小儿腹泻j

,小儿腹泻,2014年执业药师培训课程,小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。,定义,6个月2岁婴幼儿发病率高(2岁 70%),小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因,食物,液体,营养不良,死亡,腹泻病的主要危险,脱水,感染,5岁以下儿童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,腹泻的分类,病因,感染性,非感染性,病 毒细 菌真 菌寄生虫,饮 食过 敏天 气免疫缺陷,宿主,发育不成熟防御差,自身因素,1.消化系统发育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差,2.机体防御功能差： 胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调,3.容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱,1.肠道内感染 病毒 80%：轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫,感染因素,2.肠道外感染发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加,3.抗生素相关性腹泻: 肠道菌群失调、金葡菌、真菌繁殖,ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌,INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:39613968,实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8,轮状病毒和ETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌,ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；, 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；,1、饮食因素： 人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质 污染 喂养不当(食饵性腹泻) 原发或继发双糖酶缺乏,非感染因素,2、过敏因素: 食物过敏（易对蛋白过敏） 食物不耐受,3. 气候变化： 气温低，身体受凉会加快肠蠕动、消化酶 天太热，消化液分泌减少， 渴多食，消化不良 温差大,4.上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等引起,临床分期,迁延性腹泻,急性腹泻,慢性腹泻,2周,2周2月,2月,迁延性、慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染,菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎,过敏性腹泻、吸收不良腹泻,轻、中度脱水或有轻度中毒症状,中型,无脱水及中毒症状,轻型,重度脱水或有明显中毒症状,重型,临床分型,轻型腹泻,重型腹泻,多由饮食因素或肠 道感染引起以胃肠道症状为主大便次数增多及性状 改变，呈黄色或黄 绿色，有酸味，粪质 不多，常见白色或黄 白色奶瓣和泡沫一般无脱水及全身中 毒症状，多在数日内 痊愈,多为肠道内感染所致除有较重的胃肠道症状外，还有 明显的脱水、电解质紊乱及全 身中毒症状,胃肠道症状：食欲低下，常伴有 呕吐，有事甚至进水即吐，严重 者可吐咖啡样液体大便次数明显增多，每天十次至 数十次，多呈黄绿色样便或蛋花 汤样便，量多，可有少量粘液， 少数患儿也可有少量血便,水电解质和酸减平衡紊乱,腹泻的临床表现,粪便呈稀薄水样:常由肠蠕动亢进、水分吸收不充分所致，见于各种肠道感染性或非感染性腹泻。黏液便:由肠道受刺激分泌黏液过多所致，见于小肠炎症（黏液混于粪便中）、大肠炎症（黏液附着于粪便表面）。脓血便:为下段肠道疾病的表现，主要见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、直肠或结肠癌,肠道症状,急性腹泻:多见于肠道感染、食物中毒、出血性坏死性肠炎。,腹泻的临床表现,暗红色果酱样便:阿米巴痢疾；血水或洗肉水样:嗜盐菌性食物中毒和急性出血性坏死性肠炎；黄水样-沙门菌属或金葡菌性食物中毒；米泔水样-由肠道受刺激，大量分泌水分所致，见于霍乱、副霍乱等。白陶土色便：由于胆汁减少或缺乏，使粪胆素减少或缺乏，见于各种病因的阻塞性黄疸。,肠道症状,腹泻的临床表现,柏油便: 粪便黑色有光泽，为上消化道出血 （50ml）后，红细胞被消化液消化所致，如粪便隐血强阳性，可确定为上消化道出血等。黄绿色混有奶瓣便/乳凝块便：为脂肪或酪蛋白消化不良的表现，常见于婴幼儿消化不良；激惹性腹泻：水便、伴有粪便的颗粒，下泻急促，同时腹部有肠鸣音、腹痛剧烈。,肠道症状,粪外观（fecal appearance）,正常人的粪便色泽为黄褐色，婴儿为黄色，均为柱状软便。 粪便的颜色主要受粪胆素影响，当摄入混合性食物时，则呈黄褐色； 婴儿的粪便为黄色，主要缘于婴儿的胆色素代谢功能尚未完全。 粪便有臭味，有少量黏液但肉眼不可见。,粪便检查,影响粪便色泽的主要因素,（1）饮食肉食者粪便为黑褐色 绿叶菜食者粪便为暗绿色 食用巧克力、咖啡者粪便为酱色 食用西红柿、西瓜者粪便为红色 食用黑芝麻者粪便为无光泽的黑色,（2）药物口服药用炭、铋制剂、铁制剂、中草药者粪便可呈无光泽的灰黑色， 服用大黄、番泻叶等中药者大便呈黄色。另服用： 解热镇痛药，保泰松、羟基保泰松可使大便变红或黑色；水杨酸钠可使大便成为红至黑色； 抗生素，利福平可使大便变成橘红至红色； 抗凝血药，华法林、双香豆素、双香豆素乙酯、醋硝香豆素（新抗凝）可使大便变红。