意识障碍A

意 识 障 碍 120 傅蓉,本次课内容,一 病例 二 思路重现三 知识梳理,病例,主诉：被车撞倒后头疼半小时。 接任务后应考虑做哪几方面的准备？,WHAT?WHAT?WHAT?,可能性可能会进行止血、包扎(会用到网帽）。可能会进行降颅压治疗（输液、甘露醇）。可能进行颈托固定。可能会使用夹板固定。可能会进行抗休克治疗。可能需要使用铲式担架。,到现场要如何做？,问 同时进行,查 同时进行,问,查,问题的要点：,事发时情景。时间。自觉症状。配合查体询问。,问来的信息,步行过马路时被侧面驶来的公共汽车撞倒。大约有20分钟了。报了110和120。似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。自己感觉：“吓了一跳”、“有点头疼”。无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。,检查步骤及要点,一般情况：青年女性，自主体位，呼吸均匀，言清语畅，眼神稍显茫然，反应略微迟钝。自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体活动障碍。头颅四肢未见出血，环境未见血迹。皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。,初步查体,双侧瞳孔直径3：3mm等大等圆，对光反射存在。双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。颈部无压痛，活动可。胸、腹部无压痛、叩击痛。骨盆无压痛、叩击痛。脊柱无压痛、叩击痛。四肢未见畸形，活动好；右肩部、左前臂轻微压痛。脉搏有力，约90次/分。,初步判断伤情选择措施,伤情：头颅。双上肢。须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。措施：立即转送，途中进一步检查治疗。转送方式：普通担架。,进一步问,刚才发生了什么？不知道。被撞倒了哪里？不知道。怎么不舒服？头疼。恶心吗？不。心慌吗？不慌。肚子疼吗？不疼。还有哪不舒服？不知道。原来有什么病吗？有过敏的药吗？没有。,进一步判断伤情,神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及家属电话。左颞部可及皮下血肿，约3*3cm，较刚才明显。右颞部颅骨似轻微凹陷。耳、鼻无血迹及脑脊液。双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。心音清，心率齐，心率88次/分，未及杂音。腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音4次/分，未及移动性浊音。四肢活动好，无畸形。左前臂、右肩轻压痛。颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（-），浅感觉对称。血压：120/87mmHg。心电图：正常。,诊 断颅脑外伤：颅内出血？左前臂、右肩部软组织损伤。 严 密 观 察血压、心率、神志变化。 治 疗开通静脉通道，应用复方氯化钠液（一般速度输入）,CT检查结果（口头回报）：,右颞部颅骨骨折。硬膜下血肿。颅脑钝挫伤。 建议立即住院，准备手术治疗。,此病例对我们的提示,轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病变。体格检查要详细，要随时注意可能存在的变化。意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变结合起来分析。,相关知识,概念（重点）病因（了解）机制（了解）临床表现及分类（重点）护理急救要点（重点）,概念,意识、意识内容（ consciousness）意识障碍（disorders of consciousness）,概 念,意识大脑的觉醒程度，机体对自身内、外环境的感知程度，并以言语及躯体行为等做出适当的反应能力。意识障碍（disturbance of consciousness） 是指机体对周围环境以及自身状态的识别和察觉能力发生不同程度丧失的一种病理状态，是大脑功能紊乱引起的严重症状之一。,病因（一）颅脑疾病,脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。,病因（二）全身性疾病,循环系统疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性心肌梗死、休克等。呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性药物中毒、急性乙醇中毒等。理化损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。传染病及严重感染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、败血症等。,发生机制,人的意识包括： a.意识开关 （觉醒）系统 b. 及意识内容。,意识开关（觉醒）系统,包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统。其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。功能激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而产生意识内容。脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。,意识内容,意识内容为双侧大脑皮层功能活动的综合，包括定向能力（时间、地点、人物）与精神活动（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的能力）。中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：意识水平下降，严重时发生意识障碍。,意识障碍的临床分类,根据意识障碍的程度，临床上可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,临床表现（一）意识水平下降,嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态。昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。,.,昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或完全性丧失，依据程度不同分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。脉搏，呼吸和血压无明显变化。 中度昏迷：对各种刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激可有防御反应，角膜发射减弱，瞳孔对光发射迟钝，无眼球活动等，脉搏，呼吸和血压有变化，大小便潴留或失禁。 深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。,临床表现（二）意识内容改变,意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力障碍。谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢神经疾病等。部分患者可康复，部分可发展至昏迷。,临床表现（三）特殊类型意识障碍,去皮质综合症：患者意识内容丧失，对语言刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无意识的睁眼、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。持续性植物状态：意识内容丧失，有睁眼活动，呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑损伤后高级神经活动缺失而长期存活。,意识障碍的分类及鉴别要点,GCS(Glasgow)昏迷量表评分法,本法主要依据对睁眼反应、应答反应及运动反应的情况对意识障碍的程度进行评分的方法。其检查内容及评分方法如下表：,GCS量表最高分是15分，最低分是3分，按得分多少，评定其意识障碍程度。分数越高，意识状态越好。1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。评分为3-6分说明患者预后差。,缺点：,这个量表简单易行，比较实用。但小孩，特别是3岁以下的小孩因不合作无法使用；老年人反应迟钝常得低分；言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制，特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。,辅助检查,实验室检查：血液生化检查，尿液检查，检查根据病史选择进一步检查：脑脊液检查，血气分析，可疑毒物分析等。 影像学检查：心电图、脑电图、颅脑CT或MRI。,意识障碍病人的急救护理,急救原则,配合医生有效抢救，防止脑功能，生命体征恶化。准确采集病史，尽快查找原因。感染性疾病，颅内占位，脑卒中，低血糖，糖尿病酮症酸中毒，肝性脑病，药物中毒，co中毒，休克综合治疗，防治可能发生的并发症。,急救护理措施,1. 保持呼吸道通畅，纠正缺氧。a.清理呼吸道b.开放气道c.纠正脑缺氧（氧分压80mmHg，氧分压3035mmHg）2.建立静脉通路，维持循环功能。3.病情观察与监护。a.病情的观察与记录b.意识障碍的程度,脱水剂： 1.高渗：20%甘露醇，甘油果糖 2.胶体脱水剂：血清白蛋白，浓