妇科腹腔镜手术的麻醉PPT课件

妇科腹腔镜手术的麻醉 1 妇科腹腔镜手术的麻醉 妇科腹腔镜手术的麻醉 2 妇科腹腔镜手术的优点 创伤小 恢复快 缩短病人住院时间 减少伤口感染机会 减轻术后疼痛 并发症少 尽快恢复病人的日常生活 妇科腹腔镜手术的麻醉 3 妇科腹腔镜手术的风险 血管和脏器损伤 体位性并发症 急性肾损伤 心脑血管功能不全 静脉气栓 妇科腹腔镜手术的麻醉 4 手术范围及适应人群 手术范围大腹腔镜诊治术 子宫肌瘤剔除术 子宫切除术 患侧输卵管切除术 广泛性全子宫 盆腔淋巴结清扫术等 适应人群广中青年女性 小儿 老年人 孕妇和危重病人等 妇科腹腔镜手术的麻醉 5 术前评估 判断对气腹的耐受性 腹膜炎 肠梗阻 腹腔粘连凝血功能障碍 颅压高休克 极度衰弱者 过度肥胖者严重缺血性心脏病 充血性心衰 瓣膜心脏病肾功能不全 尿毒症呼吸功能不全 支气管哮喘 妇科腹腔镜手术的麻醉 6 麻醉选择及术中监测 面罩通气避免胃胀气 常规监测 SpO2 PETCO2 ABG 缓慢改变体位并检查气管导管位置 麻醉方法 全麻 首选静脉麻醉 COPD 气胸史病人可增加RR N2O不是禁忌 短小手术 较瘦病人可选用喉罩 妇科腹腔镜手术的麻醉 7 气腹对呼吸的影响 通气功能 胸廓和肺顺应性 30 50 功能残气量 气道压 肺泡通气量 气道压力增高 妇科腹腔镜手术的麻醉 8 气腹对呼吸的影响 高碳酸血症 原因1 腹腔CO2吸收过多 20 30 2 肺泡通气量下降 肺顺应性下降 代谢增加 麻醉较浅 气管插管过深 自主呼吸不足通气功能受抑制 3 通气 血流比例失调 生理死腔量增加 心排血量减少 体位 腹压高 处理措施增加肺泡通气量 妇科腹腔镜手术的麻醉 9 PETCO2监测 妇科腹腔镜手术的麻醉 10 PETCO2过高 肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多 CO2曲线逐渐增高 见于腹腔镜手术时通气不足 体温意外升高等 CO2曲线突然增高 快速注射碳酸氢钠 肢体止血带突然松开 BP突然升高 CO2基线和顶线逐渐向上偏移 见于CO2分析仪校准有误 钠石灰失效以致重复呼吸 妇科腹腔镜手术的麻醉 11 PETCO2过低 肺泡过度通气或肺循环降低 CO2突然降至零 见于取样管扭曲 气管导管脱出或呼吸回路脱落 呼吸机故障等 CO2突然降低但不到零 见于呼吸管道漏气 气道梗阻 CO2逐渐降低 见于心跳骤停 肺栓塞 血压严重降低和严重的过度通气等 CO2逐渐降低曲线形态正常 见于通气量逐渐增大 体温降低 全身或肺灌注降低时 妇科腹腔镜手术的麻醉 12 PETCO2监测 妇科腹腔镜手术的麻醉 13 PETCO2与PaCO2 正常 相差3 6mmHg 即PETCO2 PaCO2 生理死腔的稀释作用肺泡弥散功能障碍 不影响差值 气腹后 差值引人而异 危重病人尤其是COPD和呼衰病人 差值可达10 15mmHg有异常情况时应监测ABG 妇科腹腔镜手术的麻醉 14 对循环功能的影响 原因1 气腹 2 病人体位 3 高碳酸血症 4 反射性迷走张力增加 5 心律失常 6 麻醉药物 妇科腹腔镜手术的麻醉 15 对循环功能的影响 平均动脉压 MAP 心率 HR 外周血管阻力 SVR 肺循环阻力 PVR 每搏输出量 SV 心输出量 CO 心脏指数 CI 中心静脉压 CVP 不定静脉回心血量 左室舒张末容量 LVEDV 妇科腹腔镜手术的麻醉 16 心输出量CO CO减少10 30 回心血量 后负荷 多见于气腹的充气期下降程度与充气速度 气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高 CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷 处理 扩容 