（医学课件）呼吸疾病的全科医学处理

呼吸疾病的全科医学处理 1 学习要点 掌握常见呼吸疾病的危险因素 常见呼吸疾病症状的判断 转会诊的指征 呼吸疾病的康复指导熟悉呼吸疾病三级预防的概念了解常见呼吸疾病的流行趋势 流行特征 全科医学在呼吸疾病的服务范围 随访和复查的目的 2 呼吸疾病需要全科医学服务 3 一 流行病学调查 我国卫生部2006年统计 在所有死亡原因中 呼吸系统疾病 不包括肺癌 的死亡率在城市占第四位 在农村占第一位 4 慢性阻塞性肺病 1ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD COPD是世界范围内的健康问题高流行性高患病率高死亡率高费用 5 慢性阻塞性肺病 2 近年来我国北部和中部地区农村102230成年人调查 15岁以上 患病率为3 17 城市7 98 农村16 7 上海地区 老年人COPD患病率12 11 其中女性6 47 男性18 94 6 慢性阻塞性肺病 3 在美国 COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163 在世界 COPD居当前疾病死亡原因的第四位 2000年全球死于COPD患者达270万世界银行 世界卫生组织 至2020年 COPD将成为世界疾病经济负担的第五位 7 支气管哮喘 我国 支气管哮喘患病率为1 4 估计全国患者为1000万 2000万美国 支气管哮喘患者1400万 1500万 每年5000例以上患者死亡与哮喘有关世界范围内 支气管哮喘患病率5 10 8 呼吸道感染 上呼吸道感染 如普通感冒 鼻炎 鼻窦炎 咽炎 会厌炎 喉炎等美国 普通感冒占急性呼吸系统疾病的40 占所有由于急性疾病误工误学的20 下呼吸道感染 如气管支气管炎 肺炎 9 肺结核 我国是世界上结核负担最重的22个国家之一我国2000年的流行病学调查 活动性肺结核的患病率为367 10万人口 其中 菌阳 患病率为160 10万人口每年约有13万患者死亡结核菌的耐药率高 初始耐药率18 6 继发耐药率46 5 10 肺癌 在美国 加拿大和中国 无论是男性或女性 均居癌症死因的第一位全世界每年有138万肺癌新病例 每年有98 9万人死于肺癌我国从20世纪70年代到90年代 肺癌死亡率从7 17 10万人口增加到15 19 10万人口 11 其他 肺弥漫性间质纤维化 胸膜疾病 肺真菌感染 日趋增多2002 2003传染性非典型性肺炎 SARS 近年高致病性禽流感病毒性肺炎H1N1甲型流行性感冒 12 呼吸道疾病的传染性 某些呼吸疾病有传染性如肺结核 急性上呼吸道感染 特殊病原所致的肺炎 SARS病毒 肺鼠疫 炭疽等 大多数呼吸疾病为非传染性 13 二 呼吸疾病的流行病学特征 人群分布地区分布季节分布 14 1 人群分布 支气管哮喘患病率儿童高于成人我国五大城市抽样调查 13 14岁的学生哮喘患病率为3 5 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺癌则常见于中老年气胸发病呈20 40岁 胸膜下肺大疱 及40岁以上两个高峰 肺气肿肺大疱 15 2 地区分布 肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家 贫困地区高于富裕地区 内陆多于沿海 肺癌的患病率城市高于农村COPD的患病率北方地区高于南方地区 农村高于城市 16 3 季节分布 慢性支气管炎 COPD和慢性肺源性心脏病在冬 春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘 春秋季好发 感染型哮喘 冬季好发 17 三 呼吸疾病需要全科医学服务 美 英 加拿大医疗门诊调查 全科 家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状 18 全科医学服务的范围 1 对呼吸疾病的诊治 Treatment 对呼吸疾病的预防 Prevention 对呼吸疾病的康复 Rehabilitation 19 全科医学服务的范围 2 急性呼吸疾病 如普通感冒 急性咽喉炎 急性支气管炎等慢性呼吸疾病 如慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 COPD等提供持续的 continue 综合性 comprehensive 的医疗保健服务 包括心理指导 预防 康复治疗 健康促进 20 全科医学服务的范围 3 提供预测性服务预防 