（医学课件）宫颈机能不全的诊断及治疗

宫颈机能不全的诊断及治疗 1 宫颈机能不全的定义 定义 宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全 子宫颈口松弛症 指在没有宫缩的情况下 子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月 典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张 伴有妊娠囊膨入阴道 随后不成熟胎儿娩出 常发生在相同孕周发生率约为0 27 1 84 1 2 是导致妊娠中后期习惯性流产 早产的重要原因之一 2 宫颈机能不全的病理生理基础 宫颈内口无真正括约肌 多由上皮 腺体 结缔组织及平滑肌组成 其中结缔组织占85 平滑肌占15 结缔组织主要由胶原纤维组成 弹性强 对妊娠宫颈起到括约肌的功能 3 宫颈机能不全的病因 先天发育不良 先天性子宫颈发育不良 过短或缺损 初次妊娠即表现宫颈机能不全 主要由于构成宫颈的胶原纤维减少 在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段 羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短 宫颈在无腹痛情况下开大 继而发生晚期流产及早产 4 宫颈机能不全的病因 后天损伤 急产 产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤多次流产 扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛宫颈高频电刀 LEEP 或冷锥切术后对宫颈形态和功能破坏 子宫张力过大也引起宫颈的损伤 5 宫颈机能不全的病因 其他 胚胎期的雌激素暴露等孕激素不足 多囊卵巢PCOS子宫畸形及 或苗勒氏管畸形炎症诱发宫缩导致 6 诊断 一 病史 对诊断极为重要具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史 两次以上 而且流产多发生在相同的孕周 流产时往往无明显的子宫收缩 但颈管消失伴宫口开大 甚至羊膜突出 7 诊断 二 孕前检查 1 子宫输卵管碘油造影 内口宽大呈漏斗型扩张 宫颈内口水平的颈管宽度 0 6cm2 宫颈内口阻力检查 非孕黄体期子宫颈内口无阻力通过8号Hegar扩张器3 妇科检查 宫颈 1 5cm 8 诊断 三 孕期检查 1 妊娠期没有明显的腹痛 查体 可发现宫颈陈旧性裂伤 但宫颈阴道段短明显缩短伴宫颈软化 宫口已扩张 甚至宫口开大2cm以上 有时羊膜囊已突出宫颈口外2 宫颈应力试验 cervicalstesstest 经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化 如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全可能性大 主要用于有高危因素而宫颈长度达不到诊断标准孕妇的早期诊断 9 三 孕期检查 3 B超检查 孕期经阴道超声测宫颈内口宽度 宫颈长度 四种字型 描述超声所见的宫颈管变化 诊断要点 1 妊娠15 20周宫颈长度 25mm 2 宫颈内口宽度 15mm 3 宫颈管宽度 6mm 4 羊膜囊向宫颈管内突入 宫颈缩短或漏斗形成常见于18 22周 怀疑有宫颈机能不全的孕妇 可于14 16周开始至此24周结束 间隔2周连续监测宫颈的变化情况 单纯的宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全 超声检测宫颈应结合病史或其他临床状况做出诊断 诊断 10 11 12 13 14 诊断 宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和经阴B超测量宫颈内口宽度 宫颈长度 而子宫输卵管碘油造影 非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度 这些方法都没有经过严格的科学验证 15 宫颈机能不全的治疗 保守治疗绝对卧床休息 对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休息作为一般的辅助的建议是倡导的 