四心脏骤停与心肺复苏

心脏骤停与心肺复苏,大港医院 窦克芝,第一节 心搏骤停,心搏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是指心脏射血功能的突然停止，是心脏性猝死的最主要原因。心脏性猝死(sudden cardiac death)是致急性症状发生后1小时内以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。,（一）引起心脏骤停的4种常见心率失常,心脏骤停可由以下4种心律失常所引起：室颤、无脉性室性心动过速（简称无脉性室速）、无脉性电活动停搏。,室颤（ventricular fibrillation，VF）是指心室肌发生快速、不规则、不协调的颤动，心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，频率可为200400次/分（图8-1）,2.无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia，PTV或VT）因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。心电图特征3个或3个以上的室性期前收缩连续出现ST-T波方向与QRS波群主波方向相反心室率通常为100250次/分，心律基本规则大动脉没有搏动。,无脉性电活动（pulseless electrical activity PEA）PEA过去称电-机械分离（electromechanical dissociation，EDM）：是心脏有持续的电活动，但失去有效的机械收缩功能。心电图可表现为不同种类或节律的电活动节律，但心脏以丧失排血功能，因此往往测不到脉搏。停搏（asystole）更准确的是心室停搏（ventricular asystole）：是指心肌完全失去机械收缩功能。此时，心室没有电活动，可伴或不伴心房电活动。心电图往往呈一条直线，或偶有T波。以上4种类型心律失常，其中最常见为室颤，多发于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时，是冠心病猝死最常见的原因，可占60%80%。如早期给予CPR、快速除颤，复苏成功率较高。,5-10秒晕厥，意识丧失，可出现全身抽搐。大小便失禁20-30秒呼吸可呈断续或无效呼吸状态。60秒瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。3分钟开始出现脑水肿。4分钟开始出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。其他脏器对无氧缺血的耐受时间分别为：小脑是1015分钟，延髓为2025分钟，心肌和肾小管细胞是30分钟，肝细胞为12小时，肺组织则大于2小时。,（二）心脏骤停后病理生理变化,二、心搏骤停的常见原因,导致心搏骤停的主要原因包括心源性和非心源性因素,（二）非心源性原因非心源性原因是因其他疾患或因素影响到心脏所致。1.各种原因所致呼吸停止 ：如气管异物、溺水、窒息等引起的气道阻塞，各种休克2.严重电解质与酸碱平衡失调 ：严重低血钾、高血钾3.突然意外事件 ：如严重创伤、电击伤4.其他 为低血容量、各种药物中毒,三、心搏骤停的临床表现及判断,1.临床表现意识丧失，或全身短暂性抽搐心音消失、脉搏摸不到、血压测不出呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止面色苍白或发绀瞳孔散大、固定2.判断 意识丧失伴大动脉搏动消失。成人通常是检查颈动脉搏动，亦可触摸股动脉儿童可检查肱动脉搏动。,国际复苏联合会国际复苏联合会（International liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）于1992年11月22日成立与英国布莱顿，其具体任务是：开展心肺复苏国际间的学术讨论；对有争议或证据不足的复苏问题开展科学研究；传授或培训CPR理论与技能；收集、系统回顾和分享复苏领域的信息资源；发表反映国际学术共时性的文献。,心肺复苏与心血管急救指南 心肺复苏与心血管急救指南（简称CPR与ECC指南）Guidelines for Cardio-pulmonary Resuscitation(CPR)and Emergency Cardiovascular Care(ECC)是基于对复苏文献资料的大量研究，并有多名国际复苏专家和美国心脏协会心血管委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后编写。