高血压高盐人群治疗策略

由高盐饮食看合适中国人的血压管理策略 12 2017 CARD 1051377 0057 主要内容 我国面临高盐饮食带来的心血管风险限盐有利于降低心血管风险ARB HCTZ是高盐人群血压管理的降压药物优选 我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高 北京市 生活方式疾病综合防治示范社区 项目的调查结果显示1 居民平均每日食盐慑入量为12 1克 不同年龄段人群的食盐摄入量均高于WHO推荐的6g标准 1 杨军 等 中国公共卫生管理2007 23 6 542 544 高钠盐摄入与收缩压明显正相关 INTERSALT研究显示2 收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高 2 IntersaltCooperativeResearchGroup BMJ1988 297 319 328 盐敏感性是我国人群高血压主要类型 一项针对社区人群盐敏感性高血压的调查结果显示3 在成年高血压病人中盐敏感性患者比例为56 6 而高血压家族史阳性 FH 的患者高达60 显著高于血压正常 NBP 组及高血压家族史阴性 FH 患者 3 刘治全 等 中华心血管病杂志1994 22 6 418 421 P 0 01 P 0 01 盐敏感性高的人群易发生高血压 OHS研究为期15年的事后随访分析结果显示4 血压盐敏感性高的人群患高血压的比例显著高于血压盐敏感性低的人群 P 0 018 4 BarbaG etal JHypertens2007 25 1465 1471 中国人群高血压患病率随食盐摄入量增加而增加 一项纳入45349名15岁及以上居民的食盐消费量与血压水平及高血压的关系研究显示5 随着食盐消费量的增加 居民高血压患病率而增加 5 马冠生 等 中国慢性病预防与控制2008 16 5 441 444 高盐饮食是左心室肥厚的危险因素 一项纳入839名高血压患者的研究显示6 无论性别 随着尿钠排泄量增加 患者LVMI 水平升高 6 CailarG etal AmJHypertens2002 15 222 229 P 0 04 P 0 04 LVMI 左心室质量指数 男性n 471 女性n 368 高盐饮食显著增加卒中发生风险 一项纳入13项研究177025名患者的荟萃分析显示7 高盐摄入增加卒中发生风险23 7 StrazzulloP etal BMJ2009 339 b4567 研究 样本量 事件数 随访年数 相对风险 95 CI 偏好 不偏好 高盐摄入 相对风险 95 CI 综合效应 p 0 007 钠盐摄入差别 mmol 天 异质性 p 0 04 高盐饮食显著增加总心血管事件发生风险 一项纳入13项研究177025名患者的荟萃分析显示7 高盐摄入增加心血管疾病发生风险17 7 StrazzulloP etal BMJ2009 339 b4567 综合效应 排除Alderman研究 p 0 02 研究 样本量 事件数 随访年数 相对风险 95 CI 钠盐摄入差别 mmol 天 相对风险 95 CI 不偏好 偏好 高盐摄入 异质性 p 0 01 注17 是排除了Alderman研究后的数值 主要内容 我国面临高盐饮食带来的心血管风险限盐有利于降低心血管风险ARB HCTZ是高盐人群血压管理的降压药物优选 权威指南明确控制钠盐摄入的必要性8 9 10 11 权威指南将控盐作为生活方式干预的重要环节 强调了控盐对血压控制的意义 8 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 9 ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 28 2159 2219 10 WeberMA etal JClinHypertens Greenwich 2014 16 1 14 26 Epub2013Dec17 11 ShimamotoK etal HypertensRes 2014 37 4 253 390 限盐能够有效帮助控制血压 一项在英国进行的健康调查显示12 2003年至2011年 英国居民平均盐摄入从9 5g 天降至8 1g 