但是作为主要的治疗手段并无明确的研究结论 限制活动 避免性交 避免盆腔增加压力 减少长时间的站立和提重物禁止吸烟应用宫缩抑制剂 沙丁胺醇 主要应用于妊娠20周之前 安宝 主要应用于妊娠20周之后 及地屈孕酮 硫酸镁 吲哚美辛 间苯三酚 利托君 ritodrine 阿托西班 硝苯地平等糖皮质激素应用抗生素 16 对于疑似宫颈机能不全者的保守处理 宫颈托 妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用 宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者 不列为禁忌 早产高危人群如宫颈机能不全 双胎中的防治效果显著 2014年ACOG 指南认为宫颈环扎术会增加双胎早产风险 近年越来越多研究显示宫颈托在双胎早产预防中可能有效 根据宫颈大小选择合适的子宫托 将子宫托尽可能高的位置上环绕宫颈 子宫托均于34 36周时取出 如有胎膜早破 宫缩 阴道出血或明显不适时及时取出 阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定 根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素 17 对于疑似宫颈机能不全者的保守处理 宫颈托 禁忌使用 有宫缩 胎膜早破 孕妇发热 CRP升高 WBC大于15 109 L 阴道异常排液和出血 宫颈托的作用机制 Arabin托预防早产的机制尚不明确 其中一种假说认为宫颈托压紧宫颈并改变宫颈管的倾斜角度 从而分担宫颈内口承受的重量和压力 将其转移至子宫前下段 另一种假说认为宫颈托通过保护宫颈黏液栓 阻止上行感染而发挥作用 18 对于疑似宫颈机能不全者的保守处理 宫颈托 19 对于疑似宫颈机能不全者的保守处理 孕酮 孕酮的主要作用机制是维持子宫静止和松弛状态 宫颈局部的孕激素能够抑制炎症因子的释放 抑制细胞外基质的降解 从而抑制宫颈的软化和扩张 其对宫颈黏液栓有重要的维持和保护作用 间接起到预防上行感染加强宫颈的作用应用孕酮可以显著减少宫颈缩短孕妇的早产的风险 为 级证据 20 宫颈机能不全的治疗 环扎术指征和时机 预防性环扎 孕13 14周实施 病史指征环扎术基于典型病史 即1次以上的孕中期妊娠丢失史 归因于无痛性宫颈扩张 无产程或胎盘早剥 有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史 需排除其他因素 此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手术 21 治疗性环扎 体格检查指征的环扎术孕中期无痛性宫颈扩张早产史的超声结果 目前单胎妊娠 且小于34孕周自发早产史 此次孕24周短宫颈 小于25mm 临床检查除外子宫高反应性 羊膜腔感染 应急性宫颈环扎术 阴式超声发现宫颈管 2 5cm 宫颈内口呈 漏斗状 改变时行手术 这些妇女通常因为早产高危因素有过晚期流产史或早产史 这次超声波监测宫颈长度 颈管明显缩短小于25mm 环扎能够显著改善早产率 紧急宫颈环扎术 孕中期没有过晚期流产史 但临床上发现胎囊已经突出到阴道 或超声波图像显示宫颈内外口已经扩张 同时排除感染所致 当宫口开大 有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎 但应没有宫缩或宫缩已有效抑制 宫颈机能不全的治疗 22 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法 Shirodkar 1955年Shirodkar提出经阴道宫颈环扎的术式 手术在妊娠12 16周进行 手术要求缝合位置尽量靠近宫颈内口 经阴道术需游离和上推膀胱 打开后穹窿 用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧 为高位环扎 手术难度相对大 出血损伤的风险大 拆除环扎线需要麻醉 23 Shirodkar手术 Shirodkar手术 将阴道前 后穹窿横向切开一小口 用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出 