六大类常用降压药的特点及临床应用

六大类常用降压药的特点及临床应用 高血压患者现状 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 目前全国高血压患者至少2亿 我国心脑血管死亡占总死亡人数的40 以上 高血压是首位危险因素 每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关 高血压患者现状 与没有高血压的患者相比 高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍高血压使中风危险增加4倍高血压使心肌梗死的危险增加2倍 高血压患者现状 脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍 250 10万vs50 10万 脑卒中 心肌梗死发病比值 在我国高血压人群约5 8 1 而在西方高血压人群约1 1脑卒中以每年8 7 的速度增长高血压知晓率 治疗率和控制率分别低于50 40 和10 当SBP和DBP处于不同水平时 以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1 2 3级 舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年欧洲高血压防治指南 血压分级 一般患者目标血压 140 90mmHg 如果患者可以耐受 应降到更低水平 糖尿病患者和高危或极度危险患者 卒中 心肌梗死 肾功能不全蛋白尿 目标血压 130 80mmHg老年人目标血压 150 90mmHg为了更容易达到目标血压 应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 高血压病的治疗目标 降压治疗的意义 临床试验证明 降低血压可以减少高血压并发症 特别是脑卒中 国外临床试验 收缩压降低10 14mmHg和舒张压降低5 6mmHg 脑卒中减少2 5 冠心病减少1 6 总的心血管事件减少1 3 血压的调节 BP 心排血量 总外周阻力心排血量 体液容量 心率 心肌收缩力总外周阻力 阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性 血管舒缩状态 血压调节 0 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 利尿剂 作用机制 促进肾脏排出体内的钠盐和水分 降低血容量 从而降低血压 由于胞内低钠 使Na Ca2 交换减少Ca2 内流 降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性 常用利尿剂 氢氯噻嗪 本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管 作用较轻 对氯化钠的重吸收 从而增加远端小管和集合管的Na K 交换 肾外作用机制也参与降压 低上限 利尿作用 较低剂量就能达到最大效应 12 5mgqd 达到全效的降压作用最多6周时间 1 2h起效 维持16 24小时 GFR 30ml min时失效代谢紊乱 血脂 血糖 尿酸 吲哒帕胺 钠催离 寿比山利尿 钙离子拮抗作用 半衰期14 16小时 持续24小时降压作用 对血脂没有不良影响 对血糖 尿酸 血钾的影响较氢氯噻嗪为轻 磺胺药过敏者禁用 呋噻米 速尿与噻嗪类利尿剂相比 相对利尿量较多 8 3 相对失钠量较少 140 150 相对失钾量较少 10 25 半衰期1 5小时 作用持续时间4 6小时急性肺水肿的初始治疗药物 5 15min起效 托拉噻米 特苏尼 既具有速尿的高效利尿作用 又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点利尿作用更强 10 20mg特苏尼相当于40mg速尿作用持续时间更长 半衰期3 5小时生物利用度高 口服生物利用度 80 90 高于速尿 40 50 口服和非肠道给药疗效几乎相同 排K 量明显低于速尿 拮抗醛固酮 相对保钾 对Mg2 尿酸 糖和脂质类物无明显影响 利尿剂 适应症 轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者 禁忌症 高尿酸血症或痛风患者 肾功能不全 血肌酐大于290 mol L副作用 电解质代谢异常 尤其低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 受体阻滞剂 作用机制抑制窦房结和房室结 受体 减慢心率抑制心肌 受体 减弱心肌收缩力抑制交感神经节前 受体 减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的 受体 抑制肾素分泌 抑制RAS系统对血压的影响 减低心率和心肌收缩力 从而降低血压 受体阻滞剂 适应证 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 禁忌症 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 受体阻滞剂 副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 少见的副作用 支气管痉挛 胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应 心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 常用 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 降压机制 抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内 细胞内钙离子浓度下降 血管扩张 总外周血管阻力降低 钙通道阻滞剂 代表性的药物分3大类 1 苯烷基胺类 维拉帕米2 苯噻氮卓类 地尔硫卓3 二氢吡啶类 地平 类 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 拜新同 硝苯地平控释片30mg通过膜调控的推拉渗透泵原理 使药物以零级速率释放起效缓慢 6h 维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和pH的影响 谷 峰比1服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道 并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 络活喜 氨氯地平作用缓和 谷峰比值70 半衰期35 50小时 连服7 10天血药浓度达到稳态不被血液透析清除降压之外的作用抗心绞痛作用 尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用 同拜新同 延缓肾功能恶化 效应同缬沙坦 VALUE研究 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 波依定 非洛地平血管选择性强1 118心衰 谷峰比33 60 半衰期25小时 但是 美国仅批准于治疗高血压 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 钙通道阻滞剂 适应证 适用于各种类型的高血压患者 降压疗效和降压幅度相对较强 对老年患者有较好降压疗效 收缩压下降较明显 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效 无水钠潴留和不影响糖脂代谢 外周血管疾病 钙通道阻滞剂 副作用 增加心率 