如何规范围手术期预防性应用抗生素

热烈祝贺广东省预防医学会医院感染控制专业委员会2008年学术年会暨深圳市医学会医院感染管理学术会议召开,围术期的抗菌药物 预防性应用问题南方医科大学南方医院 医院感染管理科 汪 能 平2008-03-18，深圳,市,目录,前言手术部位感染的定义、分类围术期预防性应用抗菌药物各类手术预防用药选择预防手术部位感染的建议,手术治疗已成为当前医治许多疾病的重要手段之一。全身各个部位已有不少疾病可以采取手术治疗。可是手术部位感染一直困扰着临床医师，已成为无法回避的热点。,围术期如何避免发生手术部位感染，一直是临床医师，特别是外科医师十分关心的课题。尽管手术部位感染受多种因素影响，但是怎么样应用抗菌药物达到预防手术部位感染的目的，仍然是一项好像不那么容易解决的“难点”。近年来，此问题越来越受到医务工作者高度关注。,从事医院感染管理的专（兼）职人员，有责任关注和参加手术部位感染的预防与控制，而如何在围术期规范应用抗菌药物，又是全部防控措施中的重要环节之一，当前应依据有关法规、指南等，和外科医师们一起，全方位具体落实，以降低手术部位感染发生率。,手术部位感染的现状,手术部位感染仍旧是一类常见的医院感染，往往位居医院感染的第二位或第三位。由于手术类型与难度不同，病人术前的疾病与病情各异，总发病率波动在0.5%-15%之间。它不仅影响医疗质量，增加医疗成本，限制了手术的潜在效益，并增加患者的痛苦，延长患者术后住院时间5-20日。,美国1986年96年有593，344次手术通报到NNIS，发生15，523次SSI，发生率为2.6%。2/3局限于手术局部，1/3波及器官与腔隙。SSI的发病率与病死率不易降低，其原因可能是：耐药细菌的增加；预防性应用抗菌药物不合理；有多种夹杂症的老年人接受手术者增加；移植及植入物手术增加。,手术部位感染的定义、分类,手术部位感染的定义,手术部位感染一词，是1992年确定的。与此同时，“伤口感染”一词不再使用。 理由：SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。,手术部位感染的定义,手术部位感染(surgical site infection,SSI)是指围术期(个别情况在围术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口（浅部、深部）感染、脑脓肿、腹膜炎（后二者为手术曾涉及部位的器官/腔隙）等。SSI比“手术后感染”的概念窄，如肺炎、尿路感染等手术并未涉及器官/腔隙不包括在内。,手术部位感染的定义，WHO,从临床学角度看，手术部位感染的定义是切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物、蜂窝织炎等。手术部位感染常发生在手术过程中，即最可能发生污染的时间段，或通过外源途径感染(如通过手术室空气、医疗器械、外科医师和其他工作人员)，或通过内源途径感染(通过皮肤等“菌库”或手术部位的菌丛) 。,发生手术部位感染的解剖学基础,皮肤与皮下组织：浅部SSI 筋膜 深部软组织：深部SSI 器官/腔隙：器官/腔隙SSI,手术部位感染的“定义”,手术部位切口感染 皮肤与皮下组织的感染，即 手术切口浅部感染 筋膜与肌肉组织的感染，即 手术切口深部感染器官/腔隙的手术部位感染,手术切口浅部感染（1）,时间：术后30日以内范围：只限于皮肤与皮下组织表现： 有脓性分泌物 分离到微生物 红、肿、痛、热（之一），且手术 医师有意打开手术部位 医师本人已诊断手术切口浅部感染 凡具备上述表现之一，诊断即可成立。,手术切口浅部感染（2）,下列情况不必认定为此种感染：1、缝线处有轻微发炎与少许分泌物2、烫伤创面感染3、切口处脂肪液化，液体清亮者此外，有学者认为会阴部位的切口感染与新生儿包皮环切部位感染，可不算SSI注意：延伸至筋膜以下的感染，应认定为 手术切口深部感染,手术切口深部感染,是指无植入物手术后30d内，或有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后一年内发生的，与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并至少具备下述四种情况之一者。,手术切口深部感染（1）,表现，具备下述四条之一即可诊断： 切口深处有脓性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出 自行裂开，或手术医师有意打开的深切口（如细菌培养为阴性，应有全身发热38，或局部疼痛或压痛！）