康复医学概论心肺功能评定

康复医学概论,主讲：李文迅,第三章 康复医学评定,第三节 运动功能评定七、心肺功能评定,（一）概述,运动心肺耦联,有氧运动所需能量的产生过程需要氧的参与，整个过程中所需要的02通过肺的通气功能将外界新鲜空气送进肺泡，然后通过换气功能到达红细胞中形成氧合血红蛋白，再由心血管系统将其泵至做功的肌肉 氧的传输过程需要在中枢神经系统调节下使心脏和肺脏协调地工作，即所谓运动心肺耦联才能完成,人体通过心肺循环系统将氧气和营养物质源源不断地输送到人体的各个细胞，同时将其代谢最终产物向体外运输与排出,1、氧运输功能,氧运输功能是心血管系统的核心功能 血管功能心脏功能,血管功能,血管的主要功能是通过血液将气体（氧气和二氧化碳）、能量物质（糖、脂肪、蛋白质）、激素、电解质等运输到全身组织进行新陈代谢，同时通过流经肺、肾、皮肤等脏器和组织，排泄最终的代谢产物 血管功能取决于循环驱动力、心血管结构的完整性、柔顺性和弹性等因素,心脏功能,心脏是一个泵血的肌性动力器官，是血液循环动力的源泉 心脏的主要功能是在循环系统中产生血液驱动力，即心脏射血的能力 影响心脏射血能力的主要因素包括：心脏收缩功能、心脏舒张功能和外周血管的阻力,2、气体交换功能,气体交换功能是呼吸系统的核心功能，包括肺的通气和换气功能，在形式上分为内呼吸和外呼吸两个基本过程,内呼吸,指体内细胞的气体交换过程，就是组织细胞与组织毛细血管血液之间的气体交换 即氧气进入细胞，参加有氧代谢，产生能量、二氧化碳和水，再将二氧化碳排出体外的过程,外呼吸,指气体在肺泡间进行交换，并通过气道与外界空气进行气体交换的过程，包括肺通气和肺换气 肺通气：外界气体与肺之间的气体交换，空气进入肺泡，再排出体外 肺换气：肺泡壁的毛细血管与肺泡之间的气体交换，毛细血管中的二氧化碳弥散进入肺泡，然后随呼气排出体外，同时将氧气吸收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进行代谢,3、心肺功能与运动耐力,运动耐力指机体持续活动的能力，取决于心肺功能和骨骼肌代谢,4、代谢当量(MET),是指仰卧位静息状态下，每公斤体重每分钟所消耗的氧量约为3.5ml/（kgmin），即1个代谢当量(1MET) 它是表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标，是评估心肺功能的重要尺度,、判断体力活动能力,、判断心功能以及相应的运动水平,、衡量运动强度以制定运动处方,5、应激试验和运动试验,应激 指人体对外界环境刺激所产生的反应过程应激试验 泛指施加各种因素而引起人体生理反应加 剧的实验方式运动反应 就是身体对运动刺激产生的调节过程运动试验 心肺评定所采用的应激试验主要是运动试验,运动试验的基本原理,人体心肺功能有强大的储备力，因此轻度和中度的功能障碍往往在安静时没有异常表现 运动应激时机体功能随运动负荷增加而逐步进入最大或失代偿状态，诱发相应的生理和病理生理表现，从而有助于临床诊断和功能的评定、确定机体的最大功能储备，帮助制定运动训练方案时留出足够的安全空间、保证训练安全性等,（二）心电运动试验,心电运动试验,是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过前、中、后心电图、症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式,心脏功能容量,心脏功能容量又称体力工作容量,也就是体力活动的最高限度 其测定一般应用平板或踏车运动试验，测定时从最低负荷量开始，连续监测心电图，直至体力疲惫或出现症状时，即达到终点的负荷量，经折算成MET，即是心脏或体力工作容量 根据所测得的患者心脏功能容量，指导患者的生活自理、家务、体育娱乐，职业等活动,1、心电运动试验的检查方法,心电运动试验根据试验终点可分为三类低水平运动试验症状限制性运动试验极量运动试验,低水平运动试验,指以预定较低水平的运动负荷、心率、血压和症状为终止指标的试验方法，适用于急性心肌梗塞后或病情较重者出院前评定，通常以患者可耐受的速度连续步行200m作为试验方法,症状限制性运动试验,是主观和客观指标结合的最大运动量试验，以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点，用于诊断冠心病、评估心肺功能、体力活动能力和制定运动处方等,胸痛、疲乏、呼吸困难、心悸、头晕等症状有冷汗、苍白、步态不稳、低血压等体征有室性心律失常，有意义的ST段偏移，房室 或室内传导阻滞等心电图改变收缩压达30Pa( 225mmHg)，舒张压较休息时 升高2.6Pa(20mmHg)以上血压不升或下降1.3kPa(10mmHg)以上受试者不愿继续进行试验,极量运动试验,指运动时到筋疲力尽或主观最大运动强度的试验，一般用于正常人和运动员最大运动能力的研究,2、运动方式和常用试验方案,活动平板试验 踏车运动试验 简易运动试验,、活动平板试验,改进的Bruce 运动试验方案，应用最为广泛 是指患者在装有电传送带的运动装置上进行步行或跑步，其速度和坡度可以调节 本法的优点是接近日常活动生理，可逐步增加负荷量 