面部潮红体位性低血压 多见于与其他药合用或老年患者 变换体位要慢 小剂量开始 头痛 用药时间长会消失 否则停药便秘 发生率高 可能与影响胃肠道平滑肌Ca 转运有关胫前或踝部水肿皮疹 牙龈肿胀 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性 减少血管紧张素 的生成 减少缓激肽的水解 使血管舒张 血容量减少血压下降 普利 类 血管紧张素转换酶抑制剂 常用ACEI ACE I适应证 轻 中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和 或糖尿病肾病 ACE I禁忌症 妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全 血钾超过5 5mmol L 血肌酐增加超过50 或高于265umol L ACE I副作用 干咳 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关 通常停药数天后消失 血管神经性水肿 常发生于首剂及用药后的48小时内 故认为与缓激肽聚集有关 首剂低血压 肾功能损害 扩张出球小动脉作用较强 使得肾小球滤过率减低 肾小球滤过压下降 肌酐 尿素氮聚集 增高 对于CKD患者 破坏了代偿机制 高血钾症 抑制醛固酮释放所致其他 味觉障碍 皮疹 粒细胞减少 血管紧张素II受体阻断剂 最新一类的降压药物直接阻断血管收缩 血管扩张 降低血压适应证和禁忌症同ACEI类药物 特别适用于心力衰竭患者 糖尿病患者 肾损害患者干咳副作用发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 常用ARB 受体阻滞剂 1 受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 乌拉地尔等 改善脂代谢和前列腺增生 有立位低血压 首剂反应 酚苄明 酚妥拉明 嗜铬细胞瘤的内科治疗 乌拉地尔 亚宁定 有注射剂 用于急症 主要用于轻 中度高血压 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状 体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病 糖尿病患者 常用 受体阻滞剂 降压药物治疗原则 小剂量开始终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 高血压药物治疗的选择 药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂 噻嗪类 充血性心力衰竭 老年高血压 痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂 襻利尿剂 肾功能不全 充血性心力衰竭利尿剂 抗醛固酮药 充血性心力衰竭 心肌梗死后肾功能衰竭 高血钾 受体阻滞剂心绞痛 心肌梗死后 快速II III度房室阻滞 哮喘周围血管病 糖耐量减低心律失常 充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂 二氢吡啶类 老年性高血压 周围血管病 妊快速性心律失常 娠 单纯收缩期高血压 心绞痛 充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂 维拉帕米 地心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上II III度房室阻滞 充血尔硫卓 心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭 心肌梗死后 妊娠 高血钾 双侧肾动左室功能不全 非糖尿病肾病 脉狭窄1型糖尿病肾病 蛋白尿ARB2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病妊娠 高血钾 双侧肾动微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI脉狭窄所致咳嗽 受体阻滞剂前列腺增生 高血脂体位性低血压 ESC ESH抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物 实线相连为最合理的组合 推荐的降压联合治疗方案 利尿剂 阻滞剂利尿剂 ACE抑制剂或ARBCCB 阻滞剂CCB ACE抑制剂或ARBCCB 利尿剂 阻滞剂 阻滞剂 固定小剂量复方制剂 安博诺 安博维150mg 双克12 5mg复代文 代文80mg 双克12 5mg海捷亚 科素亚50mg 双克12 5mg倍博特 代文80mg 络活喜5mg 固定小剂量复方制剂作用机制 ARB diuretic 利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压 但是血浆容量降低会激活RAAS系统 由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用 ARB抑制RAAS系统 从而在降压方面与利尿剂产生协同作用ARB CCB CCB与ARB通过不同的机制扩张血管 ARB主要扩张肾脏出球小动脉而CCB主要扩张入球小动脉 ACEI可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿 特殊人群的降压治疗 老年人欧美国家以 65岁为老年的界限 中华医学会老年医学学会提出的老年界限为 60岁老年人群降压治疗特别强调平缓降压 应给予长效制剂 对可耐受的患者应尽可能降至140 90mmHg以下 但舒张压不宜低于60mmHg 首选 CCB 利尿剂BB非首选 特殊人群的降压治疗 冠心病稳定性心绞痛时首选 阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征时选用 体阻滞剂和ACEI心肌梗死后患者用ACEI 阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭症状少者用ACEI和 阻滞剂症状多者可将ACEI 阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗 糖尿病血压降至130 80mmHg以下 常须联合用药ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益对糖尿病患者 无论其是否伴有高血压 无论蛋白尿多少 ACEI和ARB均能延缓肾病进程 类证据 特殊人群的降压治疗 慢性肾病ACEI ARB有利于防止肾病进展血肌酐3mg dL应停用ACEI 可选择钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 特殊人群的降压治疗 单纯收缩期高血压长效CCB利尿剂单纯舒张期高血压为了避免组织灌注不足 起始小剂量舒张压过度降低 会增加死亡率 特殊人群的降压治疗 术前高血压倍他受体阻滞剂妊娠高血压治疗目的是减少对母亲的危险 但必须选择对胎儿安全的有效药物 如甲基多巴 拉贝洛尔 钙拮抗剂 特殊人群的降压治疗 高血压合并左室肥厚ACEI BB 改善左室重构高血压合并房颤ARB 改善左房重构 特殊人群的降压治疗 高血压 吸烟吸烟是冠心病和脑卒中的独立危险因素吸烟可损害内皮功能 小动脉持续收缩变性 对降压药的敏感性差倍他乐克无效 可选择康忻 其余各类降压药无差别高血压 肥胖机制复杂 缺乏实验证据ACEI ARB 高血压危象 高血压急症由于血压急剧升高引起了急性靶器官损害 如高血压脑病 脑出血 急性左心衰竭合并肺水肿 主动脉夹层血肿 不稳定心绞痛或急性心肌梗塞等高血压亚急症没有急性靶器官损害的高血压急症