,深部有脓液或感染证据（直接观察到、再次手术证实、病理检查证实或放射线检查证实均可）医师本人诊断的手术切口深部感染注意： 有切口深部感染必然有切口浅部感染； 穿透深部放置引流管造成手术部位感染，应视为器官（或腔隙）感染等。,器官(或腔隙)感染,器官或腔隙感染是指30d内(无植入物手术后)，或一年内(有植入物手术后)发生的，与手术有关的感染，且已除外皮肤、皮下、深筋膜和肌肉的感染。 凡符合这一定义，又有下列任何一条者即可诊断。 1.放置于器官或腔隙的引流管或穿刺时有脓液； 2.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发 现：存在涉及器官或腔隙感染的证据； 3.临床医师诊断的器官或腔隙感染。,关于诊断的注意事项,1.经临床所见或相关检查已显示为典型的器官或腔隙感染者，即使细菌培养结果为阴性，亦可以诊断。2.临床上不能排除的器官或腔隙感染，若经切口引流后不需再次手术者，应视为手术切口深部感染。,手术切口分类,类：清洁切口 凡手术未进入感染部位，未进入存在病原菌的呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者，则为清洁切口。 换言之，清洁切口主要是指闭合的和采用闭合引流的切口。,手术切口分类,类：清洁-污染切口 凡手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但无明显或异常污染，也无技术上失误的切口，称为清洁-污染切口。 经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等，亦属清洁-污染切口。,手术切口分类，续,类：污染切口 a.新鲜开放性创伤手术； b.手术进入急性炎症但未化脓区域者； c.被胃肠道内容物明显溢出污染者； d.术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者。类：污秽-感染切口 a. 有失活组织的陈旧创伤手术； b. 已有临床感染或脏器穿孔的手术。,各类手术切口的感染率(%) 国外四篇文献的材料,类型 62 937 59 352 36 439 84 691 1.5 2.9 1.3 2.1 7.7 3.9 2.4 3.3 15.2 8.5 7.9 6.4 40.0 12.6 - 7.1 引自方善德 夏志平临床外科感染，2000年版，第169页,我们的差距在哪里？,对手术部位感染的诊断过严，超过医院感染诊断标准(2001)者颇为常见对手术部位感染的随防时间过短，未达到医院感染诊断标准(2001)要求者颇为常见漏诊漏报、瞒报者并非个案,影响手术部位感染率的因素,术前剃毛方法与程序，术者的经验与技巧手术时切口内源性污染的程度(如清洁、清洁-污染等)，以及微生物的致病力手术时的特点(急诊、择期)，持续时间病人的基本状况，其他部位有无感染灶等手术室环境，如洁净度手术小组成员携带微生物的情况 参考世界卫生组织医院感染预防与 控制实用指南(第二版),2002-12,围术期预防性应用抗菌药物,围术期预防性应用抗菌药物现状,高应用率，见于各类手术，甚至是清洁手术应用时间多较长，往往持续至术后多日应用药种具有或多或少地随意性，着重预防什么菌的感染却缺乏必要的循证医学资料选用广谱抗菌药物的频率较高对从已发生手术部位感染者获得病原学资料者相对较少；对本医院、本科室耐药现状了解不多,面临的问题,当前预防效果到底好不好？如何评价？正在执行的预防方案是不是最佳的？包括：什么时间开始用？在什么地点用(病房、手术室)？怎么用(药种、剂量、途径、速度等)？什么时间启用？什么时间停用（换言之，用到术后多久）？均需讨论与总结。所用方案等与抗菌药物临床应用指导原则、围手术期预防应用抗菌药物指南的要求是否一致？差距表现在什么地方？今后如何改进和提高？,温习抗菌药物临床应用指导原则 外科手术预防用药,1.清洁手术：如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药。(1)手术范围大、时间长；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；(4)高龄或免疫缺陷等高危人群。,温习抗菌药物临床应用指导原则 外科手术预防用药，续,2.清洁-污染手术： 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术： 由于手术野已严重污染，做此类手术需预防用抗菌药物。 