PICC穿刺技术及导管

PICC穿刺技术及导管维护,护理部户瑞雪,PICC穿刺技术及导管维护,穿刺技术1、传统PICC置管技术2、塞丁格穿刺技术,导管维护1、更换敷料2、更换接头或肝素帽3、PICC导管冲洗,PICC穿刺技术,1、传统PICC置管技术2、塞丁穿刺技术,PICC概述,定义：PICC是一种经过外周静脉插入到中心静脉的导管,PICC优势,1、提供可靠的输液取血等途径,2、保护患者的周边血管，降低静脉炎、渗液的发生,3、病人更舒适，长期留置的患者不受地点限制，不影响工作和学习，中长期导管留置5天-1年,4、与其他中心静脉输液导管置入操作过程相比PICC危险性最低,PICC适应症,输液：需要长期静脉输液的患者通路：缺乏外周静脉通路倾向的患者药物：输注刺激性药物的患者，如化疗药 物等液体：输注高渗透性或黏稠性液体的患者，如胃肠外营养液、脂肪乳等。,PICC禁忌症,1、严重出血性疾病2、有静脉血栓形成史3、患者携带感染源、患者不配合治疗4、置管途径有血管外科手术史或外伤史5、外周静脉不能确认、上肢浮肿6、上腔静脉梗阻、上肢或胸部接受过放射治疗、乳房切除患侧,PICC的局限性,局限性：1、须有可穿刺的静脉2、偶尔发生一过性机械性静脉炎,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉首选肘正中静脉次选头静脉第三选择,贵要静脉起于手背静脉网的尺侧，上行逐渐转至前臂的掌侧面，在肘窝处接受肘正中静脉与头静脉相交通，贵要静脉主干则沿肱二头肌内侧缘继续上行，最后注入腋静脉。,PICC静脉选择,贵要静脉（首选）优点：1、上臂最粗最直的通路2、上臂与身体成90度角时，更容易穿刺缺点：1、位置远离中线，使插入和护理困难2、只很短的一段血管能够触摸到,PICC静脉选择,前臂正中静脉：优点：1、易于穿刺和护理2、是肘窝部最突出的血管缺点1、不同病人之间解剖差异较大2、由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。,PICC静脉选择,头静脉：优点：1、易于穿刺放置和护理2、容易触摸和定位缺点：1、血管较细且扭曲2、汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难。3、在前臂以下血管腔比较狭窄,传统PICC导管置管操作流程,置管前的准备工作,置管前的评估（一）了解患者给药方式、疗程静脉的正确评估是否适合以往的手术 放疗 病人的个体状况 -胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治后 -是否手臂、肩部、胸部有外伤史 -上腔静脉压迫综合症 病人对PICC导管的接受程度,置管前的评估（二）,触诊，不要仅依靠眼睛观察血管同时评估双侧上肢优选右侧手臂血管考虑患者的活动情况,柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣,置管前的准备工作,和患者谈话：向患者详细介绍置管的方法、目的、意义和作用及可能出现的并发症，使患者充分认识置管过程、置管互动维护，消除患者的顾虑,取得患者同意并签署PICC置管知情同意书,置管前的准备工作,置管室内环境清洁、明亮，紫外线消毒30分钟，病室人员减少到最少，限制活动。,置管前的准备工作,操作者用流动水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圆帽,置管前的准备工作,准备用物PICC穿刺包、皮肤消毒剂、0.9%生理盐水、注射器、无菌手套、止血带、弹力绷带、皮尺、置管记录本等。,确定静脉、穿刺点及所需置管长度,1、患者平卧、上肢外展并与躯干呈90度2、确定静脉及穿刺点（肘下两横指外进针最佳）,测量置管长度,确定置管长度。测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折再向下至第三肋间隙。（头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂）,1、上臂中间周长 2、两手测量并记录数据 3、定期测量留置手臂周长 4、2厘米考虑血栓或静脉炎的出现,测量上臂围,穿刺部位消毒铺单,全臂消毒 无菌单铺单,置管步骤,1、穿隔离衣 2、 戴无菌手套3、预冲导管及套件 4、浸润导管外部5、穿刺进针 6、推进穿刺鞘7、按压穿刺点上方 8、撤出钢针9、缓慢送入导管 10、撤出穿刺鞘11、撤出支撑导丝 12、修剪导管13、安装连接器 14、检查回血15、正压封管 16、涂擦皮肤保护剂,塞丁格穿刺技术,经皮穿刺插入导管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射科医师发明的塞丁格穿刺技术也称为微插管鞘技，常应用于中心静脉穿刺置管中。