按惯例每5年修订一次。目前应用的版本为2010美国心脏协会心肺复苏与心血管指南 2010 AHA Guigelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care (ECC)。 同时发表于循环和复苏两份期刊上的2010年ILCOR国际心肺复苏与心血管急救指南及治疗建议是根据数以万计复苏研究，经过专家讨论和总结出的国际性临床指南。,第二节 心肺脑复苏,心肺复苏（cardiovascular resuscitation ，CPR）是针对心搏，呼吸停止所采取的抢救措施脑复苏是心肺功能恢复后，主要针对保护和恢复中枢神经系统功能的治疗， 其目的是在心肺复苏基础上，加强对脑细胞损伤的防止和促进脑功能的恢复，此过程决定患者的生存质量。,2011年美国心脏协会心血管急救成人生存链包括以下5个环节：,立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压进行快速除颤 有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理,2015年指南,一、基础生命支持,基础生命支持（basic life support ，BLS）又称初期复苏处理或现场CPR，其主要目标是：迅速准确判断心、肺功能衰竭或停止。立即实现现场心肺复苏术，从体外支持患者的通气、氧合和心泵循环功能。通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直至延续到建立高级心血管生命支持或恢复患者自主循环、呼吸活动，或延长机体耐受临床死亡时间。关键步骤包括：立即识别心搏骤停启动急救反应系统早期心肺复苏快速除颤终止室颤,（一）心肺复苏的基本程序,1、首先判断（1）现场周围环境是否安全？ 是否昏迷、呼吸正常吗？2、呼救与摆放体位（2）确定昏迷立即呼救，启动EMSS系统 （3）摆放仰卧体位，解开上衣3、4、如果现场有AED： （10）必需尽快实施电除颤（D),心肺复苏操作步骤,检查脉搏定位 C胸外按压（circulation，C） A开放气道（airway, A）查呼吸(9)B口对口人工呼吸（breathing，B）,开始徒手心肺复苏（C、A、B),评估场地是否安全，选择位于病人一侧，双腿自然分开与肩同宽跪贴于（或立于）伤病员的肩、胸部。双手轻轻拍打病人双肩，同时呼叫病人。医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正 常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）没有反应，沒有呼吸或沒有正常呼吸 （即仅有喘息）,确定昏迷立即高声呼救，记录时间 呼救：启动急救系统-EMS(立即或后启动）,检查病人体位是否正常，取仰卧位，摆正病人体位。解开上衣,救护体位,总结：一看、二唤、三呼、四摆由第一目击者实施。,食指及中指先摸到喉结处，再向外滑至同侧气管与颈部肌肉所形成的的沟中，按压观察颈动脉搏动5-10秒。,判断循环,定位沿肋缘法：沿肋缘至剑突上两指，对侧手掌紧贴指旁， 即胸骨中下1/3处，双手重叠，十指相扣， 手指翘起不接触胸壁十字连线法：胸部正中，乳头连线水平,按压频率100次分 按压深度5厘米 按压与呼吸比30：2,每次按压胸廓回弹恢复。尽量避免按压停顿。,每5个循环后重新评估，按压开始通气结束,8岁以下儿童患者按压深度至少达到胸廓前后径的1/3，婴儿大约4cm，儿童大约为5cm。双人心肺复苏时，儿童和婴儿的按压/通气比例为15:2.,2015年指南按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米。,按压部位及方法图片展示,按压的注意事项,1）部位要准确： 部位太低：可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流； 部位太高：可伤及大血管； 部位不在中线：则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨 脱离等并发症。2）按压力要均匀适度。3）按压姿势要正确。