药物监测与安全用药

2018/1/17,1,药物监测与安全用药,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,2,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,3,风险管理是药物治疗管理的主要内容药物治疗的风险管理是医院药事管理的主要内容,预则立，不预则废,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,4,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性缺乏深入的基础研究临床试验有缺陷上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,5,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性缺乏深入的基础研究临床试验有缺陷上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,6,甘瓜苦带，天下物无全美神农尝百草之滋味，一日而遇七十毒。医师掌医之政令，聚毒药以供医事。毒药，药之辛苦者，药之物恒多毒。,墨子,淮南子,周礼天官冢宰,东汉郑玄,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,7,药物有二面性，有逆反（adverse)的作用，即在正确使用的情况下，也会出现对人体不利的作用，所谓安全是相对的。 是“双刃剑”；Benefit/Risk 是用药必然的后果。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,8,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性缺乏深入的基础研究临床试验有缺陷上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,1 基础研究不深入，急功近利,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,9,20062007年上半年国家ADR监测中心收到的阿奇霉素严重反应报告,共201份，其中口服制剂19份，注射剂201份，占报告总数的91.4%。主要反应：过敏性休克（死亡）8例、过敏样反应、昏迷、寒战、胸闷气短、呼吸困难、血尿、转氨酶升高、肝损伤、下肢疼痛、剥脱性皮炎、血管神经性水肿、心衰、小儿急性淋巴细胞白血病等。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,10,金少鸿. 第10届药典委员会第2次全体会议暨2011年中国药典科学年会. 2011年11月16日,1 研究不深入，急功近利,阿奇霉素注射剂我国批准了包括盐酸、亚硫氢酸、硫酸、磷酸、枸橼酸、马来酸、门冬氨酸、谷氨酸、乳酸、乳糖酸和苹果酸等11种不同的有机、无机酸形成的盐，既有粉针又有大容量注射液和小水针，共254个批准文号。大容量注射液对热不稳定，目前基本无厂家生产。国外批准上市的仅有枸橼酸阿奇霉素粉针一种。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,11,金少鸿. 第10届药典委员会第2次全体会议暨2011年中国药典科学年会. 2011年11月16日,成盐过程中酸降解产物杂质J（USP限度不得0.3%）为指标评价成盐剂的优劣,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,12,金少鸿. 第10届药典委员会第2次全体会议暨2011年中国药典科学年会. 2011年11月16日,造成中药产品监控困难的主要原因,未能充分重视开展中药防治疾病科学内涵，特别是中药作用物质基础与作用机理的研究。事实上，不搞清与中药功效相关的活性物质及与不良反应相关的毒副作用物质，质量监控就无从着手。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,13,中国工程院院士姚新生. 第10届药典委员会第2次全体会议暨2011年中国药典科学年会. 2011年11月16日,2 药品标准门槛低,防火墙薄弱,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,14,中国批准的1万5千余个药品中，有药典标准4567个，只占30%。甚至307个基本药物中也只是80%多有药典标准。美国的4303个药品中，70%为药典标准，其余30%在专利期，其标准不进药典。,吴浈. 第10届药典委员会第2次全体会议暨2011年中国药典科学年会. 2011年11月16日,阿奇霉素注射剂既有红霉素原料中天然发酵带来的杂质又有生产阿奇霉素半合成工艺中带来的杂质以及制备阿奇霉素注射剂成盐过程中带来的杂质。阿奇霉素原料：欧洲药典及BP中明确结构的杂质有15种；USP13种；中国药典（2010）仅3种。注射用阿奇霉素：USP控制6种，杂质总量3.0%；中国药典未收载，仅有国家局批准的不同企业的试行标准。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,16,金少鸿. 第10届药典委员会第2次全体会议暨2011年中国药典科学年会. 2011年11月16日,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,17,质量标准有缺陷无法稳定地控制药品的质量,注射剂等渗范围：285310mOsmol/kg据2010版国家药典委员会某起草单位考察 某中草药注射剂渗透压摩尔浓度：最低者 28mOsmol/kg最高者 1436mOsmol/kg相差约50倍,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,18,药典1985年版：木通1990年版：关木通上海市中药炮制规范1994年版关木通木通,龙胆泻肝丸,中药产品质量监控中存在的主要问题,多数产品，特别是复方中有效成分的定性及含量监控指标与临床主要功效没有多少关联，无法确保产品的有效性；对导致毒副作用的物质或杂质缺乏明确的定性定量指标，无法确保其安全性。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,19,中国工程院院士姚新生. 第10届药典委员会第2次全体会议暨2011年中国药典科学年会. 2011年11月16日,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,20,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,21,质量标准专属性差,l喹诺酮类抗生素-高氯酸滴定法测定含量 专属性差，不但同类产品均可与高氯酸反应，碱性物质在测定过程中也会消耗高氯酸。1998年夏抗洪救灾时，药监部门修改了质量标准中的含量测定方法，对全国几百家药厂抽验。结果发现有近一半厂的产品是假药。假药诺氟沙星胶囊的内容物是50%诺氟沙星与50%碳酸钙的混合物。在鉴别反应时既能显诺氟沙星正反应，含量测定用高氯酸滴定又能符合质控要求。