,全身中毒症状,口渴、眼窝及前囟凹陷眼泪及尿量减少黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克,水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现,1、脱水,2、代谢性酸中毒,中、重度脱水均有不同程度的酸中毒轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷,水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现,腹泻患儿多有不同程度的低钾 神经、肌肉兴奋性降低腱反射减弱或消失腹胀,肠鸣音减弱甚至肠麻痹心音低钝,心律失常,心电图改变,水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现,3、低钾血症,冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎,渗透性腹泻,分泌性腹泻,夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程37天,产毒性大肠杆菌肠炎,分泌性腹泻,非侵袭性细菌,几种不同病原所致肠炎的临床特点,夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性大肠杆菌肠炎,侵袭性细菌,渗出性腹泻,几种不同病原所致肠炎的临床特点,多为白色念珠菌所致，常伴鹅便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者,真菌性肠炎,几种不同病原所致肠炎的临床特点,小儿腹泻的并发症,腹泻患儿的护理,与患儿家长缺乏合理喂养知识，卫生知识以及腹泻患儿护理知识有关,与大便次数增多刺激臀部皮肤有关,与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关,与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关,与肠道感染有关,预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药,原 则,不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,饮食,母乳喂养儿继续哺乳；人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；,饮食调整,鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食4-6小时（不禁水）,避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶,糖源性腹泻：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。,饮食调整,过敏性腹泻:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。,口服补液疗法（ORT）,成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠) 2.5g 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制,口服补液疗法（ORT）,适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。,口服补液疗法（ORT）,轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服812小时内补足累积损失量；1216小时内维持补液(需稀释一倍后用),口服补液疗法（ORT）,控制感染,根据临床分类，合理选用抗生素，如大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌、耶尔森菌感染可选用卡那霉素、呋喃唑酮、氨苄西林、头孢类等抗生素。 根据病情，随时调整药物。水样便以饮食疗法和支持疗法为主，一般不用抗生素。,不滥用抗生素！,非处方药治疗,痢疾杆菌，大肠杆菌感染 轻度急性腹泻，用黄连素，或口服药用炭或鞣酸蛋白。胰腺功能不全引性腹泻 用胰酶；进食脂肪过多 用胰酶+碳酸氢钠；,进食蛋白质而致消化不良 用胃蛋白酶；对同时伴腹胀者可选用乳酶生或二甲硅油。激惹性腹泻 用双八面蒙脱石散。肠道菌群失调性腹泻 补充微生态制剂，如复方嗜酸乳杆菌片，双歧杆菌。,处方药治疗,1.感染性腹泻 抗生素2.病毒性腹泻 阿昔洛韦、泛昔洛韦。3.腹痛重或反复吐泻 莨菪碱，颠茄浸膏片。,4.激惹性腹泻 用硝苯地平(促进肠道吸收水分，抑制胃肠运动和收缩)。5.急慢性功能性腹泻 用复方地芬诺酯。6.肠易激综合征 用胃肠道钙通道阻滞剂匹维溴铵，或阿洛司琼（降低直肠扩张或受损，缓解腹痛或不适）。,用药注意事项,1.腹泻常致钾离子丢失，注意水电解质平衡。2.对消化和吸收不良综合征，胰腺功能不全引起消化不良性腹泻，用胰酶替代疗法。3.黄连素不宜与鞣酸蛋白合用。,4.微生态制剂 用于肠道菌群失调或激惹性腹泻。细菌病毒性感染性腹泻早期不用。5.药用炭 影响儿童的营养吸收，3岁长期的腹泻或腹胀禁用；不与维生素、抗生素、生物碱、乳酶生及各种消化酶同服。,维持皮肤完整性,1）腹泻患儿大便次数增多，应勤换尿布。每次大便后用温水揩洗臀部(女孩子应自前向后冲洗)，然后用软布吸干。2）保持干燥，禁用不透气的塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎的发生。3）同时常改变姿势和给予良好的皮肤护理，以预防可能因脱水而产生的损伤.4)局部皮肤发红处涂5鞣酸软膏并按摩片刻，促进血液循环.,案例分析,小儿腹泻,男孩，1岁5个月。腹泻伴发热1天，高热为39，腹泻一天四次，为粘液脓血便，精神稍差。血常规检查白细胞计数2010 9/L,中性粒细胞分类0.89,大便培养为痢疾杆菌。 问：本案诊断是什么？,本案诊断为痢疾。痢疾是一个典型的细菌感染，需要使用消炎药物。对于精神不好的患儿还要静脉输液，积极观察。细菌性痢疾容易并发中毒性痢疾，严重者会有生命危险。,问：本案患儿该不该忌口？ 腹泻一般都会影响胃肠，一般都要给孩子容易消化的食物，特别是米、面。尽量不给高脂肪和高蛋白的饮食，不但不容易消化吸收，还会影响肠道功能的恢复。,男孩，10个月。水样便1天，10余次，量较多，无呕吐和发热，尿少。化验检查轮状病毒为阳性。 问：本案诊断是什么？,本案诊断为秋季腹泻。秋季腹泻为典型轮状病素感染，对于无发热和呕吐的患儿给予口服液盐即可。对于腹泻明显的患儿，给予肠黏膜保护剂。,问:要不要更换无乳糖奶粉? 秋季腹泻有严重影响肠粘膜表面的乳糖酶,导致继发性乳糖不耐受,导致腹泻的加重.最好更换无乳糖的奶粉,4天后腹泻缓解再改正为正常饮食。,女孩，3个月。人工混合喂奶。出生后有湿疹，第二月出现腹泻，一日6次，为稀便，吃奶后出现。化验检查为牛奶过敏。 问：本案诊断是什么？,本案诊断为过敏性肠炎。对于奶粉过敏引起的过敏性肠炎需要给予暂停奶粉，改为深度水解奶粉，等大便恢复正常后在逐渐增加母乳。,问：以后还能不能吃母乳？ 如果孩子母乳和配方奶粉都过敏，以后增加母乳也会造成湿疹或者腹泻，最