注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，手指不应加 压于病人胸部，在按压间隙的放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不离开胸壁，以免移位。,按压的注意事项,4）病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响血流。5）心脏按压必须同时配合人工呼吸。在气道建立前，无论是单人或是双人CPR，按压、通气均要求 为30：2。6）双人CPR时，一人实施胸外心脏按压；另一人进行人工通气，保持气道通畅，并监测颈动脉搏动，评价按压效果。当按压者疲劳时，二人可相互 对换，交换可在完成一组按压、通气的间隙中进行，尽量缩短抢救中断时间。7）按压期间，密切观察病情，判断效果。胸外心脏按压有效的指标是：按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压60m,5.检查口腔内是否有分泌物及异物，如果看到即采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出。,检查口腔异物,开放气道仰头抬颏法开放气道托颌法,开放气道,开放气道有两种和方法：仰头提颏法；推举下颌法掌握：仰头提颏法成人病员下颌角与耳垂连线和地面成90度。头部外伤：医务人员用推举下颌法打开气道注意事项： 切勿拇指提颏 切勿提及下颌正中位 切勿压迫颏下软组织打开气道，使舌根上提，解除舌后坠后坠,人工呼吸频率6-8秒一次呼吸，每分钟10-12次，送气量400-600ml，以胸廓抬起为有效。提示：送气不要过快、过度，易引起胃胀气。按压与通气比例30:2,人工胸外按压，依次做够五个循环。,5.早期除颤（defibrillation ,D）院外：CPR 3-5分钟AED （CAB)院内：DCAB,(二)心肺复苏效果判断,做完第5个循环后给予人工呼吸两次后检查颈动脉搏动及自主呼吸情况检查时间：小于10秒钟。计数方法为：1001、1002、1003、1004-1010。,颈动脉及自主呼吸恢复，复苏抢救成功，继续下一步生命支持，心肺复苏操作完毕。为患者摆好体位。,心肺复苏有效表现瞳孔由大变小、对光反射恢复面色、口唇有苍白、青紫变为红润。脉搏搏动、自主呼吸神智恢复，伤病员眼球能活动，手脚抽动，呻吟。,（三）注意事项,1.按压者的更换 有两个复苏者时，每2分钟改变一下按压和通气的角色，换人操作时间应在5秒钟内完成，以减少胸部按压间断的时间。2.预防胃胀 防止胃胀气的发生，吹气时间要长，气流速度要慢，从而降低最大吸气压。,3.心肺复苏的终止,院前心肺复苏的终止：恢复有效的自主循环。高级心血管生命支持抢救小组接受。施救者由于自身精疲力尽不能继续复苏、处在自身产生危险的环境中后者继续复苏将至其他人员于危险境地时。发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准、准确为明显死亡的标准或符合心肺复苏终止的规则。复苏终止的规则包括：非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停。经过3轮（每轮5个30:2周期）的心肺复苏没有恢复自主循环。没有除颤指征。,（2）医院内心肺复苏的终止：院内终止复苏的决定有抢救医生下达，做决定时要考虑诸多因素，如心搏骤停是有无目击者、CPR时间、心搏骤停前状态，以及复苏过程中是否出现过自助循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）等。（3）临床死亡判断标准：患者对任何刺激无反应。无自主呼吸。无循环特征，无脉搏。血压测不出。心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）。,二、高级心血管支持,高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并维持心肺功能及治疗原发疾病一系列救治措施。心电、血压、脉搏血氧饱和度、二氧化碳波形图等生理参数指导心肺复苏,（一）控制气道（airway，A） 1.口咽气道（oropharyngeal airway，OPA） 2.鼻咽气道（nasopharyngeal airway, NPA） 3.气管插管（endotracheal intubation） 4.