头低位 妇科腹腔镜手术的麻醉 17 外周血管阻力SVR 气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素 加压素 处理 加深麻醉 妇科腹腔镜手术的麻醉 18 心律失常 高碳酸血症 使用 受体阻滞剂 麻醉过浅 牵拉腹膜 反射性迷走神经张力增加 心动过缓甚至停搏 处理 腹腔放气 阿托品 加深麻醉 妇科腹腔镜手术的麻醉 19 常见并发症 皮下气肿气胸 纵膈气肿 心包积气支气管内插管气栓 最危险的并发症 妇科腹腔镜手术的麻醉 20 皮下气肿 原因 腹腔外充气诊断 气肿部位皮肤饱满或肿胀 触摸局部有捻发感 PETCO2显著增加 处理 减小气腹压力 10mmHg 气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气 尤其是COPD病人 妇科腹腔镜手术的麻醉 21 气胸 纵膈气肿 心包积气 原因 胸膜破裂 肺大泡破裂表现 胸肺顺应性 气道压 PaCO2和PETCO2 纵隔活动异常 听诊或X线可确诊纵隔气肿 范围大时表现为心律失常 自发气胸 甚至休克或心跳骤停 应立即停止手术 穿刺排气 处理 停止N2O使用PEEP纠正低氧 减小气腹压 停气腹后30 60min可恢复 肺大泡引起的气胸禁用PEEP 必要时胸穿 妇科腹腔镜手术的麻醉 22 支气管内插管 原因 气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移 多见于妇科头低位表现 SpO2迅速 气道压陡 处理 恢复体位 调整气管插管位置 妇科腹腔镜手术的麻醉 23 气栓 最危险的并发症 宫腹腔镜联合时最多见 气腹开始时多见原因 穿刺针或Trocar误入血管表现 与气栓大小 进气速度有关少量气栓 0 5ml kg空气 心脏Doppler声音改变和PAP升高大量气栓 2ml kg 心动过速 心律失常 低血压 CVP 心脏听诊 磨坊 样杂音 紫绀 ECG右心扩大右室衰竭 SpO2下降 PETCO2下降 妇科腹腔镜手术的麻醉 24 肺栓塞 ECG 呈频发室性早博或缺氧改变 SpO2 振幅先变宽 继之几乎变为直线 气道压 无变化 BP 显著下降 PETCO2曲线 1分钟内陡速下降 妇科腹腔镜手术的麻醉 25 诊断 TEE PAC PAP 但不是常规监测项目 最常用指标是SpO2 PETCO2 ABG a ETCO2 预防 缓慢开始气腹 1L min 早期识别气栓可减少危害的严重性 妇科腹腔镜手术的麻醉 26 治疗 停止气腹 头低左侧卧位 减少气体进入肺动脉 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大 增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响 循环功能支持 必要时插右心导管或肺动脉导管抽气 可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗 妇科腹腔镜手术的麻醉 27 其他并发症 血管损伤 出血 脏器损伤 返流 误吸 神经损伤 臂丛神经 截石位腓总神经 妇科腹腔镜手术的麻醉 28 术后疼痛 全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注 或七氟烷吸入复合瑞芬太尼泵入 停药苏醒后患者即有痛感 术毕前要进行镇痛替代疗法预防术后疼痛 即缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药 如舒芬太尼10 g 芬太尼0 1mg或氟比洛芬酯50mg 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法 妇科腹腔镜手术的麻