,塞丁格穿刺技术穿刺技术流程,用小号针头或套管针进行静脉穿刺通过套管针或小号针头头入导丝拔出穿刺针或套管,沿导丝卷入扩张器插管器组件拔出导丝及扩张器通过导管器转入导管到预定部位,PICC穿刺技术及导管维护,导管维护1、更换敷料2、更换接头或肝素帽3、PICC导管冲洗,更换敷料,1、目的：保护穿刺点、避免污染，固定导管、预防感染2、更换频率：每7天更换一次，包括思乐扣、透明贴膜，敷料松动或潮湿时随时更换。如果是无菌纱布，应每24-48小时更换一次3、更换原则：1、严格按照无菌操作技术执行 2、导管穿刺后24小时内，应更换一次敷料，之后每7天更换一次，如发现贴膜有污染情况下应及时更换 3、记录更换敷料的时间，并贴于敷料处,更换敷料流程,更换敷料流程1、更换贴膜时用手固定住穿刺点，从四周开始平行向外撕开，并自下而上撕。避免将导管拔出，影响治疗。2、检查穿刺点有无红肿，渗出。,更换敷料流程,3、记录导管刻度4、以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺点上下10厘米，左右到譬缘，共消毒三遍，分别是：顺时针-逆时针-顺时针用力摩擦5、连接器处的消毒：从近心端至连接器消毒三遍，6、安装固定翼时应与穿刺点距离1-1.5厘米，防止患者曲臂时对穿刺点造成刺激,更换敷料流程,7、调整导管位置，避开上次受压部位，调整好导管弯度（呈S型或U型、L型弯固定）等避免打死褶，有效防止导管移动，覆盖贴膜时应让穿刺点处于贴膜的正中，做到无张力粘贴8、连接器处的固定。,更换敷料流程,更换敷料注意事项：严格执行无菌技术，穿刺点应在贴膜中心，贴膜的下端应贴至链接器的一半，禁止将胶布直接贴于导管体上，禁止将体外导管部分人为的送入体内，观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，发现后应及时给予处理。应做到无张力粘贴，导管固定避免打死褶，并防止导管脱出体内。保证患者带导管合适度。,更换接头或肝素帽,目的：避免因过度使用接头或肝素帽而引发潜在感染的危险降到最低更换频率：每7天更换一次，或者接头或肝素帽可能发生损坏，每次经由接头或肝素帽处取过血后。,更换接头或肝素帽,更换接头或肝素帽流程1、按无菌原则撕开肝素帽或正压接头的包装，用生理盐水预冲接头。2、去掉原来的肝素帽，对接头进行消毒。（包括接头的横断面以及接头的外侧面）,更换接头或肝素帽,3、连接新的接头或肝素帽，用20毫升盐水脉冲式冲洗导管，接头或肝素帽用无菌辅料覆盖。,冲洗导管,目的：1、将导管内残留的药液冲洗干净，保持导管通畅。2、冲洗干净反流到导管内的血液，防止长期不使用导管的堵塞。更换频率：1、治疗间歇期每7天一次。2、在每次静脉治疗、给药前后。3、输注血液制品后。4、输注两种不相容药物时,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管避上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管避，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,冲洗导管流程消毒肝素帽或接头数次，用生理盐水脉冲方式冲管，（成人20毫升，儿童6毫升）限制生理盐水用量的患者减半，正压封管。,导管冲法注意事项,禁止使用小于10毫升的注射器冲管，更不能使用高压注射器（例如：各种造影检查时使用高压推注造影剂），不可依赖重力静滴方式冲管。在日常冲洗导管时无需每次检验回血（多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，导致导管堵塞）正压封管：在注射最后剩余0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,静脉输液港,PORT：是一种较新的输液管路技术，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合静脉输液装置。主要有供穿刺的注射座和静脉导管系统组成。,静脉输液港,历史及发展通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静脉通道。作为隧道型CVC的替代产品，最初是为解决某些患者不宜植入长期中心静脉导管。1983年正式在欧洲市场上推出。,静脉输液港,优点将各种药物直接输送到中心静脉处，对于局部强有力的化疗给药，该通道具有较高的便利性、实用性减少反复穿刺外周静脉的痛苦和难度。