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,22,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性缺乏深入的基础研究临床试验有缺陷上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,23,新药临床试验有局限性FIVE TOO: 设计 too simple范围 too narrow人数 too small年龄 too middle时间 too short,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,24,药品批准注册上市的决策的根据是药品有良好的收益/风险平衡方面的信息资料；这一资料是在药品获准上市前收集的；药品一旦上市，就会产生新的信息资料，会对该产品的收益/风险平衡产生影响。,极少有以系统性地收集AE为主的临床试验（利益和伦理的原因）；大多数的临床试验的出发点是验证有效性收集信息的目的不对称导致方法不对称，导致信息偏倚；有效性的观察有研究方案中描述的结构化和标准化的确认程序；发现AE通常有赖于研究者或受试者的警觉及对事件是否报告的判断；研究者是否对某事件警觉往往有赖于试验前的导向，因而极有可能导致过度报告或低报。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,25,非预期的AE与预期的AE相比，信息的支持程度不对称，被认识的难度不一致，导致报告的程度不一致；试验组之间因AE退出或失访的，分布不可能一致，而相关的原因信息很少能得到，因而难以鉴别偏倚，也难以评估可能的偏倚；近年美国FDA关于临床试验中AE报告的新规定，使安全性信息收集的方法和策略出现变化，导致各种试验收集数据不一致，造成事件确认的完成不一致。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,26,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,27,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性缺乏深入的基础研究临床试验有缺陷上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,左氧氟沙星中英文说明书安全性资料对照,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,31,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,32,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性缺乏深入的基础研究临床试验有缺陷上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,33,国家食品药品监督管理局局长邵明立：食品药品监管工作面临巨大挑战北京3月12日电 （中国青年报、中青在线、新浪网联合访谈）,2008年，全国食品药品监管系统共查处各类药品和医疗器械违法案件29.75万件，涉案总值595亿元，捣毁制假窝点363个；收回药品GMP证书22张，停产整顿1家；对1196家注射剂生产企业在生产的15536个品种进行了核查，责令停产402个品种；依法撤销药品广告批准文号128个，对违法发布广告情节严重的药品采取了577次暂停销售的行政强制措施。,市一医院眼科假药事件抓获18人 两院长被行政警告 2011年02月01日08:20 新闻晨报,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,37,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,39,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,40,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,41,如何防范？医院怎么办？,国药准字下仍有可能产生假劣药，假劣药仍有可能通过层层关卡，进入医院。如何防范于未然？,上游的人祸,下游的天灾,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,42,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性缺乏深入的基础研究临床试验有缺陷上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,43,To err is human. -莎士比亚,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,44,在药品为医务专业人员、病人或消费者控制时，任何可以防范的可能引起或导致不恰当地应用药物或伤害病人的事件。此类事件可能与下述情况相关专业工作医疗产品程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流通、管理、教育、监测和使用。 美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）,Medication error 定义：,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,45,错误发生在药物治疗的哪些环节?,PhysicianOrder,NurseReview,MAR Transcription,Order Entry(Rx System),AdministrationDocumented,Pharmacist Verification,Medication Dispensed,Nurse confirms drug,dose, route, time, patient,Medication Administered,Chart copy sent to Pharmacy,处方 50% - 55%处方信息传递 6% - 12% 调配发药 5% - 14%应用于病人33% - 38%,图 错误的心理学模式,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,46,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,47,错误是系统失败的后果,“Every System is Perfectly Designed to Achieve the Results it Does”,Batalden Berwick,http ://1998/html/keynote.html,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,48,引发ME的多层次原因,医院的,科室的,工作环境的,医疗小组的,医务人员个人的,工作任务性质,病人特征的,医院领导部门的,Adopted from Vincent BMJ, 2000,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,49,加强临床用药风险的管理刻不容缓！,高风险的行业，必须建设风险管理的体系!,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,50,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性药品缺乏深入的基础研究药品的临床试验有缺陷药品上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如何检查？