阻止疾病在社区的流行 21 tips 适时了解病人个人 家庭的背景情况 职业 经济情况 生活习惯 家庭成员对疾病的态度 家庭的凝聚力等 全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响Ex 戒烟宣传 哮喘家谱调查 新医学模式生物 心理 社会 22 全科医师在呼吸疾病预防中的作用 23 一 常见呼吸疾病的危险因素 1 吸烟2 大气污染3 病原微生物4 过敏因素5 遗传6 药物7 基础疾病8 其他 24 吸烟 1 烟雾中有3000多种化学物质500多种有害物质40多种致癌物 25 吸烟 2 烟雾中主要有害物质尼古丁一氧化碳致癌物苯并芘 二甲基亚硝胺刺激性化合物氰化氢 甲醛等有害金属砷 汞等 26 吸烟 3 与吸烟相关的呼吸疾病 肺癌男性80 90 女性19 3 40 与吸烟有关被动吸烟肺癌危险性增加50 慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病 27 大气污染 家庭环境烹调油烟 被动吸烟 燃料燃烧大气环境汽车废气 工业废气 二氧化碳 二氧化硫 氯气 臭氧等 28 病原微生物 1 上呼吸道感染病毒为主下呼吸道感染细菌为主病原体变迁耐药菌 29 病原微生物 2 社区获得性肺炎肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型病原体如衣原体 支原体 病毒等医院获得性肺炎多见革兰氏阴性杆菌 葡萄球菌感染 30 过敏因素 吸入性物质尘螨 花粉 动物毛屑 真菌 二氧化硫 氨气 燃料烟雾等非吸入性物质鱼 虾 蟹 蛋类和牛奶 化妆品等 食物添加剂和防腐剂 31 遗传 支气管哮喘肺癌囊性纤维化等 32 药物 药源性肺病 drug inducedlungdiseases DILD 药物 阿世匹林 倍他受体阻滞剂 胆碱酯酶抑制剂 ACEI类 胺碘酮 一些抗代谢类药物如白消安 环磷酰胺 博莱霉素等 33 基础疾病 糖尿病心力衰竭肿瘤化疗器官移植激素治疗艾滋病 34 其它 饮食与营养电离辐射职业接触原因不明特发性肺纤维化 肺泡蛋白质沉积症 35 二 全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责 以预防为导向 36 呼吸疾病的一级预防 定义致病因子存在 尚未造成病理损害又称病因预防健康教育宣传戒烟 疫苗注射预防呼吸道感染的 37 呼吸疾病的二级预防 定义致病因子已对机体造成病理损害 但尚未出现明显的临床表现 又称临床前期预防需早诊断早治疗呼吸系统需要筛查的主要疾病 慢性阻塞性肺病隐匿性支气管哮喘肺结核肺癌 38 呼吸疾病的三级预防 定义诊断已明确 治疗目的在于减少合并症和后遗症的发生又称临床预防或发病后预防综合治疗对象慢性病患者 如COPD 哮喘 特发性肺间质纤维化 问题6 39 全科医师在呼吸疾病诊治中的作用 40 一 常见呼吸疾病症状的判断 慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血 41 1 慢性咳嗽 定义咳嗽持续8周以上病因感染 过敏 肺水肿 肿瘤 鼻后滴流综合征等 42 1 慢性咳嗽 识别咳嗽的不同特征何时开始咳嗽 日间重还是夜间重 多痰或干咳 痰液的性状 43 1 慢性咳嗽 体征意义 咽充血两肺弥漫性吸气性湿罗音呼气性哮鸣音散在湿罗音咳嗽后改变固定的局限性湿罗音 44 2 肺性胸痛 病史询问 胸痛疼痛的性质疼痛的部位 是否向他处放射疼痛的过程 发生的缓急 持续或阵发疼痛加重的因素 运动 情绪激动 进食 吸气 呼气 体位等 45 2 肺性胸痛 病史询问 疼痛缓解的条件 休息 食物 体位改变 药物等伴随症状 发热 面色苍白 出汗 心悸 呼吸困难 46 2 肺性胸痛 体检细致 全面血压 呼吸 心率 脉搏局部触诊皮肤检查腹部检查 47 2 肺性胸痛 胸痛的常见原因 胸膜炎 肺炎 肿瘤 肺栓塞 肋软骨炎 食道炎 食道裂孔疝 某些胃肠疾病 心绞痛 心肌梗死 心包炎 主动脉夹层分离 肥厚性心肌病 带状疱疹等等 48 3 呼吸困难 一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知多个系统疾病均可致呼吸困难 注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难 49 3 呼吸困难 呼吸困难的常见疾病 哮喘 肺炎 肺水肿 肺纤维化 气胸 肺气肿 慢性支气管炎 肥胖 癔症 50 3 呼吸困难 病史询问 突起还是渐起 