注意：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，为治疗性应用抗菌药物，不属预防性应用范畴。,人体皮肤的正常菌群,既有细菌与真菌，也有病毒与原生动物主要是需氧菌 80%以上为革兰阳性球菌，如表葡菌、其它凝固酶阴性葡萄球菌及金葡菌其他菌：类白喉杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、非典型分枝杆菌、铜绿假单胞菌及枯草杆菌等,SSIs致病菌分布（NNIS 19861996）,注：未包括菌种分离构成比少于2%者,手术部位感染的细菌学,最常见的病原菌 葡萄球菌(金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌) 肠杆菌科细菌(埃希菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属)较常见的病原菌 肠球菌属(国外)、铜绿假单胞菌 我国大城市的前三位细菌为: 金葡菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌,一旦发生手术部位感染，及时常规地采取相关标本做微生物学检查，十分必要。获得病原菌后，常规进行药物敏感试验同样十分必要。 它不仅关系到抗菌药物的应用，而且关系到研究病原菌的来源与播散，为进一步采取防控措施提供依据。,手术部位感染的病原谱特征,多样性多变性 因手术部位不同而可不同 因医院规模与性质不同而可不同 因不同年代不同季节而可有所不同耐药性 引起手术部位感染的致病菌的耐药特点可能不同，但比重大。阳性结果为可供选择预防性应用抗菌药物时提供参考。,手术部位感染的细菌来源,SSI的病原菌，大多是内源性的，它们来自患者自身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。注意：皮肤上携带的病原菌多数为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区的皮肤上，常易被粪便污染而带有革兰阴性杆菌和厌氧菌。,手术部位感染的细菌学,在任何部位，手术切口感染大多（不是全部）由葡萄球菌引起。【例】因手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，引起SSI的典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌；手术涉及结直肠、阴道时，致病菌还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。这些菌是上述部位器官/腔隙感染的主要致病菌。,外科预防用抗菌药物的选择，应选用杀菌剂而非抑菌剂。如预防术后切口感染，主应针对金葡菌选用药物。如预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选药。结肠或直肠手术则应选用针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌为主的抗菌药物。,抗菌药物预防性应用应遵循四项原则，WHO：,适用于实践证明能降低感染率的手术；抗生素应为安全、价廉的杀菌剂，对手术中可能的污染菌应十分有效；切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌浓度；整个手术过程均应保持抗菌素的有效杀菌浓度。,各类手术预防用药选择围手术期预防应用抗菌药物指南,预防性用药的选择 针对葡萄球菌的预防用药,围手术期预防应用抗菌药物指南强调，在任何部位的手术切口感染，大多由葡萄球菌引起。当前多推荐应用头孢唑啉或头孢拉定， 偶需用头孢呋辛(心脏手术)或头孢曲松(神经外科手术),首选“头孢唑啉”或“头孢拉定”的手术引自围手术期预防应用抗菌药物指南,头颈外科手术经口咽部黏膜切口的大手术（注：需加甲硝唑）心脏手术神经外科手术血管外科手术乳房手术腹外疝手术应用植入物或假体手术胸外科手术（食管、肺）,为什么推荐“头孢唑啉”或“头孢拉定” ？,头孢唑啉应用最广泛，被认为是清洁手术预防性应用的首选。它对金葡菌（包括对青霉素敏感及耐药株）、表葡菌均有较好的抗菌活性。头孢菌素类中的头孢唑啉是研究最透彻的，预防效果肯定。,关于骨科手术预防用药的说明,骨科手术（包括用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换），首选头孢拉定或头孢唑啉。