,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,51,1、建立医疗机构ADR监测与评估的规范,建议，供参考,是医疗机构药物使用系统的不可分割的一部分,1) 确定医疗机构药品不良反应监测的重点,重点应是可疑的严重和非预期的ADRs,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,52,严重的ADRs是指导致下列后果的ADRs：死亡；威胁生命；需要住院或延长已有的住院；导致持续或严重的残疾或能力丧失；先天异常或出生缺陷；其他有重要医学意义的ADRs。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,53,非预期的ADRs是指：说明书未曾描述过的ADRs；说明书已有描述的ADRs，但性质、程度或后果更为严重；说明书已有描述的ADRs，但发生率超过了说明书所描述的或临床经验的。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,54,2) 规范医院的ADR监测,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,55,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,56,应建立三个ADR监测子系统：以药师、医生、护士和病人报告可疑的ADR为基础的、与药物治疗过程同步的常规监测体系。针对与ADR相关的高风险药品、高风险病人的前瞻性的监测体系。监测“信号性医嘱”的同步监测体系。“信号性医嘱”包括用于处理常见ADR的“指示性”药物（如抗组胺药物、肾上腺素和可的松的紧急医嘱）的使用，突然停药或减量，或是治疗药物浓度监测的申请。,2) 规范医院的ADR监测,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,57,在DTC中设立一个由药学部门协调的，由医生、护士、医院质量管理小组领导、管理者和药师组成的 ADR小组或委员会。该小组或委员会应负有以下责任：为本机构确定ADR的定义提高对ADR后果的警觉性建立ADR鉴别与报告的机制回顾总结ADR的组成结构和趋势建立防范和改正的干预措施,2) 规范医院的ADR监测（续1）,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,58,2) 规范医院的ADR监测（续2）,组织医务人员将可疑ADR信息报告给药学部门，使之能对资料收集完整的报告进行分析。确定并监测高风险ADR的病人。高风险病人也应包括：儿童病人、老年病人、器官衰竭病人（如肝功能、肾功能衰竭）和接受多种药物治疗的病人。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,59,2) 规范医院的ADR监测（续3）,确定并监测易引起ADR的高风险药品。如：氨基糖苷类、两性霉素B、抗肿瘤药物、可的松类、地高辛、肝素、利多卡因、苯妥英、茶碱、溶栓药和华法林。根据病人的病史及用药史、不良事件发生时的情况、撤药反应或再激发反应（若有）的结果、可供选择的病因学解释和文献回顾对每一个可疑ADR发生原因进行评估。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,60,2) 规范医院的ADR监测（续4）,确保可疑ADR的描述及事件的结果记录在病人的病历上。严重并且是非预期的ADR/AE (SUSAR) 应当在第一时间向行政管理部门报告。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,61,2) 规范医院的ADR监测（续5）,所有的ADR报告都应当由一个指定的多学科委员会（例如：药物与治疗委员会）进行回顾和评价。对本机构医务人员进行ADR报告的教育培训。包括：如何防范ADR及如何恰当和有效地处理和监护发生ADR的病人。可以通过早会“报告”讨论、通讯、“大查房”等方式进行。注意保护病人隐私。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,62,2) 规范医院的ADR监测（续6）,将ADR监测及报告发现的结果整合到医疗机构质量持续改进的活动中去：及时向所有相关的医务人员进行信息反馈;对有趋向性、聚集性及突出的ADR持续监测;持续不断地进行防范ADR的教育;评估处方模式、ADR监测实践、发生ADR病人的转归和ADR监测对社会、医疗机构以及病人的影响。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,63,2、 建立防范ME的系统,建议，供参考,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,64,（1）减少不必要的工作步骤,错误的概率是一变量步骤或程序的数目每一步骤的效率如果药物治疗有30个处理步骤，每一步骤的效率是99% ，获得所欲结果的概率可计算为0.9930 or 71%错误的概率或是非期望的后果出现的概率为29% (即使每一步骤的准确率为99%),2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,65,（2）改善工作环境,光线暗、噪声大、高温、紧张的工作环境均是导致发生错误的不利因素，管理部门应支持有关部门加强硬件建设，改善工作环境；,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,66,（3）加强培训与继续教育,创造条件为医务人员提供继续教育的机会，并应对各类专业人员进行跨专业的培训。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,67,（4）政策调整,摆正社会效益与经济效益、开发经营与医疗质量的位置，医疗质量和医院品牌是医院的根本。在管理中贯彻有利于减少ME发生的方针。区分蝇头小利与长远利益，摆正药品在医院中的位置：赚钱？医疗？孰轻孰重,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,68,（5）加大信息技术投资，健全药物与病人的数据库,电脑处方系统、药品配伍禁忌检出系统、药品不良相互作用检出系统、处方决策支持系统等都有利于防范ME的发生；信息技术有利于保证所有的医务人员都能迅速取得具体的病人资料与一般的药物资料；添置药物情报咨询软件，设立药物情报咨询岗位，建立药物情报中心，有利于ME的防范。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,69,（6）建立药物治疗潜在错误与不良转归的预测系统,借鉴航空航天工业的错误预测分析系统，建立ME技术分析系统。为低ME发生率的药物治疗体系的建立提供数据依据。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,70,（7）建立报告体系,建立非惩罚性的ME报告和分析系统。 失败是成功之母吃一堑，长一智让同行共享自己部门的教训。错误监测有利于设计与建立能减少ME相关不良后果的药物使用系统。应将ME的报告列为常规工作。没有一定数量的ME报告，管理部门无法弄清错误发生的环境，就难以改进药物使用的管理。,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,71,3、 建立防范缺陷产品进入医院的系统,2018/1/17,Da-You Wang, Huashan Hospital,72,提纲为什么要加强病人用药的安全监测？药物本身有两面性药品缺乏深入的基础研究药品的临床试验有缺陷药品上市后安全的新信息未及时告知假药可能就在身边临床用药错误难以杜绝医疗机构如何进行安全监测？具体如