椎管内麻醉神经系统并发症

椎管内麻醉神经系统并发症,注：下述文字与观点均来自CNKI和丁香园网站中的材料 大庆油田总医院麻醉科 姜长林,沿 革,椎管内神经阻滞自19世纪90年代始应用于临床，其独特的优势使之成为现代麻醉学的重要组成部分。近10年多来，椎管内注药广泛应用于术后镇痛和各种急慢性疼痛治疗，但神经并发症报道也有增多，倍受临床关注。1991年Rigler等首先报告4例持续脊麻后发生马尾综合征(Cauda equina syndrome CES)。1993年Schneider等又报告4例用高比重5利多卡因脊麻发生短暂性神经综合征(Transient neurologic syndrome TNS)的病例。,短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom),临床上TNS发病率较高，在随机前瞻性研究中报道发病率为4-33。在接受利多卡因、甲哌卡因、普鲁卡因了、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因脊麻使用不同浓度、不同药物不同比重在不同手术体位时均有发生TNS的报道。,临床表现：有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4-5h出现腰背痛向臀部、小腿放散或感觉异常，疼痛通常为中等度或剧烈，查体无明显运动和反射异常，持续3-5天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。,短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom),TNS原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关：(1)局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引起的神经根炎；(2)穿刺损伤；(3)神经缺血；(4)手术体位使坐骨神经过度牵拉；(5)穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布； (6)患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳机点；(7)穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。,短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom),短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom),马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ),1.马尾神经通常是指L1以下神经根，即支配盆腔兼或会阴部的传出兼或传入的神经纤维。马尾属于神经根（包括运动的前根丝和感觉的后根丝，感觉和运动是分开的），此时脊神经干没有形成.马尾在脑脊液中浸泡着，有比较大的缓冲性和抗震荡性，也不易损伤,2Jonsson等分析了大量表现为CES的病人，认为导致CES的原因是多种的，不同病人的CES中其感觉、运动、植物神经等各方面的症状所出现的先后顺序及严重程度也不尽相同。,马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ),根据其损害程度分为完全性和不完全性马尾损害。(1)完全性损害中运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。反射：肛门反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,阴茎勃起也有障碍。(2)不完全性马尾损害则仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。(3)腰椎间盘突出症出现CES为病情加重的重要信号。,临床表现为膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍及下肢运动麻癖等。Auroy等在法国进行了为期5个月的前瞻性调查 ，40640例脊髓麻醉中，24例合并神经障碍，其中2例用5的利多卡因(75-100mg)一次性注入蛛网膜下腔后发生CES，这些病例在穿刺过程中没有异常和疼痛主诉。Gemcher等的病例，使用安全剂量的脊麻药(利多卡因100mg加肾上腺素0.2mg)，药液分布也无异常，也发生了CES。,马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ),马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ),Drasner等对硬膜外麻醉致CES进行研究，认为目前有3种原因：(1)硬膜外麻醉针误入蛛网膜下腔直接损伤马尾神经使马尾神经水肿、粘连;(2)针具误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经；(3)麻醉剂的毒性作用。(1)手术动作粗暴或为了寻求突出物，神经剥离子过久挤压硬膜囊及马尾组织，直接损伤马尾神经及神经根；(2)不合理的椎板切除减压，导致腰椎不稳或滑脱；(3)手术后疤痕形成直接压迫马尾神经。,1.椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）吴新民 王俊科（执笔）,3、预防1 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8。 4、一旦发生目前尚无有效的治疗方法1 ，可用以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ),延迟性骶神经障碍,有可能比CES发病率更高，主要表现为会阴部感觉异常，病程可能迁延。Beardsley等对12名志愿这进行脊麻的研究中利多卡因100mg给药后，一例出现迁延性会阴部感觉障碍(3月余)，即使用常规剂量的局麻药，神经损伤发生比预想的要多很多。,椎管内注局麻药与神经并发症1.上海市黄浦区中心医院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南,局麻药脊神经毒性的病因尚未完全清楚，但大量的基础和临床研究证实局麻药神经能毒性产生与下列因素有关：11局麻药的种类与神经的敏感性：?所有局麻药均具有脊神经毒性，许多学者比较研究了利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因、丁卡因、丙胺卡因等对生长神经和实验动物的脊神经毒性。通过观察对鸡的生长圆锥的影响发现，布比卡因和罗哌卡因对生长椎抑制不明显，而利多卡因和甲哌卡因抑制明显，且高浓度神经生长因子(nervegrouthfactor NGF)不能改变这一现象。,12局麻药的浓度剂量与暴露脊神经的时间 局麻药浓度越高暴露脊神经时间越长，其毒性越强。13局麻药对脊髓和脊神经血流的影响 局麻药对脊髓血流的影响似乎是良性的，蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管扩张，增加脊髓血流，反之，罗哌卡因引 起浓度依赖性脊髓血管收缩，降低脊髓血流。在局麻药中增加肾上腺素可增加局麻药神经毒性的风险。,椎管内注局麻药与神经并发症1.上海市黄浦区中心医院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南,椎管内注局麻药与神经并发症1.上海市黄浦区中心医院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南,14局麻药的比重和药物再分布局麻药常与葡萄糖混合，组成重比重液应用与蛛网膜下腔，有观点认为蛛网膜下腔高比重的局麻药可延长作用时间，使脊神经毒性增强。 也有人认为穿刺针针尖部位可能是局麻药的敏感部位，在穿刺针或导管先端所在位置，由于固定的追加局麻药同先前注入的局麻药分布相同，反复追加可使局麻药蓄积在高浓度存在的部位，进而引起神经损伤，这个推断后来被反复实验的脊麻模型证实。,椎管内注局麻药与神经并发症1.上海市黄浦区中心医院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南,二、局麻药神经毒性产生的机理21局麻药对脊神经的直接毒性作用22神经缺血和血一神经屏障(blood-nerve barier)的破坏23细胞内钙离子浓度增加 24亲神经因子(neurotrophic factors)的缺乏,椎管内注局麻药与神经并发症1.上海市黄浦区中心医院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南,局麻药脊神经毒性的病理变化局麻药应用于硬膜外和蛛网膜下腔阻滞范围广泛，不仅作用与脊神经，也作用于脊髓中枢神经系统，因此，局麻药引起的脊神经损害广泛，损伤部位和程度与局麻药的浓度和剂量相关。(1)病变最早发生在注射部位的后根，病变的主体为轴索变性和磷脂髓鞘破坏，其次为脊髓和背根神经节都有损伤；(2)进一步发展为后索的轴索变性，病变始发这一部位的机制与后根中枢侧的解剖学有很大的关系；(3)在这个部位的轴索一旦被直接损害，就会遵循瓦罗变性原则，病变沿着后索向前发展，扩散到后侧脊髓，电镜观察表现为巨噬细胞浸润和髓鞘丧失 ，损伤程度与范围呈剂量依赖性；(4)注射高浓度的丁卡因(20、10)可产生永久性脊髓后柱、后根损伤，损伤程度后根大于后柱，低浓度(5、3)则呈剂量依赖性损伤。