糖尿病肾病和酮酸饮食治疗.ppt

糖尿病肾病与酮酸饮食治疗 BeiJingFreseniuskabi段志萍 内容提要 糖尿病流行病学糖尿病肾病概况糖尿病肾病的治疗低蛋白饮食治疗酮酸饮食治疗 1 糖尿病流行病学 全球 20002030 154m370m 55m84m 发达国家 发展中国家 99m286m WHO March2003 糖尿病的全球负荷 2000 2030 世界范围内患病率增加的主要原因为 高热卡摄入活动减少社会的老龄化 2 糖尿病肾病概况 糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一 此病涉及肾脏小血管和肾小球病变 造成蛋白尿排泄和滤过的异常 30 的1型糖尿病 15 60 的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病 糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因 任何一个国家通过透析 肾移植也只能解决一小部分患者的问题 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 时间 年 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 肾小球基底膜增夺取系膜扩展 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 Scr 升高GFR降低 初期肾病 高滤过 微白蛋白尿 血压升高 临床前的肾病 糖尿病肾病的分期Mogensen GFR与蛋白尿 在2型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏病变的危险性 病人组和研究 观察时间 年 蛋白尿的累积发生率 常规定义的MATanakaetal 1998Ravidetal 1993Ahmadetal 1997单次尿标本GallandParving personalcomm 其他MA定义Mogensen 1984Yajimaetal 1988Kawazuetal 1994Hanedaetal 1992 655510985 53 136 520 734 822 435 64033 3 Caramorietal Diabetes 2000 DeZeeuwetal KidneyInt 2004 PrimaryCompositeEndpoint 0 10 15 5 Hazardratio 0 5 2 0 2 95 4 4 5 25 BaselineAlbuminuria g d BaselineAlbuminuria g d 0 0 5 2 0 2 95 4 4 5 25 ESRD Hazardratio 蛋白尿的基线水平和肾脏病事件相关 DeZeeuwetal Circulation inpress CVEndpoint HeartFailure 0 12 24 36 48 Month 0 20 40 60 withCVendpoint 3 0g d 1 5g d 0 12 24 36 48 Month 0 20 40 60 withheartfailure 3g d 1 5g d 2型糖尿病蛋白尿的基线水平和心血管事件相关 蛋白尿 2型糖尿病中引起死亡率的危险因素 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 1 2 3 4 5 6 年 生存率 所有原因所致的死亡率 正常白蛋白尿 n 191 微量白蛋白尿 n 86 大量白蛋白尿 n 51 Galletal Diabetes 1995 p 0 01正常相对于微量或大量白蛋白尿p 0 05微量相对于大量白蛋白尿 3 糖尿病肾病的治疗 综合治疗 略 控制血糖控制血压控制血脂低蛋白 酮酸饮食治疗 糖尿病饮食指南的历史 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗肾功能正常DN病人饮食蛋白入量为0 8g kg d肾小球滤过率下降后饮食蛋白入量为0 6g kg d 2003年ADA对DN病人低蛋白饮食治疗的建议 1 每日进食蛋白质0 6g kg 同时服用复方a 酮酸 氨基酸制剂2 保证每日热量达30 35Kcal Kg以避免发生营养不良 糖尿病肾病低蛋白营养治疗方案 2004年中国糖尿病防治指南 2004 2005年中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 蛋白入量从临床肾病期开始 即应减少饮食蛋白 推荐蛋白入量0 8g kg d从GFR下降开始 应实施低蛋白饮食 推荐蛋白入量0 6g kg d 并可同时补充复方a 酮酸制剂0 12g kg d 糖尿病肾病营养治疗实施方案 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时 热量摄入需维持于30 35kcal kg d肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量 总热量摄入可减少250 500kcal d 直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制 故所缺热量往往只能从碳水化合物补充 必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg d以下 最佳入量为500mg d 低蛋白饮食的种类 LPD 复方a 酮酸 氨基酸制剂低蛋白饮食 0 6g kg dVLPD 复方a 酮酸 氨基酸制剂极低蛋白饮食 0 3g kg d复方a 酮酸 氨基酸制剂 商品名 开同 开同 的独特成分 开同 的组成 Aimmermann配方 酮酸 羟酸必需氨基酸 酮异亮氨酸67mgL 赖氨酸75mg 酮亮氨酸101mgL 苏氨酸53mg 酮苯丙氨酸68mgL 色氨酸23mg 酮缬氨酸86mgL 组氨酸38mg 羟蛋氨酸59mgL 酪氨酸30mg钙盐50mg总氮量36mg a 酮酸独特的药理作用 开同 延缓慢性肾脏病进展的独特药物 LPD 开同 面对的主要问题 肾功能进行性的丧失 GFR 