天 同时相应地 未接受降压药干预的居民收缩压和舒张压平均值分别显著下降2 7mmHg和1 1mmHg P 0 001 P 0 001 12 HeFJ etal BMJOpen2014 4 e004549 限盐的获益 一项在英国进行的健康调查显示12 2003年至2011年 英国居民平均盐摄入从9 5g 天降至8 1g 天 同时相应地 缺血性心脏病死亡率从232 10万人降至139 10万人 卒中死亡率从134 10万人降至78 10万人 12 HeFJ etal BMJOpen2014 4 e004549 P 0 001 主要内容 我国面临高盐饮食带来的心血管风险限盐有利于降低心血管风险ARB HCTZ是高盐人群血压管理的降压药物优选 增加钠盐排泄的降压药物8 13 常用降压药 利尿剂 CCB 受体阻滞剂 ARB ACEI 利钠排水 降低高血容量负荷 阻滞AT1受体 抑制血管紧张素 作用抑制醛固酮分泌 排钠利尿 抑制血管紧张素 转换酶 降低血管紧张素 水平抑制醛固酮分泌 排钠利尿 阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道 扩张血管 抑制过度激活的交感神经活性抑制心肌收缩力减慢心率 13 杨世杰 药理学 第二版 2010 北京 人民卫生出版社 214 222 8 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志2011 39 7 579 616 利尿剂是指南推荐的降压基础药物9 10 11 9 ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 28 2159 2219 10 WeberMA etal JClinHypertens Greenwich 2014 16 1 14 26 Epub2013Dec17 11 ShimamotoK etal HypertensRes 2014 37 4 253 390 2013ESH ESC指南利尿剂仍然是抗高血压治疗的基础药物2014日本高血压学会指南日本人群饮食以高盐摄入为特征 大型临床研究显示 使用利尿剂联合其他种类降压药的高血压患者人群比例很高 单独使用利尿剂可预防心血管事件2013ASH ISH社区高血压指南利尿剂联用RAAS系统抑制剂降压疗效最佳 RAAS阻断剂通过减少醛固酮的分泌增加排钠13 14 13 杨世杰 药理学 第二版 2010 北京 人民卫生出版社 214 222 14 LaraghJ AmJHypertens2001 14 2 186 94 RAAS系统的异常激活导致血压升高 特定的RAAS系统阻滞剂可逆转RAAS系统的异常激活 减少醛固酮的分泌 15 NashDT etal SouthMedJ 2007 100 4 386 392 ARB HCTZ联合治疗降压机制互补 排钠效应叠加15 8 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 血管平滑肌细胞Ca2 通道 ARB HCTZ降压机制更全面8 ARB HCTZ较ARB CCB更适合盐敏感人群16 相加效果 16 HigakiJ TherapeuticResearch2010 31 1 61 68 盐敏感性高血压的药物治疗效果 氯沙坦 氢氯噻嗪强效降压 LIFE研究事后分析结果显示17 氯沙坦钾 氢氯噻嗪100 12 5mg强效降低高血压伴左室肥大患者血压 17 DevereuxRB etal CurrMedResOpin2007 23 2 259 270 氯沙坦 氢氯噻嗪降收缩压 SBP 疗效显著优于ARB CCB 一项为期48周的前瞻性 随机 对照 开放性研究结果显示18 单用ARB治疗不达标的患者 换用氯沙坦 氢氯噻嗪 降收缩压疗效显著优于ARB CCB P 0 001 18 NishiwakiM etal ClinTher2013 35 4 461 473 P 0 001 注 该研究主要结果显示两组患者血脂参数自基线均无显著变化 但是相较于LOS HCTZ组 LOS CCB组患者的部分血脂参数的降幅较大 包括12周时的低密度脂蛋白 p 0 02 8周时的总胆固醇 P 0 011 8周和12周时的载脂蛋白B