38号文件提出：,严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物预防性使用的管理；围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物；重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。,常规手术预防应用抗菌药物表,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用指征，控制临床应用品种数量；经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用；严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,严格执行抗菌药物分级管理制度,非限制使用 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 管理措施：由临床医师处方。,抗菌药物分级管理,限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 管理措施：应由主治医师以上专业技术任职资格的医师开具处方后使用。,抗菌药物分级管理,特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 管理措施：须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方后使用。,抗菌药物分级管理,38号文件中规定特殊使用类别的抗菌药物,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施；各级地方卫生行政部门要逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系；开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。,预