年龄缓解和恶化的特点发生于休息时抑或活动时 活动程度 51 3 呼吸困难 体检细致 全面呼吸频率 呼吸方式 呼吸幅度气管有无偏移 呼吸运动是否对称有无呼吸音的减弱 消失及啰音血压和心脏检查肢体水肿 52 呼吸困难程度 美国医学研究改革委员会 53 问题10 咯血的定义 在何种情况下需要把咯血病人立即转诊或安排住院 54 4 咯血 定义喉部以下呼吸道 气管 支气管和肺组织 出血 经口腔咳出病因炎症 支气管扩张 结核 肿瘤 肺梗死 肺淤血水肿 肺寄生虫病 血管病变 替代性月经 子宫内膜异位 全身性疾病等 55 4 咯血 病史询问咯血的病程咯血量发病年龄伴随症状tips24小时咯血 50ml 急诊或住院 56 4 咯血 体检细致 全面肺部检查心脏检查浅表淋巴结全身皮肤粘膜注意血压 脉搏 呼吸和心率 57 掌握扎实的临床基本功详细采集病史细致体格检查避免撒网式检查 58 二 转诊或住院的考虑 健康的 守门人 59 呼吸疾病需要会诊或转诊者 1 特殊检查诊断不明的患者疗效不佳的患者危重患者 60 呼吸疾病需要会诊或转诊者 2 对治疗无效的所有咳嗽者 与心脏疾病 肿瘤 异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞 心源性胸痛等 61 呼吸疾病需要会诊或转诊者 3 不明原因的呼吸困难除非咯血是由于炎症引起 而且患者对抗生素治疗反应良好 否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价 62 三 随访和复查 去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素 如戒烟的监督治疗方案观察病情发展的情况 如肺功能的定期检查评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性 63 全科医师在呼吸疾病康复中的作用 64 一 生活方面的指导 饮食指导戒烟指导心理指导旅行指导 65 饮食指导 保证机体每日热量需要 避免摄入过量碳水化合物多摄入蔬菜 水果等富含维生素 微量元素及粗纤维的食物适当补充抗氧化药物 维生素E 维生素C N 乙酰半胱氨酸等哮喘患者 严禁摄入过敏食物 66 戒烟指导 吸烟对机体损害的个体差异吸烟的危害需长时间才能显现吸烟对机体的损害是不可逆的被动吸烟的危害可能更大方法 伐尼克兰 尼古丁替代方法 戒烟口香糖 耳穴法等 67 心理指导 慢性呼吸疾病病人多有情感障碍 抑郁 焦虑 恐惧 心理疏导药物治疗建立良好的心理支持环境 让病人觉得自己和常人一样 只是一个有病的人 能积极投入到社会生活中去 68 旅行指导 有肺大疱者不宜乘飞机旅行哮喘病人外出应随身携带平喘药 69 二 病人教育 药物的选择认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解所用药物的主要毒副作用了解随访的内容学会紧急状况下的简单处理 70 三 康复治疗指导 1 呼吸生理治疗咳嗽咳痰训练氧疗改善低氧血症 减少红细胞增多 减轻肺动脉高压 减轻气促 改善精神症状 延长生存时间慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留故低浓度 13 15个小时 71 家庭氧疗的指征 1 呼吸室内空气时PaO2 55mmHg或SaO2 88 2 肺动脉高压 心力衰竭水肿或红细胞增多症 红细胞比积 55 且PaO2 56 59mmHg或SaO2 89 运动时SaO2 85 3 睡眠呼吸暂停综合征 72 三 康复治疗指导 2 家庭雾化吸入适合于用其他方式如压力定量吸入器有困难者行为疗法放松技巧 静坐 有助于缓解精神紧张 73 三 康复治疗指导 3 运动训练1 全身运动有氧运动 如步行 踏车 游泳 太极拳等靶心率 220 年龄 70 85 每次30分钟 每周150分钟2 呼吸肌锻炼腹式呼吸 缩唇呼吸 74 腹式呼吸 取半卧位 最适合 或坐位 卧位 两膝半屈 或于膝下垫一小枕头 使腹肌放松 两手分别置于前胸和上腹部 用鼻子缓慢吸气 膈肌松驰 腹部的手有向上抬起的感觉 而胸部的手原位不动 呼气时 腹肌收缩 腹部的手有下降感 每天进行2 3次练习 每次5 20分钟 具体视病人情况而定 注意呼吸要深长而缓慢 尽量用鼻而不用口 以养成平稳缓慢的腹式呼吸习惯 75 缩唇呼吸 以鼻深吸气 然后缩唇呼气即呼气时收腹 胸部前倾 口唇缩成吹口哨状 使气体通过缩窄的口型缓缓呼出 吸气与呼气时间比为1 2或1 3 要尽量做到深吸慢呼