无创通气操作中常见问题及处理

无创通气操作中常见问题及处理,无创通气（Non invasiveventilation , NIV）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。方式：体外负压通气高频胸壁振荡通气膈肌起搏经口鼻面罩机械通气（NIPPV） 等。,无创通气定义,短期目标：缓解呼吸困难改善患者舒适度降低呼吸功改善或维持气体交换降低并发症防止气管插管或延缓气管插管,无创通气目标,长期目标：改善症状改善或维持气体交换增加睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长生命,无创通气目标,面罩的几种类型,面罩的几种类型,面罩的几种类型,无创正压通气的优缺点,无创正压通气在呼吸衰竭中的地位,中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134,目前面临的问题,尽管NIPPV已经比较普遍在临床应用，但实际应用中仍存在比较多的问题。 1.应用指征 2.操作程序 3.如何提高疗效 4.依从性 5.其他,无创正压通气实施标准,1.患者清醒能够合作2.血液动力学指标稳定3.不需要气管插管保护通气（如昏迷，吞咽困难，消化道出血等）4.无面部创伤5.能够耐受鼻面罩通气,1.COPD急性加重普通氧疗和药物治疗无效患者（PH45mmHg）2.心源性肺水肿合并低氧血症常规药物治疗效果不佳患者3.神经肌肉源性疾病或胸廓畸形导致急慢性呼吸衰竭合并高碳酸血症患者4.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征失代偿患者5.胸部外伤合并低氧血症常规氧疗无效患者,Thorox 2002,57:192-211,无创正压通气的适应症,6.急性肺炎合并低氧血症常规氧疗无效，可尝试在ICU应用NIV治疗。7.急性间质性肺疾病合并低氧血症，可尝试在ICU应用NIV治疗。8.支气管扩张急性加重合并呼吸性酸中毒可选择NIV治疗，分泌物多不建议应用NIV治疗。9.应用于ARDS，外科术后，脏器移植术后有利于降低插管率和死亡率，但如果治疗失败应考虑进行有创通气。10.有创通气进行序贯治疗和常规脱机失败患者。,无创正压通气的适应症,Thorox 2002,57:192-211,无创通气的禁忌症,临床应用工作程序,NIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。,对病人及家属的交代工作,需要解释的内容：1)用BiPAP呼吸机进行NPPV治疗的目的:2)解释BiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用:3)解释BiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转:4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气:,对病人及家属的交代工作,5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果:6)保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出:7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用:8)保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结。,NIPPV连接方式,1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法有“四点固定”和“三点固定”两种。,3.改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。4.如病人不能立即适应鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机,NIPPV连接方式,呼吸机的相关问题,1.鼻面罩的选择选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。,大小：用鼻/面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/面罩鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方， 嘴轻微张开,鼻面罩的选择,类型：神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩+下颌带,鼻面罩的选择,材料：如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗去。如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）,鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较,ProfileTM Lite,特点：双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层内置瓣膜置于鼻周，加强固定使用：塑形方法：在80热水中浸泡4分钟在冷水中浸泡10秒钟连接病人5分钟后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准,特点：双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较厚，增加稳固性可脱卸快速搭扣使用：鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准,ComfortSelectTM,Image3TM,特点三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性快速搭扣三角式六点头带，增加稳固性可选配胃管密闭垫使用面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开头带不应过紧,其他种类面罩,BestFit,瑞思迈梦幻面罩,原则：舒适度漏气程度,鼻面罩上开孔的问题,鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的12个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人机的同步性。,面罩漏气的影响,面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。,中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869,墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系,2.阀门的选择呼吸气孔漏气接头平台阀等,呼吸机的相关问题,1)使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。2)平台阀能更为有效的减少面罩内CO2的分压，避免CO2的重复呼吸。3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效果和人机协调性较好。4)注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。5)方向问题。,中华结核和呼吸杂志2005:28(12)876-877,呼吸机的相关问题,3.空气过滤装置1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。2)空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。,呼吸机的相关问题,呼吸机的相关问题,4. 加温加湿问题： 1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于NIPPV时通气量大，流速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。 2)采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度28，相对湿度100%。采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度2932，相对湿度100%。 3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。,呼吸机的相关问题,5.胃管的问题 胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。,常用通气参数设置,中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134,模式：S/TIPAP：初始设置为6cmH2O，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，直到潮气量足够，病人觉气流过大，再回调1-2cmH2O。EPAP：初始设置为4cmH2O，每隔5-10分钟上调1cmH2O，直到病人觉呼气有些困难，再回调1-2cmH2O，但必须保证SpO2在90-95%以上。在调高EPAP的同时，同步调高IPAP，以保证足够的通气量。,通气参数设置中细节问题,FiO2：3L/min以上，保证SpO2在90-95%以上。BPM：8-12次/分，保证病人的最低通气量。Ti：根据后备通气频率计算，保证I:E在1:1.5Rise Time：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适,通气参数设置中细节问题,呼吸机报警的原因及处理,各种呼吸机的报警限制不同，报警显示亦不相同。 以BIPAPVision为例，介绍常见的呼吸机报警信息。,检查故障的一般规律,1)按照报警系统提示的问题进行检查2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。,Ventilator inoperative Alarm,可能原因：断电（备用电无电）或系统错误。处理：断开连接，检查电源，联系维修人员。,Check Ventilator Alarm,原因：系统错误处理：显示报错代码，检查代码所代表的信息，联系维修人员。,Apnea,Disconnect,Exh Port(Exhalation Port Alarm),Hi PHigh Pressure Alarm,Hi RateHigh Rate Alarm,Lo MinVentLow Minute Ventilation Alarm,Lo PLow Pressure Alarm,Lo RateLow Rate Alarm,O2 FlowLow Oxygen Flow Alarm,PRegulationLoss of Pressure Regulation Alarm,Proxline DiscProximal Pressure Line Disconnect Alarm,患者方面出现的常见问题,1.PaCO2持续增高：2.PaO2持续不升：3.面罩漏气：4.患者不耐受：5.镇静剂：6.排痰。,PaCO2持续增高的原因及处理,PaCO2持续增高的原因及处理,PaO2持续不升的原因及处理,、,面罩漏气的处理,1.是否有潮气量的改变；2.重新调整面罩的位置并固定头带；3.用胶带密封漏气处。4.允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平；5.换用密封效果好的面罩。,无创通气使用过程中并发症,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,无创通气使用过程中并发症,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,无创通气使用过程中并发症,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,镇静剂的使用问题,优点:1)镇静后患者可以更好配合治疗，面罩与颜面部结合更紧密，发挥更有效的作用。 2)减少由于肢体躁动，焦虑，呼吸激动等因素造成的氧耗增加，从而改善脏器氧供。缺点:1)自主排痰能力下降。 2)自主呼吸不够强烈，无创呼吸机不能有效触发。,Ramsay镇静分级标准,镇静分级临床体征焦虑、激动、躁动合作、安静、接受机械通气镇静、有反应能力、可服从命令入睡、对声音和刺激反应迅速入睡、对声音和刺激反应迟钝入睡、对声音和刺激反应缺失,常用镇静剂,地西泮：半衰期长，过度镇静，容易造成体内蓄积。危重病人不做首选。劳拉西泮：起效慢，持续长，最适合用于病情稳定，需长期镇静的患者。咪达唑仑：起效迅速，作用时间短，清除半衰期短。,排痰障碍,治疗失败的原因分析,NIPPV失败率约7-42%