,椎管内注局麻药与神经并发症1.上海市黄浦区中心医院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二医科大学附属仁济医院 (200001) 杭燕南,治疗1 康复医疗。2 理疗：包括电刺激疗法或穴位电刺激疗法、激光疗法、自动运动疗法、被动运动疗法等。3 神经阻滞疗法： (1)椎管内注射疗法：硬膜外或骶管注射常规剂量或2倍常规剂量神经营养药加常规剂量的肾上腺皮质激素，每周一次，4次为一疗程； (2)局部类固醇注射疗法：09生理盐水20-40ml加地塞米松5mg局部阻滞，每周2-3次，5-6次为一疗程； (3)交感神经阻滞； (4)周围神经阻滞。4 药物治疗： (1)维生素和神经营养药； (2)肾上腺皮质激素： (3)消炎镇痛药(NSAIDs)； (4)三环抗抑郁药：阿米替林(amitriptyline)等。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,椎管内麻醉并发症的发病率 2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000。 ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。 永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,穿剌点的选择L 3-4 联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L 2-3间隙以下。麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的误差。此实际穿时应选择L 3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。硬膜外腔的确认（盐水压缩试验）废除气泡压缩试验。 “阻力消失法”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是“气泡压缩试验”。 国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气颅而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择布比卡因 迄今为止，布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势，完全没有必要必需使用罗哌卡因。利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？ 目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。蛛网膜下腔应用等比重液的理由： 等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近；应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症；给药后受体位影响较小；避免使用重比重液所致脊神经的损伤； 应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意，等比重药液起效略迟于重比重液，阻滞平面预测性不如重比重液，阻滞时间与重比重液相比变异性较大。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,硬膜后刺破后的处理 硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml，必要时可于术后三天内反复注射，每天一次。？ 术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度。 口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好。 尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及头痛的严重程度，只能说对病人无害。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,永久性与暂时性神经损伤 椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。 神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。 卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。 一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。 椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。 肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,硬膜外腔用药 硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性与慢性疼痛。在实际工作中，人们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑伦），其结果各异。硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題： 1）镇痛效果的确切性；2）全身毒性及不良反应；3）局部毒性及不良反应；4）毒性及不良反应的发生频率及处理办法；5）是否具有远期不良反应。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,目前国内外学者普遍认可的用药方法 硬膜外腔应用局麻药是目前最有效的镇痛药物，但其效果及持续时间取决于选用局麻药的种类、药物的浓度、给药模式与用药剂量。硬膜外腔应用阿片类制剂具有确切的镇痛效果，但应用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤搔痒等不良反应。 其它药物虽具有一定的镇痛效果，但并不确切，虽然小样本试验具有一定镇痛的效果，但缺乏理论与大样本的临床依据，其不良反应与结果可能給病人带来伤害，因此不能作为常规用药方法。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,椎管内麻醉期间低血压的处理美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。术中只要血压降至基础值的30%应及时处理。对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。,椎管内麻醉并发症的再思考 大连市中心医院麻醉科 王多友教授,美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南： 血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉；应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行；椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，停肝素后24小时后方可拔除导管。 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后。 凝血功能检查指标：INR50%。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉,关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见中华医学会麻醉学分会意见稿,为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐1：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，以乳酸林格液3050ml行硬膜外腔填充。推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。,3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐1：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。推荐：1.立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。 2.对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。,关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见中华医学会麻醉学分会意见稿,5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避