打结 上 下共2针 然后缝合阴道黏膜切口 24 改良Shirodkar法是宫颈阴道前壁粘膜切开 后壁不切开 按左后 左前 右前 右后顺序完成环扎缝合 在宫颈阴道后方打结 连续缝合切开的阴道粘膜 Shirodkar手术 25 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法 McDonald 1957年McDonald改良了Shirodkar的方法 即不游离膀胱和不打开后穹窿 而是经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧 26 McDonald法 在宫颈与阴道交界处 至少应进入2 3以上肌层深度 但不能穿透粘膜 环形绕宫颈缝4 5针 注意避开两侧血管 然后打结 使宫颈内口缩小 但能通过4号Hegar扩张器 McDonald宫颈环形缝合用双10号丝线 进出针顺序为 1 11 10 8 7 5 4 2 从膀胱沟下沿宫颈缝一圈 缝合宫颈部分肌层 不穿透宫颈黏膜 紧缩宫颈后在前穹隆打结 27 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法 宫颈环扎闭锁术 occlusioncerclage 用不可吸收缝线连续缝合闭锁宫颈外口 以保留宫颈黏液塞非孕期手术方法Lash法 对反复中期流产的宫颈机能不全或曾行宫颈环扎术失败者 在非孕期行此法以纠正宫颈内口松弛 在前穹隆做横切口 向上推开膀胱 暴露子宫狭部 自子宫与宫颈连接部以上开始 向下纵行以弧形或菱形切除子宫狭部及宫颈组织 重新缝合 将来足月时以剖宫产为宜 28 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法 经典术式改良 近50多年来对其经典术式进行改良 演变出了多种术式 如U型缝扎 荷包缝合 梅花缝合 荷包缝合 U型缝合 双U型加固缝合 宫颈环扎术联合间苯三酚治疗 双重宫颈环扎法等多种术式 采用的缝合材料有单7或10号丝线 双7号或10号丝线 1 0医用涤纶编织线 7号或10号医用涤纶编织线 聚丙烯环扎带和3根10号丝线编织成线带 29 术式介绍1 单褥式 U 字缝合宫颈前唇膀胱沟11点进针 7点出针 5点进针 1点出针如宫颈很宽可采用双褥式缝合术 30 术式介绍2 宫颈双褥式缝合双10号线适用于宫颈陈旧性裂伤 31 术式介绍3 宫颈侧方褥式缝合双10号线适用于宫颈陈旧性裂伤 32 术式介绍4 宫颈前方褥式缝合宫颈长度 1 0cm大弯三角针10号双丝线将宫颈前后唇对合缝合2 3针 套橡皮管后打结 33 术式介绍5 左右褥式交叉缝合法从膀胱沟下1 5点11 7点进出针 套橡皮管 左右交叉在两侧穹窿大结 34 术式介绍6 水囊堵塞法对宫颈已开大 甚至羊膜囊突出者行宫颈缝合术 有损伤胎膜或缝扎颈管困难时 可将Folly氏尿管置于宫颈管 充水后将胎囊上推 术毕将Folly氏尿管水囊排空 取出 35 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法 经腹宫颈环扎术 1965年Benson和Durfee第一次提出了经腹宫颈环扎术经腹环扎主要是通过开腹或腹腔镜来实现的 在子宫下段分离膀胱后于子宫颈峡部缝合 环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方 能确保环扎带位于子宫颈内口水平 适用于曾行经阴宫颈环扎术失败 宫颈长度 2 5cm或曾经手术截除过宫颈 以及有宫颈深部裂伤宫颈阴道瘘和宫颈瘢痕过硬 阴道缝合困难等不适合经阴环扎宫颈的患者 36 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法 腹腔镜应用聚丙烯宫颈环扎带环扎 在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区 不需要分离或在阔韧带打隧道机器人腹腔镜宫颈环扎术 37 宫颈环扎术的适应证 病史指征 1次以上的孕中期妊娠丢失史 归因于无痛性宫颈扩张 无产程或胎盘早剥 有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史 需排除其他因素 体格检查 孕中期无痛性宫颈扩张早产史的超声榆查结果 