2014年出血性疾病

2020 4 16 1 出血性疾病 DisordersofHemostasis 2020 4 16 2 定义 止血 凝血障碍 轻微损伤出血 自发性出血 血管壁血小板凝血 特点 自发性或轻微外伤出血难止 出血常发生于多部位或非寻常部位 呈广泛性或局部 病情反复发作 且持续时问较长 不能解释的手术或创伤时出血严重 一般止血药物效果差 血液制品效果佳 部分病人有明显的过去出血史或家族史 2020 4 16 3 2020 4 16 4 正常止血 凝血机制 血管受损 血管收缩内皮细胞 vWF TF胶原 血小板粘附 聚集 限制血流血小板释放凝血酶 ADP TXA2 PAF IP3 血小板聚集成栓纤维蛋白 血管期 细胞期 血浆期 初步止血 加固止血 2020 4 16 5 血管因素 血管收缩性 血管通透性血管内膜的促血栓形成作用血管内膜的促凝特性内皮细胞的抗纤溶活性 内皮细胞 EC vWF a TF PAI 1 t PA a a 抑制 凝血酶 凝血酶原 血小板 血液凝固 纤溶 2020 4 16 6 当血管壁受损后的一系列变化 神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血 停止 内皮细胞分泌vWF Fn 促进plt粘附 释放FIII 启动外源性凝血途径 暴露内皮下胶原 促进血小板粘附启动内源性凝血途径 2020 4 16 7 血小板因素 维持血管内皮完整粘附 聚集 释放白色血栓TXA2血管收缩PF3促凝功能 2020 4 16 8 凝血与纤溶 内源性凝血 外源性凝血 内皮损伤 胶原 TF XII XIIa XI XIa IXa IX VII TF VIIa TF VIII VIIIa Xa X X Va V 凝血酶原 凝血酶 组织损伤 纤维蛋白 纤维蛋白原 XIII XIIIa 交连的纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 激活物 FDP 纤溶系统 2020 4 16 9 内源性凝血途径 a 表面接触 胶原纤维 白陶土 玻璃表面 固相激活 KKHMWKPK 液相激活 a a a a Ca2 PF3 a 因子激活物 2020 4 16 10 外源性凝血途径 组织损伤 Ca2 a a a a Ca2 a 因子激活物 a 共同凝血途径 a Ca2 aPF3 凝血活酶 凝血酶原 a 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 FM 可溶性纤维蛋白 Ca2 Ca2 a 不溶性纤维蛋白 交联纤维蛋白 2020 4 16 12 2020 4 16 13 抗凝系统 AT III灭活IIa IXa Xa a XIIa激肽释放酶 a 肝素 2020 4 16 14 血管内皮细胞 蛋白C 蛋白Ca 凝血酶 血栓调节素 APCI 灭活Va a 激活纤溶系统 血管内皮细胞 蛋白S 蛋白C系统抗凝机制 2020 4 16 15 纤溶系统 纤溶酶原 t PA u PA PAI 1 PAI 2 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 FDP 2 PI 2020 4 16 16 止血过程调节 血管损伤vWF 内皮下胶原TFTF a TFPIPGI2血小板粘附释放 ADPTXA2EPIAT NOADP酶 PC PS TM血小板聚集 FBGTPA UPA止血血栓XIIIA纤蛋白PAI纤溶酶原纤溶酶再通修复a2 AP 2020 4 16 17 分类 血管异常 血小板异常 凝血因子异常 先天性获得性 血小板数量减少血小板数量增多血小板功能异常 先天性获得性 纤溶亢进 复合因素 2020 4 16 18 毛细血管抵抗力试验 capillaryresistanceTest CRT 束臂试验 毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量 异常 脆性通透性 压力 易出血 原理 2020 4 16 19 方法 血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点 收缩压 舒张压 2 参考值 男性0 5个女性0 10个 10个为异常 2020 4 16 20 BT 方法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2 3mm深 观察出血自然停止的时间BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 参考值 Duke法1 3min 4min为延长 Ivy法2 6min 7min为延长 BT测定器法6 9 2 1min 9min为延长 意义 2020 4 16 21 凝血时间 clottingtime CT 原理 观察血液自离体后 到玻璃试管中凝固所需时间 血液 从血管中抽出 与带负电荷表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成 血液凝固 XIIXIIa 参考值 6 12min 试管法 内源性途径因子测定的初筛试验 2020 4 16 22 血凝块 血小板血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩 血清被挤出血块缩小加固 原理 血块退缩试验 