其他可选择声门上部高级气道（supraglottic airways） 食管-气管导管(combitube) 、 喉罩气道（laryngeal mask airway，LMA） 侯导管（laryngeal tube）等 在心肺复苏过程中可作为选择性替代球囊-面罩和气管插管的通气方法。,（二）氧疗和人工通气（breathing，B）心搏骤停患者，心肺复苏时，如果有氧气，可给予高浓度或100氧(fio2=1.0)。一旦患者出现ROSC，应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于94，避免体内氧过剩。心肺复苏过程中，应避免过频过多的通气，防止过度通气。在已经建立高级气道（如气管插管）的双人CPR中，按压者可持续每分钟至少100次速率进行胸部按压，通气频率为8-10次/分，即每6-8秒钟通气1次，且不用考虑人工呼吸与胸外按压的同步。,心肺复苏时，可选择如下人工通气方法： 1.球囊-面罩通气方法挤压成人球囊1/2左右，提供大约600ml的潮气量每30次胸部按压后，给予两次通气并发症：胃胀气反流吸入性胃炎顺应性降低：胃胀气能使膈肌抬高，限制肺的活动降低呼吸 系统的顺应性。,2.机械通气（mechanical ventilation）机械通气可以增加或代替患者自主通气，保证足够供氧，改善气体交换，呼吸参数易于控制，是目前临床上唯一确切的最有效的人工通气方法（详见“第十九章 机械通气”）。,（三）循环支持（circulation，C）1.心电、血压监测CPR时2.建立给药途径(1)静脉通路（IV）(2)骨内通路(IO)(3)气管内给药(ET) 常用药物有肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮和血管加压素等。其剂量应为静脉给药的2-2.5倍，使用5-10ml生理盐水或蒸馏水稀释后，将药物直接接注入气管 但经气道内给予肾上腺素，其较低的浓度可产生短暂性的-肾上腺素能效应(血管舒张作用)，导致低血压、低冠状动脉灌注压(CPP)和血流，降低ROSC的可能性。,3.常用药物,(1)肾上腺素(epinephrine):是CPR的首要药物 能兴奋、-肾上腺素受体。主要是是兴奋-肾上腺素受体的作用，收缩外周血管，提高血压，增加冠状动脉和脑等其他主要脏器的灌注压。兴奋-肾上腺素受体的作用具有争议，因其能增加心肌负荷，降低心内膜灌注。肾上腺素用法是1mg静脉或骨内推注，每3-5分钟1次。给药后应在推注20ml液体，促进药物更快到达中心循环。如果无法颈静脉或骨内通路给药，可经气管内给药，剂量为2-2.5mg。,(2)血压加压素(vasopressin):是非肾上腺素能血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩，有利于恢复自主循环。CPR时，可使用血管加压素40U替代第一或第二剂肾上腺素，颈静脉或骨内给药。(3)胺碘酮(amiodarone):用于治疗对CPR、除颤和血管加压药物无反应的室颤 或无脉性室速，是一种可影响钠、钾、和钙通道的合成药物，具有阻滞、-肾上腺素受体特征。胺碘酮用法是首次300mg，缓慢静脉注射。如无效，给予150mg静脉推注或静脉滴注。,3.常用药物,(4)利多卡因(lidocaine):当不能获得胺碘酮时，可应用利多卡因替代胺碘酮。初始剂量为1-1.5mg/kg静脉推注，如室颤和无脉性室速持续存在，5-10分钟后，再以0.75mg/kg剂量给予静脉推注，量大剂量不超过3mg/kg。,3.常用药物,(5)硫酸镁(magnesium sulfate)：能有效终止尖端扭转型室速。硫酸镁1-2g稀释到5葡萄糖溶液10ml中缓慢(5-20分钟)静脉推注。对尖端扭转型室速应立即进行高能量电击治疗，硫酸镁仅是辅助药物，用于治疗或防止尖端扭转型室速复发时应用，不建议心搏骤停时常规使用。,(6)阿托品(atropine):是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导，加快心率。可作为引起临床症状(低血压、缺血引起的胸部不适、意识变化、休克症状)的持续性心动过缓等待起搏时的治疗措施。首次静脉推注0.5mg，每隔3-5分钟可重复一次，最大总剂量为3mg。阿托品静脉注射后立即发生药理作用，可引起心动过速，心肌耗氧增加，对心肌缺血或心肌梗死患者可加重缺血或扩大梗死面积，用药时应注意观察。,3.