以色列医疗保障制度.doc

以色列医疗保障制度一、概况和历史以色列的医疗保险是全民普及的，并且法律强制性地规定每个人必须加入一种医疗保险方案。医疗保障的覆盖面是由少数几个组织进行监管的，资金由政府提供。所有的以色列公民都会得到统一的获益表，获益表的内容与他们所加入的健康维护组织无关，并且在这套体系下所有市民不论贫富接受的医疗服务全部由政府出资。患者接受其他非必要的医疗服务可能需要缴纳一定的费用，这个费用一般由患者自身和其雇主分摊。总的来说，以色列的医保质量非常高，获得服务的效率也很不错。虽然只是一部分原因，但以色列确实因此使人均寿命达到了82岁，这个水平可排在世界第四位(2012年数据)。历史在英国开始对巴勒斯坦的管理后(British Mandate for Palestine)，英国人便开始采取一些措施也提高该地区的公共卫生水平。在耶路撒冷，积攒已久的、成堆的垃圾被移走了，到处都设立了公共垃圾箱，所有人都接种了天花，水池和蓄水箱中喷洒了驱蚊剂以消灭疟疾。1929年，犹太复国主义委员会(Zionist Commission)和英国官方任命了一位犹太裔流行病学家，Gideon Mer来到Rosh Pina建立一座用于疟疾研究的实验室。Mer的实验室对根绝疟疾发挥了巨大作用。以色列的医疗保障体系就是在这段时期引入的英国的医疗体系下建立起来的。医疗保险由健康维护组织(Health Maintenance Organizations-HMO)进行监督，它的大部分机构早在政府成立之前就已经由工会建立起来了。HMO是会员制的，一般来说，会员们需要为这些基金缴纳会费，作为回报可以得到一系列的医疗服务保障。1973年政府发布了一项特殊的法令，它要求所有在以色列的雇主都必须为其雇员购买医疗保险，当雇员为健康维护基金(Health Maintenance Fund-HMF)的成员时，雇主需要直接向HMF支付雇员的会费。这条强制性法案最终被进行了修改，并且最后成为了1991年的安排法(Arrangements Law)的一部分。1988年政府任命了一项调查委员会来对当时以色列医疗保障体系的有效性和工作效率进行考察，委员会于1990年递交了最终报告。这份报告最主要的建议是颁布以色列国家医疗保险法。在21世纪前十年的最后几年中，对于未来可能出现的医护人员短缺问题成为公众关注的焦点，因为每年从以色列的医学院毕业的医生的数量已经降到了300人，而社会的需求确是500人;同时，许多来自苏联的移民医生和护士也开始退休。如果以色列的第五所医学院成立的话，每年新增的医生的数目可达到520人，但这样也远远无法满足2022年的新医生需求：900人。所以，以色列很早就开始提出一些鼓励性措施以吸引国外的犹太裔医生回国行医。起初，以色列只能每年从前苏联吸引到大约100名医生(苏联解体之后，20世纪90年代)，但是现在它已经能吸引北美和西欧的医生归国了。一个对这个问题展开调查的小组也号召政府为那些未能就职的以色列医学院毕业生和出国留学的医学生提供鼓励政策，并要求终止一个由150名外籍留学生组成的在以色列学习医学的项目。此外，以色列卫生部宣布建立一项新的护士助理专业，并增加大学中的护士培养项目。二、医疗保险法1995年国家医疗保险法开始实施，它使得所有以色列人都必须成为四所HMO之中的一所的会员。法律为所有公民规定了一套统一的获益表，它包括了任何一所HMO都需要为其成员提供资金支持的全部医疗服务内容。此外，部分服务将由政府，通常是卫生部，直接监管。法律还建立了一套医疗保障服务的公共基金系统，其基金通过累进式健康税(Progressive health tax)进行收集，由Bituah Leumi，即以色列的社会保障组织进行监管，该组织将基于各HMO的会员数、会员的年龄分布以及其他一些指标，按照一定的公式对四所HMO进行资金分配。各个HMO还会收到政府的直接资助。在颁布医疗保险法之前，唯一一所不会按照会员的年龄和健康状态来对申请人进行区分，无差别地接纳会员的HMO是Clait HMO，它后来成为了以色列总工会劳动联盟(Histadrut labour federation)的下属机构。1995年法律生效之后，所有四所HMO都必须对所有公民开放，并且以色列人每年都有一次更换其所加入的HMO的权利。1995年的法律还规定了政府对各个HMO的财政和医疗的监管义务。除了向所有国民提供包含了所有基础医疗服务和重要医疗服务的“获益表”，每所HMO还会向其会员提供“补充保险”，它包括一些不被包括在公共资金系统中的医疗服务项目，会员可以自主选择是否购买。四所全国性的HMO为：Clalit(最大的一所，大约有54%的人口加入了这所HMO)，Maccabi，Kupat Holim Meuhedet和Leumit。