各种坡度、速度时的心血管反应均可以直接用于指导患者的步行锻炼,、踏车运动试验,采用固定式功率自行车，可采用电磁刹车或机械刹车的方式以定量增加踏车阻力，调整运动负荷 男性：300kgm/min起始，每3min增加300kgm/min女性：200kgm/min起始，每3min增加200kgm/min,、简易运动试验,定时运动法： 用于体能无法进行活动平板或踏车的患者，患者尽力行走6min，计算所走的距离 行走的距离越长说明体力活动能力越好 12min走和12min跑具有类似的目的 心力衰竭患者还可采用2min步行 这类试验的目的只是为了判断体力活动能力的变化，对诊断没有帮助,定距离运动法： 确定固定的步行距离，计算完成该步行的时间 200m步行一般是心肌梗塞患者出院前的标准试验，以判断患者回家后日常生活的安全性 脑卒中患者可以采用10m或20m步行试验，以判断患者的步态和步行能力,3、检查程序,电极安放： 常规十二导联心电图，导联电极全部移至躯干，位置是：两上肢电极分别移至锁骨下胸大肌与三角肌交界处或锁骨上，两下肢电极移至两季肋部或两髂前上棘内侧，胸导联位置不变 监护导联：CM5正极位于V5，负极为胸骨柄；CC5正极位于V5，负极位于V5R5，即右胸相当于V5的位置,皮肤处理： 贴电极前用乙醇或细纱纸擦皮肤到微红，以尽可能降低电阻，减少干扰测定安静血压过度通气试验： 大口喘气1min后立即描记监护导联心电图，如果出现ST段下移为阳性，阳性结果没有病理意义，但提示运动中诱发的ST段改变不一定是心肌缺血的结果。过度通气导致ST段下移的原因不明确，一般认为与呼吸性碱中毒或肺牵张反射有关,按照运动方案运动： 运动中连续用心电监护，每级运动末30s记录心电图，同时测量血压 多数试验方法均为连续运动，各级间不休息 心力衰竭患者在进行运动安全试验时可以采用低负荷或间断性试验,运动后记录： 达到运动终点或出现终止试验的指征而中止运动后，于坐位或立位描记即刻和2、4、6min的心电图，同时测血压 如有特殊情况可将观察时间延长到810min，直至受试者的症状或异常表现消失为止,4、主观用力分级,是指根据运动者自我感觉用力程度衡量相对运动水平的半定量指标 一般症状限制性运动试验要求达到1517分 分值乘以10相当于运动时的正常心率反应,5、运动试验终点,症状限制性运动试验的运动终点是出现心肌缺血或循环不良的症状、心电图异常、血压异常、运动诱发严重心率失常等 此外出现仪器故障应作为试验的终止指标 试验室应备有急救药品和设备，并对出现严重的并发症进行及时的处理,6、结果分析,心率、血压、 ST段 每搏量和心输出量心脏传导障碍运动性心律失常症状 、药物影响两项乘积(心率和收缩压的乘积 ),阳性评定标准,符合下列条件之一，可评为阳性：运动中或运动后出现典型心绞痛运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型 压低0.1mV，并持续时间1min运动中或运动后出现ST段水平型或上斜型 抬高0.2mV，并持续时间1min运动中或运动后收缩压下降超过10mmHg,（三）呼吸功能和气体代谢功能评定,1、呼吸功能评定,主观检查客观检查,、主观检查,通常以有无出现气短、气促症状为标准，分成六级0级：虽然呼吸功能有不同程度的减退，但活动如常人， 即和常人一样，并不过早出现气短、气促1级：一般劳动时出现气短，但常人尚未出现气短2级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同 行的同龄健康人不感到气短而自己有气短3级：慢走不及百步出现气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短5级：安静时也有气短，无法平卧,、客观检查,肺容量测定肺通气量测定,肺容量测定,肺容量包括潮气量、补吸气量、深吸气量、肺活量、残气量、功能残气量和肺总量等，其中以肺活量最常用,常规肺活量测定 即在深吸气后，对气量筒进口大力将气吹至肺量筒内，可重复数次，取其最高值其正常值 可根据身高和年龄进行推算： 男性=27.63(0.112年龄)身高(cm) 女性=21.78(0.101年龄) 身高(cm),多次肺活量测定 为每隔30s重复检测肺活量一次，连续3-5次 正常情况下肺活量值基本不变（可有2%的误值），或略有增加，如所测的肺活量值有下降，常提示肺功能差或呼吸肌疲劳,肺通气量测定,最大通气量（MVV，又称最大自主通气量） 时间肺活量（FVC或FEV，或称用力呼气量）,最大通气量 在15s内测定最大限度的快而深的呼吸，描记在记纹鼓上，然后进行测量计算 最大通气量反映通气功能的最大潜力 这一项剧烈的呼吸运动，凡本虚或有严重心肺疾患及近期咯血者不宜使用 哮喘症也应慎用,时间肺活量 主要测定气道阻塞及呼吸肌力和协调性 由病人大力地将气体呼入气量计内，这种仪器可以记录呼气总量和以秒为单位的记录装置 常取第一秒的肺活量数，并以其与总容积百分率表示 健康人可以在一秒钟内呼出肺活量的83%，两秒呼出94%，三秒呼出96% 凡第一秒呼出量下降，说明气道阻塞，多见于肺组织弹性丧失、支气管痉挛、狭窄,2、气体代谢功能评定,血气分析呼吸气分析