理由：头孢拉定在骨组织中的浓度可达血浓度的20%，头孢唑啉在骨组织中的浓度低于头孢拉定。,头孢唑啉与头孢拉定的比较,抗菌谱相似，主要作用于需氧革兰阳性球菌抗菌活性:前者比后者稍强，后者对质粒介导的-内酰胺酶却较前者稳定半衰期:前者的消除半衰期为1.8-2.0h， 后者的消除半衰期为0.8-1.0h,首选“头孢呋辛” 的手术 引自围手术期预防应用抗菌药物指南,1.胃十二指肠手术2.胆道手术3.阑尾手术4.结、直肠手术5.泌尿外科手术6.妇产科手术,可选“头孢呋辛” 的手术 引自围手术期预防应用抗菌药物指南,1.心脏手术2.应用植入物或假体手术3.骨科手术（包括用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换）4.胸外科手术（食管、肺）,头孢呋辛的特点,对革兰阳性球菌的抗菌活性虽比头孢唑啉稍逊(或相似)，但对葡萄球菌产生的内酰胺酶相当稳定。对金葡菌的抗菌活性较头孢唑啉略差，但对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，对它们产生的内酰胺酶稳定。常用于预防清洁-污染手术或可能污染手术后的手术部位感染，如胆道手术、食管或肺手术。,选用“头孢曲松”的手术 引自围手术期预防应用抗菌药物指南,1.神经外科手术2.应用植入物或假体的手术3.胸外科手术（食管、肺）4.骨科手术（包括用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换）5.胆道手术6.结、直肠手术7.妇产科手术,头孢曲松的特点,本品为半合成的第三代(广谱注射用)头孢菌素，对需氧革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及部份厌氧菌具有良好的抗菌活性。对产青霉素酶菌株的作用优于拉氧头孢。本品的消除半衰期为5.8-8.7h，为已上市的同代品种中最长者。,应联合应用“甲硝唑”的手术 引自围手术期预防应用抗菌药物指南,1.经口咽部黏膜切口的大手术：头孢唑啉或头孢拉定，加甲硝唑2.阑尾手术：头孢呋辛或头孢噻肟，加甲硝唑3.结、直肠手术：头孢呋辛或头孢曲松、头孢噻肟，加甲硝唑4.妇产科手术：同结、直肠手术,甲硝唑与替硝唑的比较,二者的抗菌作用基本相仿。替硝唑对脆弱拟杆菌、梭杆菌属的作用，比甲硝唑强。血清半衰期：前者为78.5h，后者为1113h。不良反应：两者相似，后者对小儿的安全性尚未确立。【注意】本品应与其他抗菌药物联用！,甲硝唑与替硝唑的比较 预防用药的方法,一、甲硝唑：术前1h静滴15mg/kg，首剂后第6h、第12h各点滴7.5mg/kg。二、替硝唑：第一次术前1h静滴，第二次术中或术后静滴，总量1.6g。 汪复 张婴元：实用抗感染治疗学第334、335页，2004年,什么手术用氟喹诺酮做预防？,在指南中，只在泌尿外科手术中推荐环丙沙星用于预防。其他手术并未推荐！理由：依应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组(2003)的意见，鉴于喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。（中华外科杂志 2003年第41卷第7期第553页）,预防性用药的选择针对大肠埃希菌的用药,头孢曲松或头孢哌酮、头孢噻肟头孢美唑(cefmetazole)，又译头孢美他醇环丙沙星,头孢噻肟与头孢哌酮,头孢噻肟为广谱抗菌药物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及部分厌氧菌具有抗菌作用，尤其对肠杆菌科细菌有良好的抗菌活性。如大肠埃希菌的MIC901mg/L。头孢哌酮的抗菌谱与头孢噻肟相仿，对大肠埃希菌等多数肠杆菌科细菌，均有较好的抗菌活性。,头孢美唑的相关要点,本品为头霉素类抗生素，对葡萄球菌的作用比同类头孢西丁强2-4倍；对大肠埃希菌、克雷伯菌属、异型拧檬酸杆菌的体外抗菌活性比头孢西丁强2-8倍。 本品对脆弱拟杆菌的抗菌活性与头孢西丁相仿或稍差。半衰期：前者为1.2h，后者为0.68-0.77h。,预防性用药的选择针对厌氧菌的用药,针对以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌，目前多选用甲硝唑。