大量蛋白尿伴发的高血压血糖控制 胰岛素抵抗血脂紊乱由无法排泄的代谢产物的积聚所引起的尿毒症症状 对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑 增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入 从而使血糖的控制更为困难 EffectsofLow Phosphorus Low ProteinDietSupplementedwithEssentialAminoAcidsandKetoAnalogueson Overt DiabeticNephropathy低磷 低蛋白 开同 饮食对 显性 糖尿病肾病的影响 BarsottiInfusionstherapie14 suppl5 pp 12 16 1987 研究背景 糖尿病肾病患者进入显性蛋白尿阶段 2年左右进入ESRD 这与高血压 蛋白尿有一定关系接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者 1年内50 死亡 比非糖尿病患者高3倍肾移植只是在一定程度提高患者存活时间 研究目的 评价低蛋白饮食 开同 治疗对有轻度至中度肾功能不全 有显性蛋白尿的1型糖尿病肾病患者的作用 研究方法 8例 显性 糖尿病肾病的1型糖尿病患者10年以上糖尿病病史间歇性或持续性大量蛋白尿GFR进展性下降高血压视网膜病变第一阶段 蛋白入量 1 2g kg d9 24个月第二阶段 蛋白入量0 3g kg d开同 126mg kg d 1片 5kg d 11 5 7 3个月 病人入选资料 研究结果 肌苷清除率下降 mi min month 1 48 0 2ml min month 0 13 0 3ml min month p 0 001 尿蛋白及血清蛋白的变化 5 2 1 4 2 8 1 1 P 0 005 6 4 0 6 7 1 0 4 P 0 01 血糖与胰岛素用量 166 2 33 2 130 7 25 6 P 0 02 47 1 17 0 38 5 10 5 血脂代谢 220 1 54 5 197 4 24 2 254 6 38 0 165 1 21 7 P 0 005 37 9 2 7 38 5 2 8 研究结论及讨论 肾功能的下降速度得以有效延缓GFR下降速度显著性延缓这种保护作用与控制血压无关 是独立的尿蛋白丢失显著性减少 总蛋白显著性提高是保护肾功能的主要机制之一血糖显著性下降减轻肾小球的高关注 高滤过 防止肾小球硬化尽管主要用碳水化合物提供热量 胰岛素用量并未增加 相反 4例患者的胰岛素用量下降外周组织对胰岛素的利用改善 蛋白分解的毒性产物减少 PTH 胰高血糖素下降血脂代谢得到改善 DietaryTreatmentofDiabeticNephropathywithChronicRenalFailure 糖尿病肾病肾功能不全的饮食治疗 Barsottietal NephrolDialTransplant 1998 13 49 52 研究背景 已经明确的前提显性蛋白尿一旦出现 肾功能迅速下降 治疗手段有限GFR下降的速度通常为1ml min month3 4年后 GFR通常 50ml min 50 患者迅速发展为ESRD血糖控制阻止不了GFR的下降速度血压控制 140 90mmHg可以延缓GFR的下降速度ACEI及ARB有独立的肾保护作用探讨LPD 开同 的意义 研究方案 患者 N 32 22IDDM 10NIDDM 21M 11F 慢性肾功能不全为观察起点观察时间5 2 3 8年 3 10年 第一阶段 所有患者 自由饮食 无限制的低蛋白饮食 随访时间 1 8 1 6年第二阶段 第一组 19例患者 GFR 8 9 5 6ml min 给予饮食方案A 随访期 3 7 3 1年第二组 13例患者 GFR 44 6 12 8ml min 给饮食方案B 随访期 3 7 3 1年 同时服用开同 1片 6kg d 测定每日尿液尿素氮的排除量 监测低蛋白饮食的顺应性 实验结果 肌苷清除率的下降速度尿蛋白丢失血清白蛋白 0 9 0 62 0 22 0 21 p 0 001 4 2 2 6 2 5 1 8 P 0 01 血糖与胰岛素用量 174 58 121 20 P 0 05 49 21 28 10 P 0 01 研究结论及讨论 LPD 开同 可以有效延缓糖尿病肾病进展GFR下降速度显著延缓蛋白尿显著减少LPD 开同 可以被推荐在糖尿病肾病的早期 GFR开始下降 使用当肌酐清除率 20ml min时 最好使用更为严格的蛋白控制LPD 开同 不会导致营养不良LPD 开同 可以显著减少胰岛素用量LPD 开同 可以有利于控制血糖 LowProteinandLowPhosphorusDietinPatientswithChronicRenalFailure InfluenceonGlucoseToleranceandTissueInsulinSensitivity低磷 低蛋白饮食对慢性肾功能衰竭患者糖耐受及组织胰岛素敏感性的影响 H GinMetabolism Vol36 No 11 1987 pp1080 1085 患者资料 患者数量 10 6男 4女 年龄 30 65岁诊断 慢性肾功能不全 GFR 25ml min 无糖尿病病史 未接受透析治疗 未接受影响血糖的药物治疗肌苷 502 12 8 mol L尿素 24 5 2 5mmol L 饮食方案 研究开始前饮食蛋白入量 1g kg d入组后饮食蛋白 0 3g kg d磷 4 6mg kg d热量 40kcal kg d67 为碳水化合物30 脂肪补充开同 0 12mg kg d 1片 5kg d 研究方法 观察时间 4个月LPD 开同 前及4个月后 分别测定OGTT组织胰岛素敏感性试验实验技术胰岛素嵌夹技术 OGTT P 0 05 P 0 02 胰岛素敏感性 P 0 01 P 0 01 P 0 02 胰岛素敏感性 InsulinLevel uu ml GlucoseInfused mg m2 min 研究结论及讨论 尿毒症病人存在糖耐受高胰岛素血症可能的机制肝脏有胰岛素抵抗 内源性葡萄糖生成受抑制与脂合成及氨基酸转运有关 与糖代谢无关胰高血糖素升高 生长激素升高肝细胞对对胰高血糖素不反应PTH增高抑