常用药物,(7)碳酸氢钠(sodium bicarbonate):复苏初期(15-20分钟内)不应过分积极补充碳酸氢钠。心搏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量患者可适量补充碳酸氢钠，初始剂量1mmol/kg体重(如为5的溶液，1ml=0.6mmol),静脉滴注，以后根据血气分析结果调整补给能量，防止产生碱中毒。,(四)明确诊断(differential diagnose，D)引起心搏骤停的原因可用英文单词的头一个字母归纳为“Hs”和“Ts”。,Ts张力性气胸(tension pneumothorax)心包填塞tamponade(cardiac)毒素(toxins)肺动脉血栓形成(thrombosis，pulmonary)冠状动脉血栓形成(thrombosis，coronary),HS低氧血症(hypoxia)低血容量(hypovolemia)氢离子(酸中毒)hydrogenion(acidosis)低钾血症/高钾血症(hypo-/hyperkalemia)低温(hypothermia),三、心搏骤停后治疗,(一)心搏骤停后治疗目标1.心搏骤停后治疗的初始目标2.心搏骤停后治疗后续目标,优化心、肺功能和重要器官灌注。 转运到拥有心搏骤停后综合治疗系统的合适医院或重症监护病房。 识别并治疗心搏骤停的诱发因素，防止心脏再次骤停。,控制体温，优化生存和神经功能的恢复；识别并治疗急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)；优化机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，根据需要支持脏器功能；客观评估预后恢复情况；需要时协助生存者进行康复。,(二)心搏骤停后治疗措施,心搏骤停后治疗措施将包括维持有效的循环、呼吸与精神系统功能，特别是脑灌注，及时提供低温治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等1.维持有效的循环功能 自主循环恢复后(ROSC)，常伴有血压不稳定或血压、血容量、周围血管阻力、心功能衰竭、心率引起灌注不足以及急性肺水肿等临床问题。为维持有效循环功能，可采取如下措施：(1)建立或维持静脉通路：如尚未建立静脉通路或应用紧急骨内通路，应建立静脉通道，或保证已插入静脉导管的位置合适和通道。(2)心电、血压监测：注意监测脉搏、心率和心律，及时识别心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速等。因引起心搏骤停的最常见的原因是心血管疾病和冠状动脉缺血，一旦发生，应给予相应的处理。密切监测血压。一般至少维持收缩压90mmHg，或维持平均动65mmHg,自主循环恢复（ROSC）,优化通气和氧合维持氧饱和度94%考虑建立高级气道和二氧化碳波形图检测不要过度通气,治疗低血压(收缩压90mmHg)静脉/骨内输液血管升压药考虑可治疗的病因12导联心电图,能否服从指令？,考虑诱导低温治疗,STEMI或高度怀疑AMI?,冠状动脉再灌注治疗,高级加强治疗,否,是,能,否,成人心搏骤停后即刻治疗流程,（3）有创血流动力学检测检测中心静脉压可了解低血压的原因，决定输液量和指导用药。,2.维持呼吸,自主循环恢复后，心搏骤停患者可存在不同程度的肺功能障碍。 如肺水肿、严重肺不张、心搏骤停或复苏期间所致误吸等。肺功能异常严重程度常以测量Pao2/Fio2（吸入氧浓度）比值表示，如果Pao2/Fio2 300mmHg通常定义为急性肺损伤(ALL)。 Pao2/Fio2 300mmHg或200mmHg可用以区别急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 Pao2/Fio2正常值为400-500mmHg。应用机械通气时，应注意通气模式和通气参数、呼吸频率与节律、血氧饱和度等反映呼吸功能的指标。维持PaCO2在正常高值(40-45mmHg)或PETCO2（呼气末二氧化碳）在35-40mmHg范围，避免过度通气。当血氧饱和度100%时，应以最低的FiO2维持血氧饱和度在94%-100%范围。但应注意观察血流动力学参数。ROSC后处于昏迷或呼吸功能异常的患者常需气管插管和机械通气，按机械通气护理,3.脑复苏,心搏骤停后院外68%，院内为23%。脑损伤的临床表现：昏迷、抽搐、肌阵挛、不同程度的神经认知功能障碍和脑