本品对革兰阳性厌氧菌(梭菌、真杆菌属、消化球菌、消化链球菌)和革兰阴性厌氧菌(包括拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属等)均有良好的抗菌活性。本品与青霉素类、头孢菌素类或氨基(糖)苷类联合使用，预防经阴道子宫切除术、阑尾穿孔切除术、小肠远端及结肠、直肠手术、腹腔手术后厌氧菌感染有效。,给 药 方 法,接受清洁手术者，在术前0.51h内给药，以20-30min内滴完为宜，或在麻醉开始时在手术室给药；使手术切口暴露时局部组织和血清、组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。多数药物以术前30min给药，而快速给药可能发生不良反应者，如万古霉素、氨基苷类、林可霉素及喹诺酮类，术前120min给药为宜。术中若需使用止血带，必须在止血带充气前完成给药。如手术时间超过3h，或失血1500ml以上，可在术中给予 第二剂。,总之，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。总的用药时间不必超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间不足2h的清洁手术，术前用药一次即可。多数研究结果表明，切口缝合后继续用药并无必要；还表明，在多数情况下单剂给药与多剂给药，其效果并无明显差别。,给药方法，续,接受清洁-污染手术者，预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。接受污染手术者，预防用药时间可依据患者情况酌予延长。术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用确定。,WHO推荐使用的预防SSI的办法,手术类型：包括食管、胃及十二指肠、胆管、胰腺及肠道手术。用药方法：单剂！ 1.单用 头孢噻吩或头孢唑啉 2g 或 头孢呋辛 1.5g 或 哌拉西林 4.0g 2.联用 (1)以上任一种加多西环素 0.2g，适用于胆管手术。 (2)以上任一种加甲硝唑1.0g或替硝唑0.8g，适用于胰腺、 肠道手术。,多西环素的临床药理学特点,本品为半合成四环素，属快速抑菌剂。口服本品几乎完全吸收，生物利用度为93%，吸收后能储存于肝脏等部位，能很好地渗透到胆汁等处。本品半衰期长，消除半衰期为14-22h。,结肠手术的预防用药,包括两个内容： 口服抗菌药物做肠道准备和 术前注射给药。口服药推荐：新霉素加红霉素，或 新霉素加甲硝唑 在术前1824h开始服用。注射药推荐：头孢替坦、头孢西丁 或头孢唑啉， 加甲硝唑。,对用新霉素、红霉素的解释,新霉素对多数肠杆菌科细菌有良好抗菌活性新霉素口服很少吸收红霉素对革兰阳性厌氧菌有良好抗菌活性口服红霉素少部分吸收,WHO推荐使用的预防SSI的方法,手术类型1.前列腺切除术 单剂用！ (1)头孢呋辛 1.5g； 或 (2)环丙/诺氟沙星 0.5g；或 (3)TMP/SMZ 160/800mg。2.小肠替代术同肠道手术。3.假体移植术 头孢呋辛1.5g，单剂。4.经肛门前列腺活体组织检查 环丙沙星500mg，或诺氟沙星400mg，单剂。,WHO推荐使用的预防SSI的方法,手术类型：子宫全切术单剂使用： 头孢呋辛 1.5g， 或 头孢唑啉 2.0g，或 哌拉西林 4.0g。,美国学者制定的指南,本指南由美国医疗保险与医疗补助服务中心(CMMS)与疾病控制中心(CDC)组织外科感染预防专家、医院感染控制专家以及流行病学专家 共同制定，题为外科手术感染预防指南。,美国学者制定的指南 妇产科手术部分,1.经腹腔或阴道的子宫切除术头孢替坦(首选)头孢唑啉或头孢西丁(备选)。对内酰胺类过敏者，可选用克林霉素单用，或联合庆大霉素(或环丙沙星、氨曲南)；也可选用甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星。2.剖宫产的预防用药同上。,头孢替坦简介,本品为头霉素类抗生素本品的抗菌谱与头孢西丁相仿，对多数革兰阳性球菌具有中度抗菌作用，对革兰阴性杆菌的抗菌活性比第二代头孢菌素强，接近第三代头孢菌素。本品对多种厌氧菌有抗菌活性。本品静脉/肌肉注射后的半衰期为34.6h。本品在体内分布广，在子宫、卵巢及脐带血中均可达到有效浓度。用量：每次12g。,WHO推荐使用的预防SSI的办法,手术类型： 1.关节置换术 氯唑西林 1-2g/剂 2.股骨头骨折 头孢噻吩或头孢唑啉1-2g/剂 3.截肢术 克林霉素 600mg/剂 3-4剂，持续24h以上,克林霉素的特点,本品为半合成化合物，对革兰阳性需氧菌和大多数厌氧菌有效。