目前单胎妊娠的妇女 小于34孕周的自发早产史 孕24周前的宫颈短 小于25mm 38 宫颈环扎术的禁忌证 绝对禁忌 严重的胎儿畸形 活动性出血 难免早产 早产胎膜早破 宫内感染及死胎相对禁忌 有前置胎盘 胎儿生长受限 39 哪类患者不考虑宫颈环扎术 偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者是不能诊断宫颈机能不全的 在此背景下的环扎术是无指征的 宫颈环扎术增加双胎妊娠 且超声发现宫颈长度短于25mm患者早产风险 因而不推荐 缺乏证据表明单纯宫颈环扎术适用于LEEP治疗史 宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常的患者阴道用孕激素被推荐用于孕周小于等于24周 无早产史 偶然发现宫颈长度小于等于20mm无症状患者 以减少单胎妊娠早产风险 40 当前推荐宫颈环扎术的要点 对于有宫颈机能不全高危因素的患者在14 28周需要连续行经阴超声来评估颈管长度 选择性宫颈环扎适合于3次及以上早产及中期妊娠流产史 此次妊娠为单胎妊娠 并且此次妊娠中期有宫颈管缩短的患者 对于宫颈环扎失败的患者可以考虑经腹宫颈环扎 双胎妊娠不宜进行宫颈环扎 41 孕期宫颈环扎最常见的并发症 近期并发症 48h内 胎膜早破绒毛膜羊膜炎子宫内膜炎围生期出血流产缝线的移位 远期并发症 48h以后 宫颈管裂伤绒毛膜羊膜炎宫颈管狭窄膀胱撕裂 子宫破裂 环扎带侵蚀阴道壁开腹或腹腔镜宫颈环扎术的缝合线或环扎带因症需要取出缝合线或环扎带时 仍旧需要开腹或腹腔镜下取出 42 孕期手术时机的确定 手术时机一般在14 28周 因14周后可排除严重的胎儿畸形 可避免为孕有严重异常胎儿的孕妇手术 而28周内 胎儿早产后尚不能获得较好的结局 予以缝合 可有效延长孕周 提高早产儿存活率和生存质量 43 宫颈环扎术术前准备 超检查 除外胎儿畸形 了解宫颈长度 宫颈内口宽度及胎囊楔形嵌入情况必要的实验室检查 常规进行阴道 宫颈分泌物检查和培养 胎儿染色体检查阴道炎的治疗 术前存在感染者 先给予对症治疗 感染控制后再手术术前 天臀高静卧 给予宫缩抑制剂紧急手术的处理做好术后预后评估知情告知 44 宫颈环扎术术后的监测 术后监测 密切观察有无流产或分娩发动征兆 术后应卧床休息 预防性应用宫缩抑制剂和抗生素 拆除缝线 一旦发现感染 立即拆除缝线 出现宫缩 经治疗宫缩不能被抑制者 应拆除缝线 孕37周后拆除缝线 对于妊娠34周前发生胎膜早破者是否及时拆除 目前意见不一致 一旦发生未足月胎膜早破 在积极应用宫缩抑制剂和预防感染的情形下 监测宫缩和感染迹象 适当推迟拆线时间 45 与宫颈环扎术相关的几个问题 对于宫内己烯雌酚暴露史的妇女 妊娠后是否要预防性实施宫颈环扎手术 不 单纯己烯雌酚暴露而没有流产史要 流产史 46 与宫颈环扎术相关的几个问题 宫颈环扎术对子宫畸形所致流产的疗效报道对子宫畸形并宫颈机能不全者实施宫颈环扎术可有效地预防流产 早产 47 与宫颈环扎术相关的几个问题 经阴道实施宫颈环扎术失败后再次妊娠的处理 当前一次经阴道环扎术失败后 33周前早产 或因宫颈非常短 疤痕 撕裂伤等经阴道环扎困难可实施经腹手术 一般在孕前或早孕 11周 14周 实施 视前次失败原因决定本次治疗方案 48 与宫颈环扎术相关的几个问题 二次环扎术的实施宫颈环扎术后要卧床休息及盆腔休息 禁止性交 阴道栓及阴道灌洗 每周或隔周超声检查 发现宫颈进一步缩短及扩张 可行二次环扎术 但要充分估计手术可能带来的胎膜早破 感染及早产的危险 49 与宫颈环扎术相关的几个问题 宫颈环扎术后妊娠34周前发生胎膜早破的处理拆线 意见不一 要兼顾感染和减低早产率等多因素 50 双胎妊娠早产预测 经阴道宫颈长度测量及经阴道测量胎儿纤维连接蛋白 fFN 可用于预测双胎妊娠早产的发生 但目前没有证据表明哪种方法更有优势 B 51 宫颈环扎术在双胎妊娠的意义 无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生 B 孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局宫颈托的使用并没有降低双胎早产的发生率 52 宫颈环扎术在双胎妊娠的意义 宫颈环扎的指征有3个 1 有早产病史需要预防