P 0 006 P 0 013 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 氯沙坦 氢氯噻嗪提高ARB单药治疗不达标患者的达标率 HEAALTH研究结果显示19 ACEI或ARB单药治疗控制不佳的亚洲高血压患者 换用氯沙坦 氢氯噻嗪治疗12周达标率高达78 1 19 KimKS etal HypertensRes2009 32 6 520 526 主要终点结果 每组患者24小时蛋白尿自基线呈阶梯式下降 相比基线 安慰剂组低盐患者下降了22 氯沙坦组高盐患者下降了30 氯沙坦组低盐患者下降了55 氯沙坦 HCTZ组高盐患者下降了56 氯沙坦 HCTZ组接受低盐饮食患者下降了70 p值均 0 05 一项纳入34名肾病患者的随机双盲 安慰剂对照的研究结果显示20 治疗6周后 接受氯沙坦 氢氯噻嗪治疗的高盐饮食患者收缩压较安慰剂和氯沙坦显著降低 针对高盐摄入高血压患者氯沙坦 氢氯噻嗪强效降压 20 VogtL etal JAmSocNephrol2008 19 999 1007 a与相同治疗的高盐组相比 P 0 05b与相同饮食组的安慰剂治疗相比 P 0 05c与相同饮食组的氯沙坦治疗相比 P 0 05 氯沙坦 氢氯噻嗪100 12 5mg对血钾无不良影响 一项为期8周的随机 双盲 活性对照研究结果显示21 氯沙坦 氢氯噻嗪100 12 5mg造成的药物性血钾降低患者比例为0 药物相关血钾降低 血钾降低定义为 血钾0 5mEq L 21 RakugiH etal HypertensRes 2014Jul3 doi 10 1038 hr 2014 114 Epubaheadofprint 氯沙坦 氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦单药类似 16项随机 双盲研究数据汇总分析显示22 氯沙坦 氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦及利尿剂单药类似 低于CCB ACEI 受体阻滞剂等降压药 氯沙坦 HCTZ n 858 安慰剂 n 535 氯沙坦 n 2085 CCB n 43 ACEI n 239 受体阻滞剂 n 68 利尿剂 n 271 22 GoldbergAI etal AmJCardiol1995 75 12 793 795 总结 我国人群食盐摄入量较高 盐敏感性高血压是我国高血压人群的主要类型 高钠盐饮食不但与收缩血压呈正相关 也是LVH的危险因素之一 同时还会增加心血管疾病和卒中的发生风险 权威指南指出噻嗪类利尿剂通过排钠和减少血容量而降低血压 是老年ISH患者优选的治疗药物 ARB HCTZ的降压机制更全面 联合这两种药物可相互抵消或减轻不良反应并增强降压作用 氯沙坦 氢氯噻嗪能够显著降低高盐饮食高血压患者的血压 LIFE事后研究显示 其同时也是高血压合并LVH患者的优选治疗方案 强效降压 海捷亚 氯沙坦 氢氯噻嗪 简明处方资料 适应症 本品用于治疗高血压 适用于联合用药治疗的患者 规格 每片含氯沙坦钾50mg 氢氯噻嗪12 5mg 用法用量 常用的本品起始剂量和维持剂量是每日一次 每次一片氯沙坦钾氢氯噻嗪片 50mg 12 5mg 对反应不足的患者 剂量可增加至每日一次 每次两片氯沙坦钾氢氯噻嗪片 50mg 12 5mg 或一片氯沙坦钾氢氯噻嗪片 100mg 25mg 且此剂量为每日最大服用剂量 通常 在开始治疗3周内获得抗高血压效果 不良反应 一般说来 氯沙坦钾 氢氯噻嗪的耐受性良好 绝大多数的不良反应是轻微和短暂的 不需要中断治疗 氯沙坦钾 氢氯噻嗪治疗原发性高血压的临床对照试验中 头晕是唯一被报道与药物相关且发生率大于1 或以上并高于安慰剂的不良反应 禁忌 对本产品任何成份过敏的患者 无尿患者 对其它磺胺类药物过敏的患者 注意事项 氯沙坦 氢氯噻嗪过敏反应 血管性水肿 肝功能和肾功能损害 肝功能不全和严重肾功能不全 肌酐清除率 30mL min 的患者不建议使用本品 孕妇及哺乳期妇女用药 在妊娠的中期和后期 应用直接作用于肾素 血管紧张素系统的药物可导致发育胚胎的损伤甚至死亡 故发现妊娠后 应尽快停用本品 儿童用药 在儿童中的安全性和有