本品在体内分布广泛，在骨组织中的浓度尤高，可达1.3-11.0mg/L。本品的消除半衰期约为3h。本品在静脉滴注时，速度不宜过快。为此，稀释后药液浓度应低于18mg/ml，滴注速度不超过30mg/min。原因：快滴可引起血压下降及心电图变化，偶尔发生呼吸、心跳停止。,WHO推荐使用的预防SSI的方法,手术类型：血管重建术、截肢术、主动脉瓣手术。方法: 1. 头孢呋辛1.5g，每8h一次，用24h；或 2.环丙沙星750mg，每12h一次，用24h；或 3.万古霉素1.0g，每12h一次，用24h。 仅用于对青霉素类药物过敏的病人,WHO推荐使用的预防SSI的方法,手术类型：胸科手术方法：用3-4剂，持续24h以上。 1.心脏植入术(1)头孢噻吩/头孢唑啉2g/次；或 (2)氯唑西林2g/次；或 (3)克林霉素600mg/次；或 (4)万古霉素1.0g/次。 仅用于对青霉素类过敏者 2.起博器或除颤起博，同上。 3.肺手术 (1)头孢噻吩/头孢唑啉2g；或 (2)头孢呋辛1.5g；或 (3)苄星青霉素3g；或 (4)克林霉素600mg。,美国学者制定的指南 心胸与血管手术部分,推荐药物仍然是头孢唑啉、头孢呋辛； 对内酰胺类过敏者,选用万古霉素或克林霉素。,关于心胸外科术后用药时间,美国外科手术感染预防计划(SIP)推荐的时间为72小时。美国卫生系统药师协会(ASHP)制定的指南，推荐的用药应持续至术后24小时。最后，SIP专家组认可的用药时间为术后24小时。美国胸科学会推荐时间为术后24-48h。,如何预防手术者的MRSA感染？,美国医院感染控制实施咨询委员会(HICPAC)制定的指南曾建议，在MRSA感染高发医疗机构，宜选用万古霉素预防手术部位感染。后表明，此方案并未减少MRSA感染，像应用头孢唑啉一样。美国医疗保健流行病学学会(SHEA)建议，对已在医院停留5d以上的病人，常规做MRSA培养，再视寄殖情况用药。,手术感染预防指南 写作小组的共识意见总结,1.必须在术前30min内开始静脉滴注第一剂抗菌药物；2.必须在手术结束后24h停止抗菌药物的预防使用；3.关于内酰胺类过敏者的筛查，术前充分了解既往史，确定是否有抗菌药物过敏反应与严重不良反应史。,手术感染预防指南 写作小组的共识意见总结,4.第一剂的剂量必须足量，如果手术持续至首次给药后的2个半衰期，则必须在术中增加一剂抗菌药物。 注意：关于体重超过理想体重30%的患者每次用药剂量，视具体情况酌加。,对SSI的监测,住院期间 由外科医师、经过培训的护理人 员完成直接观察 由感染控制人员完成查阅病历记 录、询问有关医护人员、查阅检 验科资料出院后 到门诊看伤口 查阅门诊病历 电话（邮件）询问病人 电话（邮件）询问外科医生、门诊手 术病人,影响手术部位感染的危险因素,发生SSI的诸多因素，分为高危因素与非危险因素两类。 高危因素又分成“确实、很可能、可能” 。 它为实施有关控制措施提供了指导性依据。,A.与宿主相关的因素,B.与外科手术相关的因素 术前备皮 确实 抗生素预防性应用 确实 手术持续时间 确实 器械灭菌 确实 手术类型 确实,异物 很可能 组织损伤 很可能 手术室卫生学管理 很可能 输血 可能 术前用消毒剂洗浴 可能 急诊手术 可能 引流 可能 两把手术刀 非危险,预防手术部位感染的建议 由HICPAC及外科、感染病科、感染控制专家判定 HICPAC为（美国）医院感染控制顾问委员会,建议分两大类,类 包括IA和IB，由HICPAC及外科、感染病科、感染控制专家判定为有效。属强烈建议，应为所有医疗机构所采用。这两类建议的不同点只是科学证据的支持强度稍有不同。类 科学数据比类较少，属于建议执行。另有，“不建议”是指尚有争议者。美国联邦政府的规定以星号*为标志 。,手术前,1、病人准备；2、手术小组成员手与前臂的消毒 ；3、有感染或定植菌的手术小组成员的处理； 4、预防性应用抗生素,及早发现与治愈远离手术部位的感 染。（IA）除非影响手术，不需去除毛发。（IA）如需去除毛发，须在术前短时间内进 行，最好用电剪。（IA）,1、病人准备,1、病人准备，续,糖尿病患者，术前应尽量控制血糖浓度。（IB）术前停止吸烟至少30天。（IB）不要限制必需应用的血液制品。（IB）在术前一晚使用消毒剂淋浴或洗澡。（IB）,1、病人准备，续,皮肤消毒前，要彻底清洗手术部位及其周围污垢。（IB） 选用适当的消毒剂消毒皮肤。（IB）以手术部位为中心向外作环状消毒，范围需足够大 。 （II） 尽可能缩短术前住院日数。（II）,术前减少或停用糖皮质激素。（有争议）为预防手术部位感染，增加病人营养。（有争议）术前用莫匹罗星涂抹鼻腔，以预防手术部位感染。（有争议）增加切口供氧预防手术部位感染。（有争议）,1、病人准备，续完,手术前：备皮与感染 感染发生率（%）,围手术期预防应用抗菌药物指南怎么评价“备皮” ？,指南写道，“传统的术前1d剃毛，已被证明是外科领域中的一个误区。”根据是，“剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。”指南建议，“在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。”,2、手术小组成员手与前臂的消毒,剪短指甲，不戴假指甲。（IB）术前用适当的消毒剂，擦洗(或刷手)至少25分钟，且擦洗部位包括手、前臂，上达肘部。（IB）手及前臂擦洗后，手向上举远离身体，用无菌毛巾擦干后，穿无菌手术衣及戴手套。（IB）,每天第一次刷手，应特别注意清除指甲下及指缝污垢。（II）手或臂部勿戴任何珠宝饰物。（II）不推荐使用指甲油。（有争议）,2、手术小组成员手与前臂的消毒,3、有感染或定植菌的手术小组成员的处理,教育手术组成员，一旦出现感染征象，应报告主管。（IB）要有一个好政策： （IB） 及时报告病情； 停止工作； 治愈后恢复工作； 安排接替者。,组员有皮肤病时，应停止上班，直到确定不是感染病，或接受适当治疗后已治愈的感染。（IB）即使鼻腔、手或身体其他部位有金葡菌或甲型链球菌定植，不需停止上班，除非与同一医疗机构中流行的菌株有关。（IB）,3、有感染或定植菌的手术小组成员的处理,在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的常见致病菌选择抗生素。（IA）经静脉途径预防性给药。在切开组织时药物在血浆与组织中达到杀菌浓度，并在整个手术过程中及切口缝合后数小时可保持此浓度。（IA）,4、预防性应用抗生素,择期性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进行灌肠及口服泻药，术前一天分次给予 不吸收口服抗生素。（IA）剖腹产术，夹住脐带后，立即给予预防性抗生素。（IA）勿以万古霉素作常规的预防性应用的抗生素。（IB）,4、预防性应用抗生素,清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、 脑部等几种手术才需使用抗生素，乳房手术也有人建议使用；清洁-污染手术 需要术前预防性应用抗生素；污染、脏手术 需要治疗性应用抗生素；,4、预防性应用抗生素,手术室方面的建议,1、手术室通风；2、环境表面的清洁与消毒；3、手术衣及布料灭菌；4、无菌技术与手术技术。,1、手术室通风手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。（IB）手术室的换气应每小时15次，其中至少3次为新鲜空气。（IB）无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(IB)入风口应安装在天花板，出风口应接近地面。（IB）,手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位感染。（IB）除手术器材、工作人员及病人通过外，手术室门应关闭。（IB）对进行骨科植入物手术时，其换气需使用“超洁净空气”。（II）手术进行中应限制人员进出。（II）,手术过程中，环境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以EPA（环境保护局）认可的医院消毒剂消毒污染部位。（IB，*）在污染或脏伤口手术后，并不需要特别的清洁处理或关闭手术室。（IB）,2、环境表面的清洁与消毒,手术间入口处，毋需使用蹭鞋垫。（IB）每天最后一台手术结束，应以EPA核准的医院消毒剂，采用湿式吸尘打扫地面。（II）两台手术之间，环境表面或设备若未受到污染，不推荐用消毒剂擦拭。（有争议！),3.手术衣及布料灭菌,手术准备开始或正在进行，无菌器械包已打开，任何进入手术室人员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻，整个手术过程中均需保持此状态。（IB，*）进入手术室前，帽子要盖住所有头发。（IB，*）不要用穿鞋套的方法预防手术部位感染。（IB，*）,态,穿上灭菌手术衣后，再