特别适用于缺少责任心或者对输液穿刺心存恐惧的患者，如：儿童感染机率更低：无裸露部分，适合卫生条件或习惯不好的患者。维护费用降低：治疗间歇期每个月对输液港用盐水（肝素盐水）进行冲洗。外观更美观：无需辅料包裹，受到女性患者的欢迎，生活质量得到改善。,静脉输液港,缺点需要经过培训的医师进行手术植入拆除需要再进行一次手术。输液港功能发生异常纠正手段更复杂、困难。价格比传统的CVC或PICC更昂贵。每次穿刺时患者有轻微痛感。,静脉输液港,适应症肿瘤化疗患者的治疗胃肠外静脉高营养患者需要中长期静脉通道治疗的患者反复血样采集的患者,并发症处理,静脉炎导管异位血栓导管相关性感染（CRI）渗血、渗液皮肤损伤,静脉炎,化学因素血管内膜不能接受所输入的液体或药物（刺激性）人体对导管材料产生的反应,静脉炎,机械因素机械因素所致的静脉炎是最见的并发症。通常在植入导管后48-72小时以内有体征。机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系该病发率女性多于男性，而且左侧置管发病率多于右侧头静脉穿刺、穿刺困难、导管过粗，穿刺技术不熟练。,静脉炎,细菌因素由细菌感染而引起静脉内膜发炎PICC导管所引起静脉感染率小于1%虽然发病率很低，但细菌感染对于抵抗力低的患者仍然有威胁性。有时甚至会导致并发症,机械性静脉炎,临床表现：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状：局部的硬结原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发的变态反应。,机械性静脉炎的预防,1、穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做心理护理，降低应激反应的强烈程度2、穿刺中保持与病人的良好交流3、接触导管前冲洗附于手套上的滑石粉4、将导管充分地浸泡在生理盐水中5、送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械性静脉炎的处理,1、抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状2、在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暧水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好3、肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好4、选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，每二天10秒、第三天15秒。症状未完全缓解可重复可以预防使用,导管异位,导管异位的发生率在3%-12%病因学中心静脉压力增高固定不牢血管穿透伤血管变异,导管异位,预防：强化导管固定-胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置头静脉置入导管可导致多数异位，贵要静脉置入导管会使导管误入颈静脉,预防导管异位,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管血流可能会将导管冲击到正确位置静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度调整病人体位或活动拔管或换管,静脉血栓,血栓形成有多种因素症状：疼痛，肿胀，有时整臂，有时半臂。两臂肤色差异，温度不同。诊断：超声波，或血管造影。治疗：拔管，溶栓治疗预防：仔细选择血管（健康血管应有弹力，且柔软）避免两根导管合用一根血管。置管时应考虑导管各血管的比例。置管后，血管内仍要有足够的血循环。操作前注意观察凝血功能。在穿刺时避免误穿，多穿，穿透,溶解血栓的方法,遵医嘱溶栓治疗导管内血栓溶解方法：溶栓剂：Urokinase（尿激酶）5000 IU/1ml注入管内，拧好肝素帽（正压接头）过1-4小时后，试抽回血，若不成功，第二次可给10000IU。,导管相关性感染（CRL）,抗生素撤出导管（如需要），并做血培养预防为主，严格无菌操作程序：置管，给药，更换敷料，导管矫正，维护,慢性液化外渗,原因：由于过力冲管导致导管破裂纤维蛋白鞘包裹了全部导管,穿刺点渗血、渗液,原因：穿刺时碰破或穿透血管穿扩张器用力过度，导致血管撕裂导管退出后未用足够时间止血止血带过紧，时间过长病人凝血功能异常穿刺部位过度活动预防措施：操作轻柔术后局部压迫止血1530min24小时内适当限制臂部活动遵嘱给予止血药用弹力绷带加压包扎止血,血栓的形成各预防,静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的威胁生命的疾病。