虽然国家医疗保险法是1995年1月1日才通过的，但以色列自从它1948年成立以来就一直维持着公费医疗体系。政府承担着为国民提供医疗服务的义务，国民为了获得服务，需要成为四所HMO中一所的会员，并且需要缴纳医疗保险税。医保的覆盖面包括医疗诊断和治疗，预防性医疗，住院治疗(普通，产科，精神病科和长期入院)，外科手术和移植，儿童的预防性牙科诊疗，急救，医院和诊所的救护、转移服务，工作场所的医疗服务，戒毒、戒酒治疗，医疗器械和运用，产科和生育治疗，药品的供给，慢性病的治疗和辅助医疗服务，例如物理疗法和职业治疗法。国家医疗保险法规定的投保人的权利(1)依照本法，所有以色列公民均可获得医疗保障服务。(2)所有的居民都可按照自己的意愿注册为任意一所HMO的会员，HMO不得因申请人的年龄和健康状态予以拒绝。(3)所有的居民都可以通过自己所加入的HMO获得“获益表”中的所有医疗服务，这些服务将受到医疗自由裁量权的约束，达到一定的服务质量，持续合理的时间并且不能离服务需求者的居住地过远。(4)所有的HMO注册会员在接受医疗服务时的尊严、隐私和医疗保密性不得受到侵犯。(5)所有的以色列居民都有更换HMO的权利。(6)所有的HMO注册会员都有权在与自己所属的HMO签署了协议的服务提供者中自由选择，例如医生、看护者、康复师、医院和研究所，不过选择时需符合对地点的安排和限定，并且要满足当时HMO所更新的服务提供者列表。(7)所有的HMO注册会员都有权了解与其所属的HMO签署了协议的服务提供者的列表，并可了解HMO对服务提供者进行选择的流程。(8)所有的HMO注册会员都有权检视HMO的规章制度，并获得一份拷贝。(9)所有的居民都有权了解HMO所提供服务的详细收费情况，同时也有权了解额外医疗服务(CIP)的具体内容。(10)所有的HMO注册会员都有权向其享受医疗服务的医疗设施的公共咨询委员投诉，或是向其所属的HMO的负责调查会员投诉的负责人投诉，或是向卫生部中国家医疗保险法律下属的意见接收委员投诉。(11)所有的HMO注册会员都有权在地区劳动法庭提起诉讼。三、安全性和质量以色列拥有全球顶尖的高质量和高科技的医疗保障体系。以色列的医院配备有各种现代化设施和高效的医疗技术。医护人员包括在全国的5所医学院中的一所，经过4-6年的培训后任职的人员，或者是在外国接受培训并被以色列所承认的移民者。该国在医疗基础设施、辅助医疗研究和生物工程方面世界领先。生物技术、医药和临床研究，占据了以色列所发表科学文献的半数以上，而其工业则利用这些庞大的知识来研发新的药物、医疗器械和治疗手段。共有7所以色列的医院得到了国际联合委员会(一所为医疗行业制定安全标准的组织)的认证，包括：Beersheba的Soroka医疗中心，Afula的HaEmek医疗中心，Kfar Saba的Meir医院，Petah Tikva的Rabin医疗中心，Rehovot的Kaplan医疗中心，Haifa的Carmel医疗中心，以及Tel Aviv的Assuta医疗中心。四、医学研究以色列是世界上干细胞研究的领先者之一，在这方面的人均文献发表数量、专利数量和研究课题数量都是最多的。五、急救服务以色列的紧急医疗服务由红大卫盾会(Magen David Adom-MDA)提供，其员工大致包括1200名急救技师、护理人员、急救医师，以及10000名志愿者。该组织管理着95所救护站和超过700辆救护车。其车队的主要组成是基本生命支持救护车，还包括少量的高级生命维持救护车和移动重症监护病房。对于空中救护服务，MDA主要依赖以色列空军的“669号单位”。此外，还有由Lahak航空提供的配备有MDA医护人员的4架MBB公司生产的Bo-105型通用直升机，负责在全国范围内开展救护任务。和非急救任务和遣返任务相关的空中救护服务通常由私人包机运营商提供。Hatzalah和ZAKA在某些领域会对红大卫盾会的工作进行补充。前者是一所为世界范围内的犹太社区提供救护服务的组织网络，后者是一系列由正统犹太教徒任职的社区应急反应小组，他们还会为这些犹太人社区提供医疗和教育，并帮助政府识别恐怖袭击的受害者，收集其血液和残肢用于葬礼。巴勒斯坦红新月会还会为他们在耶路撒冷的阿拉伯邻居提供服务，他们在2005年与红大卫盾会签订谅解备忘录后获准进入耶路撒冷。以色列救护系统的大部分是通过仿效法国和德国的EMS救护模型而建立的，并且在一些严重的突发情况中往往会有医生陪同急救。此外，虽然广大的私人运营商们只负责患者的转院业务，但它们的存在对于急救系统也是不可小觑的支持。六、医疗服务提供者以色列的医疗保障体系中的医疗服务提供者由私立、半私立和公立三个部分组成。总的来说，Clalit会直接为其会员提供其直属的家庭医疗设施和基础医疗设施，而其他的HMO则只为较大的城市的会员提供其直属的家庭医疗诊所，由一些与其签约的私人家庭医疗诊所为小型社区的会员提供服务。