起搏器指南

2013ESC起搏器与CRT治疗指南,西安交大二附院心内科张 岩,ACC/AHA/HRS2008心脏节律异常器械治疗指南中华医学会心电生理和起搏分会植入性心脏起搏治疗（2010年修订版）2012 年 ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗共识2013 EHRA-ESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南,指南,起搏适应证分类EHRA-ESC,I类:根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。 II类:根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。IIa类: 证据/意见偏向有用/有效。IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效。III类:根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器,EHRA-ESC 临床证据分类,内容介绍,A 常规适应证窦房结功能不良（sinusnodedysfunction，SND）成人获得性房室传导阻滞慢性双束支和三分支阻滞心肌梗死急性期后患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗B 非常规适应证超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗快速性心律失常的起搏终止和预防起搏预防房颤肥厚型心肌病（HCM）心脏移植后心力衰竭,起搏治疗患者诊疗流程图,缓慢心律失常+与之有关的症状,窦房结功能障碍完全和高度房室阻滞颈动脉窦晕厥,脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰,药物导致SN或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物,心脏起搏器治疗指南,类记录到症状性心动过缓的窦房结功能不全，包括因频发窦性停搏导致临床症状者。变时功能不全，有临床症状者。药物导致的症状性窦性心动过缓，该药物为临床治疗所必需。 (以上适应症证据水平均为C级),2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议,心脏变时性功能不全的定义当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动心脏变时功能不全的诊断运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值 = 220 年龄运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响,a类窦房结功能不全导致心率40bpm，有典型的心动过缓相关症状但无心动过缓的明确证据。不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能异常b类清醒时心率40bpm, 症状轻微的患者。 (以上适应症证据水平均为C级),2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议,类无症状的窦房结功能不全者。有心动过缓的疑似症状、但在症状发作时被明确证实无心动过缓的证据。因非必需治疗药物导致的症状性心动过缓。 (以上适应症证据水平均为C级),2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议,传统分类分类和阻滞部位 分类 His束以上 His内或以下I 度AVB 66% 34%II 度AVBMobitz I型 73% 27%Mobitz II型 100%III 度AVB 14% 86% 高度房室传导阻滞：3:1或3:1以上的II度AVB 和III度AVB,房室传导阻滞,2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议,类适应证任何解剖部位的三度和高度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常（证据：C）任何解剖部位的三度和高度AVB患者，药物治疗（其他心律失常或疾病所必需）引起的症状性心动过缓（证据：C）任何阻滞部位的三度和高度AVB，窦律时无症状，证据显示心脏停搏 3.0s或逸搏心律 40次/分（证据：C）电生理检查证实的希氏束内或以下的无症状二度AVB患者（证据：B）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的一度或二度AVB患者（证据：B）无症状的窄QRS的二度II型AVB患者。当出现宽QRS时，包括单纯的右束支阻滞，则推荐升为I类适应证（证据：B）,2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议,b 类适应证无论是否有症状，神经肌源性疾病伴随任何程度的AVB（包括I度）患者，如强直性肌营养不良、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症，因其AVB的进展不可预测（证据：B）药物和/或药物中毒引起AVB，当停药后仍有可能再次发生AVB者（证据：B）,2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议,类适应证无症状的一度AVB（证据：B）希氏束上，或不知道是位于希氏束内或以下的无症状二度I型AVB患者（证据：C）很有希望恢复且复发可能性不大的AVB患者（如药物中毒、Lyme病或一过性迷走神经张力增加，或无症状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间发生者）（证据：B）,2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议,I类高度房室传导阻滞或间歇性III度房室传导阻滞。二度II型房室传导阻滞。交替性束支传导阻滞。III类无房室传导阻滞或无症状的分支阻滞者。无症状的分支阻滞伴I度AVB者。,2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议,IIa类不能证明晕厥的发生是由于房室传导阻滞引起，但排除了其他可能导致晕厥的原因，特别是室速。电生理检查时发现的HV间期明显延长（100ms），无症状。电生理检查发现的非生理性起搏诱导的His束部位以下的阻滞。,心肌梗死急性期后患者的起搏治疗,I类适应证ST段抬高心肌梗死后发生希氏束-浦肯野纤维系统内的伴交替性束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏束-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB患者（证据：B）房室结下短暂的高度或三度AVB患者，合并束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（证据：B）持续的症状性二或三度AVB患者（证据：C）,心肌梗死急性期后患者的起搏治疗,类适应证无室内传导异常的短暂性房室传导阻滞患者（证据：B）仅有左前分支阻滞的短暂性AVB患者（证据：B）无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞（证据：B）合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB患者（证据：B）,儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗,类适应证高度或三度AVB患者，伴随症状性心动过缓、心室功能不良或低心排出量时（证据：C）与年龄不相称的心动过缓导致相关症状的SND患者。心动过缓定义随患者年龄和预期心率变化（证据：B）预期不能恢复或持续时间至少7天的心脏手术后高度或三度AVB患者（证据：B）伴随宽QRS波逸搏心律、复杂室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（证据：B）先天性三度AVB婴儿患者，伴随心室率55次/分或心室率3秒引起的反复晕厥IIa类无明确颈动脉窦刺激事件（晕厥），但存在超敏性颈动脉窦心脏抑制反应心脏停搏3秒IIb类有明显症状的神经心源性晕厥，记录到的自发的或直立倾斜试验过程中诱发的心动过缓III类颈动脉窦刺激导致超敏心脏抑制反应，但无症状或症状不明确避免引起迷走亢进的活动和体位可有效预防的血管迷走神经晕厥,颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者永久起搏器植入建议,2013年ERHA-ESC心脏再同步化治疗指南,窦性心律患者心脏再同步化治疗建议,指南建议 推荐级别 证据水平1.LBBB，QRS150msHF伴EF35% NYHA II I AIII或急诊级充分药物治疗基础上2.LBBB， QRS120-150ms I B HF伴EF35% NYHA II III或急诊级充分药物治疗基础上3.NO-LBBB，QRS150ms IIa B HF伴EF35% NYHA II III或急诊级充分药物治疗基础上4. NO-LBBB QRS120-150ms IIb BHF伴EF35% NYHA II III或急诊级充分药物治疗基础上5.HF，QRS120ms III B,I类适应证变化-欧洲,变化1：仍然强调LBBB变化2：关注高度心室起搏依赖,强调QRS时限150ms，特别是II级心功能强调LBBB纳入轻度心功能不全患者强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗,CRT降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D患者QRS波越宽获益越大,谢谢！,症状发作的持续性房颤消融房室结和药物治疗流程,心力衰竭NYHAIII-IV级和EF35%,QRS120ms,QRS120ms,CRT,心室率控制好,心室率控制不好,不完全双室起搏,房室结消融,完全双室起搏,不行房室结消融,不行房室结消融和不行CRT,房室结消融和CRT,EF降低 心室率控制不良任何QRS,房室结消融和CRT,病窦和房室传导阻滞起搏模式选择流程,窦房结疾病,房室传导阻滞,间歇性,持