在美国等西方国家，VTE的发病率在心血管疾病中居第3位。有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。在欧洲，每年有超过50万人死于VTE，前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。,导管相关性血栓的发生率从3%-70%通过造影检查证明28%54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达70%的病人伴有导管异位。,概念机体生理状态血栓的形成原因、形态、结局血栓对机体的影响导管血栓形成的原因导管血栓的表现、预防,概念,血栓形成：指血液在流动状态下，由于血小板的活化和凝血因子被激活而发生的异常凝固。血栓：指在血栓形成过程中，血液成分析出所形成的固体质块。栓子：笼统指阻塞血管的异常物质，它可以是血栓、气体、羊水、脂肪、寄生虫或肿瘤细胞等,概念,栓塞：指血管内出现的异常物质（栓子）随血流至远处，阻塞血管并引起相应后果的过程。肺静脉血栓栓塞：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。深静脉血栓：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍。二者是同一疾病病程的两个不同阶段。,导管相关性血栓：发生在置管侧肢体及其相关静脉的血栓。患者置管侧肢体出现肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤颜色发绀、肢体感觉及障碍或肩周不适，调试怀疑静脉血栓形成。,机体生理状态-1,生理状态下，机体的凝血系统和纤维蛋白溶解系统保持着动态平衡。血液中的凝血因子不断地被适量激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉着于心血管内膜上，同时以不断地被激活的纤维蛋白溶解系统所溶解。既保证了血液潜在的可凝固性，有保证了血液的流动性。,机体生理状态-2,心血管内皮细胞具有抗凝和促凝两种特性。在正常情况下以抗凝作用为主，使心血管内的血液保持流体状态。抗凝作用主要是：（1）屏障作用（2）抗血小板凝聚作用（3）合成抗凝物质（4）溶解纤维蛋白,机体生理状态-3,血流状态血液在正常流速和流向时，红细胞、白细胞等在血管的中轴流动构成轴流，血管周边部分是血小板，最外一层是血浆带构成边流，将血液的有形成分与血管壁隔开，阻止血小板与内膜接触。,血栓的形成原因-1,心血管内皮细胞损伤内皮细胞损伤，导致内皮下胶原暴露，血小板和凝血因子XII被激活，启动内源性凝血系统。损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子VII，启动外源性凝血系统。心血管内皮损伤，是血栓形成的了重要和最常见的原因。,血栓形成的成因2,促凝作用主要是（1）合成组织因子：内皮细胞损伤时被释放，并激活外源性凝血过程。（2）合成vVVF因子：内皮损伤时释出，是血小板黏附于内皮下胶原和其它表面的主要辅助因子。（3）分泌纤维蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子，抑制纤维蛋白溶解,血栓的形成原因-3,血流状态的在某些病理情况下，血流减慢或产生漩涡：（1）血小板进入边流，增加了血小板与内膜的接触机会各黏附与内膜的可能性。（2）被激活的凝血因子各凝血酶在局部易达到凝血所需的浓度。（3）内皮细胞因缺氧而导致障碍或损伤。,血栓形成的原因-4,血液凝固性增加血液凝固性增高常由于血小板各凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低引起，可见于遗传性和获得性疾病。,血栓的结局,溶解、吸收：血栓可由纤维蛋白溶解系统的激活而被清除。极化和再通：由肉芽组织给了取代血栓的过和为血栓极化。血栓现裂隙，新生的内皮细胞长入被覆于表面，形成新的血管，并相互沟通，在被组塞的血管内重建血流，称为再通。钙化：大量的钙盐沉着血栓内，称为血栓钙化,血栓对机体的影响1,有利影响血栓形成可以堵塞血管裂口起到止血作用。如慢性消化性溃疡底部各肺结核空洞壁血管，在病变侵蚀前形成血栓，可避免血管破裂引起大出血。