在基础医疗方面，Clalit会为其会员在其直属的诊所中提供专科和门诊医疗服务，而其他HMO一般会通过与私人医师和私立医疗设施签约，以提供上述服务。此外，与卫生部相关的各地方政府也会在全国范围内运营一系列公共卫生设施，包括产前和新生儿护理诊所。医生2010年，以色列全国共有25542位医生，即每1000人中有3.36位医生。这在所有的工业化国家中都算是很高的水平了。医院和医疗中心以色列大约有60家医院和医疗中心。除了大量的综合医院，全国还有不少专科医院。大多数医院均为政府所有，由卫生部负责管理，不过也有一些是完全私立的。大多数以色列的私人医院都属于非营利性的或慈善性质的组织。许多私立医院由Clalit卫生医疗服务(Clalit Health Services)进行管理。七、医疗旅游以色列正在渐渐成为医疗旅游业的热点。2006年，共有1.5万名外国游客来到以色列接受医疗服务，这为该国带来了4千万美元的收入。截至2010年，每年大约有3万名游客来到以色列治疗，其中大部分来自俄罗斯。医疗旅游者们选择以色列作为目的地有很多原因。其中一些来自罗马尼亚和塞浦路斯，有些医疗服务他们无法从本国得到;还有些游客，主要是美国人，因为相对低廉的医疗费用来到以色列进行治疗，服务内容包括外科手术和体外受精。另一些医疗旅游者来以色列主要是为了在死海中沐浴，这算是世界闻名的一种疗法了。以色列旅游部和几个专业医疗服务提供者已经开始着手为以色列的医疗能力达成一些共识。来自巴勒斯坦的医疗旅游有大量的巴勒斯坦居民来到以色列寻求治疗，治疗的方面大都是一些比较复杂的检测和医治，这些服务他们是无法从本国获得的。他们的治疗费用一般是由巴勒斯坦民族权力机构进行支付的，但有时也会要求他们自行支付。加沙地带的居民的医疗费用是由巴勒斯坦民族权力机构和其他的一些组织，例如佩雷斯和平中心(Peres Center for Peace)，进行支付的。希望在以色列获得治疗的巴勒斯坦人必须先从以色列官方获得人道主义入境许可，每年大概会颁发上千道许可。2009年1月，在加沙战争打响之后，巴勒斯坦民族权力机构撤消了所有对巴勒斯坦人在以色列接受治疗时的财政支持，包括对于慢性病治疗的经费和那些在巴勒斯坦不足以获得的复杂治疗的相关经费。2012年，巴勒斯坦民族权力机构的卫生部宣称，2011年该机构共投入了4200万美元，用于支持巴勒斯坦人在以色列和其他阿拉伯国家的治疗费用。以色列的其他阿拉伯居民可以和该国的其他居民一样享有国民医保。以色列的医疗服务质量显然比约旦河西岸和加沙地带的任何国家都要好。“医疗和公共卫生问题的专职小组，中东和平问题的专家学者(Task Force on Medical and Public Health Issues, Scholars for Peace in the Middle East)”队伍中的一员，Irwin Mansdorf，描述了巴勒斯坦居民日常所接受的来自以色列医院和医生们的医疗服务。“拯救儿童(Saving Children)”是由佩雷斯和平中心建立的援救项目，它使得数百的巴勒斯坦儿童得以接受免费治疗，特别是来自以色列外科医生的心脏手术。“保护孩子的心脏(Save A Childs Heart)”是另一个援救项目，任何有心脏疾病的儿童都能够得到免费治疗，并在以色列的指定的医院和医生那里接受外科手术。从1996年至2007年，全世界共有4591名儿童接受了该项目的诊察，其中的1848人得到了医治，这些儿童中有828(45%)人来自巴勒斯坦。八、“四方分位”的公共医保以色列的医保和其他多数发达国家类似(事实上以色列的医保是效仿德、法的医保制度后得到的)，也是包括私人医保和公共医保两部分，公共医保具有强制性并且为主要部分，私人医保为补充部分。但是基于其国情，其医保也有自己的特点。公共医保的主体不唯一。和其他发达国家的公共医保不同，以色列的公共医保是由4个健康维护组织(HMO)共同执行的，以色列的公民需要注册成为这四个HMO之中的一个的会员，然后才能享受公共医保。这四个HMO的资金来源主要为政府向公民征收的医疗保险税，但是由于资金的分配是由政府执行的，所以不同HMO的资金分配额将由政府基于各HMO的会员数、会员的年龄分布以及其他一些指标，按照一定的公式对四所HMO进行资金分配。各个HMO的医保政策有略微的差异，但是“获益表(规定了纳入公共医保的医疗服务项目)”是全国统一的、法定的。以色列的公民有权自主选择HMO，并且在选定之后一年有一次更改HMO的机会，还可以执行对HMO及其签约医疗机构的监督权，相关意见既可以呈递给HMO，也可以直接上报至卫生部。在笔者看来，这种模式是很先进的。首先，这种模式将竞争机制引入了公共医疗体系。公共医疗体系缺乏竞争，一直是各国医保的一