医学类-肝硬化病人的护理_3503

1,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。/xmlxh/jnlxh///,精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,2,肝硬化病人的护理 （cirrhosis of liver）,平凉医专内儿护教研室,3,教学目标,了解肝硬化的常见病因与发病机理熟悉肝硬化的主要临床表现，并发症，主要肝功能试验及诊断要点熟悉肝硬化的治疗要点及并发症处理掌握肝硬化及其并发症的主要护理诊断、护理措施，并制定护理计划熟悉肝硬化的保健指导,4,概 念,肝硬化（cirrhosis of liver） 弥漫性纤维化 以肝组织 假小叶形成 为特征的慢性肝病 再生结节 肝功能损害 门静脉高压,为主要临床表现，晚期出现严重并发症,以,5,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌胆汁解毒作用：血氨门静脉和肝动脉双重供血门V提供营养肝A提供氧气,6,病 因,7,病因和发病机理,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,8,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因和发病机理,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,9,病因和发病机理,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,10,病因和发病机理,血吸虫性肝纤维化 我国长江流域多见,工业毒物或药物营养障碍免疫紊乱,11,12,病因和发病机理,代谢紊乱 血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性（铜沉积） KF环原因不明,13,发病机理,正常肝脏组织,14,15,发病机理,肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门静脉高压,假小叶,小支关系失常交通吻合支形成,16,圆形/椭圆结节,直径0.1-0.5cm,1cm,弥漫性分布,假小叶,17,发病机理,肝星状细胞,肝受到损伤时：,纤维细胞，合成过多的胶原,kupffer细胞、肝细胞亦能合成胶原,肝纤维化时胶原较正常增加47倍,早期的纤维化是可逆的，有再生节结时则不可逆,18,临床表现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,19,严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。 症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初25天内。 内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规则的小溃疡，出血极为少见，组织学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。 预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂，血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体部分要一一列出准备开展的工作(学习)、任务，并提出步骤、方法、措施、要求。这 是计划最重要的内容，也是篇幅最大的一部分。通常主体部分由于内容繁多，需要分层、分 条撰写。常见的结构形式为：用“一、二、三”的序码分层次，用“(一)、(二)、 (三)”加“123”的序码分条款。具体如何分层递进，依内容的多少及其 内在的逻辑性而定，可参考后附例文。 3结尾 结尾可以用来提出希望、发出号召、展望前景、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束 全文，不写专门的结尾部分。 所以让人看明白为什么要这么去做这件事情，就是策划要做的事情。,精品课件文档,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,20,临床表现代偿期,症状,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征,消瘦肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,21,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退全身消化道症状 腹胀、腹泻,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,22,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,23,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素,24,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,25,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压脾大、脾功能亢进：RBC WBC BPC,26,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,侧支循环的建立与开放,27,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,28,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压腹水：是最突出的表现 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量减少 肾小 球滤过减少,形成因素,29,临床表现-肝功失代偿期,肝触诊,30,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡,31,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡,32,临床表现并发症,肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,33,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,三联症,低氧血症,呼吸困难,34,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,电解质、酸碱平衡紊乱低钠： 摄入不足、 利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,考虑,35,实验室和其他检查,36,实验室和其他检查,B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态,37,Xray虫蚀样改变,38,内镜检查,39,CT检查,40,腹腔镜检查,41,42,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感,依据,43,治疗要点原则,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,缓解病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症.,44,治疗要点腹水治疗,钠盐：氯化钠1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,40mg/d,最大剂量,160mg/d,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,400mg/d,45,治疗要点腹水治疗,3放腹水+输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白40g/次,46,治疗要点腹水治疗,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,47,护理诊断,主要护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 2、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关,48,护理诊断,其他护理诊断 1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关 3、有感染的危险 ：与机体抵抗力低下有关 4、活动无耐力 ：与肝功能减退有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、长期卧床有关,49,护理措施,休息和体位:减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复,代偿期可参加轻体力工作,减少活动量,失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量,大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难,50,护理措施,饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整,蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主,维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc,限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d,避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬的食物,51,护理措施,1、体位：取半卧位2、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者： 术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察,腹水护理,52,护理措施,心理支持 精神上给予病人安慰和支持,53,护理措施,食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。,54,护理措施,健康指导1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、心理指导：5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。,55,预 后,酒精性,循环障碍,肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好,胆汁性,2. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血,感染、肝肾综合症,1.,56,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。,病例分析,你考虑病人可能诊断？,请提出主要的护理问题,请制定主要的护理措施,57,疼惜自己 从肝脏开始,Thanks,58,严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。 症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初25天内。 内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规则的小溃疡，出血极为少见，组织学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。 预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂，血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体