,血栓结机体的影响2,阻塞血管：其后果取决于血栓发生的部位及组织、器管内有无充分的侧肢循环。栓塞：整体或部分血栓脱落可成为栓子，随血流支行引起栓塞。心瓣膜病出血,导管血栓形成的原因-1,血管内膜的损伤在导管穿刺置时损伤血管内膜；反复穿刺对血管内膜造成损伤；留置导管随患者的活动对血管产生刺激；,导管血栓形成的原因-,导管长期置于血管中对血管内皮细胞存在机械性刺激；导管尖端靠在静脉壁上会对血管产生持续性刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，促使血栓形成。,导管血栓形成的原因-1,*血管内膜的损伤*导管作为体内异物引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮；*肿瘤患者化疗时，化疗药物对血管内皮有明显的刺激性损伤，均为诱发血栓形成的因素。,导管血栓形成的原因-2,*血流状态的改变*导管的型号越小、血管越大、流量越好：相关报道提出：导管直径与血栓形成有密切关系，3Fr (Fr是Plcc型号单位，是Fmnch的简写，1Fr=1/3mm)以下的导管不易形成血栓，型号大的导管占据血管腔的位置多。导管和血管腔的间隙相对狭窄，血流速度减缓。,导管血栓形成的原因2,*穿刺点过低则血管相对较细，易引起血液回流障碍或因导管与血管壁摩擦而引起血管损伤*血管内流通的液体性质：如输入脂肪乳、氨基酸等，因其分子颗粒大、粘稠度高，改变了血液速度,导管血栓形成的原因-2,*封管方法不正确、导管移位、剧烈咳嗽、便秘等导致血液回流，血块或纤维蛋白堆积，药物深沉造成管腔狭窄或堵塞,导管血栓形成的原因-2,*导管内自发性反应*原因*1、瓣膜受损品、导管受损2、导管异位3、突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽4、导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开,导管血栓形成的原因-3,肿瘤患者血液旱高凝状态：患者体内血小板增多，血小板聚焦功能增加。肿瘤的恶性程度越高，转移倾向越明显。肿瘤细胞诱导的血小板聚焦能力越强，血栓形成的机率愈高。擗相关报道，导管相关性血栓形成与血小板计数有关。研究证明血小板计数高于的患者比低于150*109/L的患者发生血栓的机率高,导管血栓形成的原因-3,*血液凝固性增加*肿瘤患者抗凝血酶原、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低；患者化疗后恶心、呕吐等消化道反应，故不愿进食、饮水，导致血液呈高凝状态。,导管血栓形成的原因,*导管的材料：美国疾病预防控制中心声明，聚氯已烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性操作和感染率较聚氯乙烯低。应用氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%，硅胶管为20%,血栓生成的临床1,*大多数没有临床症状*评估置管侧肢体如手臂、腋部、肩部、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状：疼痛、颜色改变、肿胀、发绀，皮肤温度改变、静脉扩张、液体自穿刺点回漏、麻痹或刺针感,血栓生成的临床-2,*下肢深静脉血栓表现为患肢肿胀、周经增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。*患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。*上肢置管侧肢体、腋窝、肩膀部酸胀疼痛、皮温升高、皮肤颜色发绀，臀围增粗，肢体感觉和功能障碍。,导管血栓的治疗,*治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据*抗凝治疗：低分子肝素、肝素钠*溶栓治疗：尿激酶、链激酶*拔除导管：根据具体情况，选择时机,导管血栓形成的护理,*当导管出现输液不畅时，切勿将液体加压冲洗，以免将血栓推人血管，应立即注入5-10u正肝素盐水，夹管20min进行溶栓；若考虑为血凝块，可使用三通管，先用10mL注射器轻轻回抽，尽可能将血凝块抽出，回抽不成功时，再用5mL注射器抽肝素钠2mL进行负压溶栓,导管血栓形成的护理,*患者应绝对卧床7-14天，采取健侧卧位，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。*患肢制动，避免压迫，适当抬高患肢高于心脏水平20-30cm处，以促进血液回流不得按摩或剧烈