clotretractiontest CRT 主要用于血小板功能测定的初筛试验 2020 4 16 23 初筛试验筛选试验确诊试验 实验项目的选择 NNNN凝血因子异常可能 延长N不良血小板功能异常 vWD N NN血管因素 延长 不良血小板量减少 束臂Plt血块收缩结果试验BT计数试验判断 2020 4 16 24 常见出血性疾病的初筛试验 2020 4 16 25 诊断 病史 外伤史 年龄 性别 出血史 药物史体征 皮肤粘膜出血 黄疸 肝脾淋巴结肿大 关节畸形 实验室检查 1 过筛实验 束臂试验BT PLT血块退缩 CT PT APTT TT 2 血小板异常 形态 功能 血小板膜糖蛋白 抗体 3 凝血因子异常的试验 含量活性 PT APTT及纠正试验4 纤溶异常 D D FDP及纤溶酶原 2020 4 16 26 病史特征 年龄 脐带断端出血 幼年期出血是遗传性疾病的特征 见于各种凝血因子缺乏 产后数小时紫癜和淤斑伴血小板减少 考虑同种免疫性血小板减少性紫癜 年轻或成年后出血多为获得性因素所致 如免疫性血小板减少性紫癜 凝血因子抑制物出现 轻度血友病可在成年后发病 老年期出血常与血管病变有关 随年龄增加而改善的出血 是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的特征 老年人的免疫性血小板减少 应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病可能 凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质 2020 4 16 27 性别 血管性血友病属于常染色体遗传 男女均可患病 在遗传性疾病中发病率最高 血友病甲在男性中占绝大多数 女性甚为罕见 青年女性常患免疫性血小板减少 2020 4 16 28 手术和创伤 无诱因的 原发病不能解释的出血 提示患者有严重的出血性疾病 如重型血友病或DIC 小手术或轻度外伤后出血 渗血不止是遗传性疾病的特征 小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍 而不常见于血管一血小板性出血 大型手术 特别是联合器官移植 严重创伤后的出血如果排除大血管损伤 表明可能伴发DIc 子宫 卵巢 前列腺 胰腺 甲状腺是纤溶酶原活化剂 t PA 含量最丰富的部位 这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能 小伤口或注射部位出血不止 常提示有血小板减少 严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱 2020 4 16 29 药物 药物过敏性紫癜青霉素 链霉素 磺胺药 异烟肼等 药物免疫性血小板减少性紫癜水杨酸类解热镇痛药 多种抗生素 药物致血小板生成减少 抗肿瘤药物引起骨髓抑制 氢氯噻嗪 雌激素类选择性抑制巨核细胞生长 影响血小板功能的药物影响前列腺素合成的药物如阿司匹林 增加血小板cAMP类的药物如双嘧达莫 肝素及纤溶剂 2020 4 16 30 出血频度 程度 1 经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍 重症血管性血友病 重症肝病 2 间歇性反复出血为血小板减少性疾病的常见表现 固定部位的反复出血 表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症 3 一过性出血通常提示获得性疾病 如 病毒感染导致急性特发性血小板减少性紫癜 凝血因子抑制物的形成 药物免疫性血小板减少及过敏因素4 暴发性出血多为严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致 2020 4 16 31 出血部位 1 皮肤粘膜出血2 深部器官出血3 内脏出血 2020 4 16 32 出血性疾病的临床鉴别 2020 4 16 33 血管脆性通透性血管血管收缩促血小板生成血小板增血小板功能免疫抑制血浆及凝血因子凝血障碍VitK 凝血酶原复合物抗纤溶 防治 病因防治止血用药 局部止血药 2020 4 16 34 出血性疾病的治疗 一 毛细血管 血小板型止血缺陷局部治疗 压迫冷敷 凝血酶及应用明胶海绵等降低血管壁脆性和通透性的药物包括路丁 黄酮类 可增强毛细血管壁抗力 安络血 可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖 降低血管壁通透性 止血敏 dicynone 增强血小板粘附 降低血管壁通透性 维生素c 作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化 肾上腺皮质激素 可降低血管壁脆性和通透性 另外可选用血管收缩药 如垂体后叶素等 2020 4 16 35 促进血小板生成药物 血小板生成素 TP0 可刺激骨髓巨核细胞生长发育成熟及血小板生成 止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用 增强血小板功能药物 巴曲酶 立止血 为血液凝固酶 促进血小板活化 诱导血小板聚集 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 大剂量免疫球蛋白 脾切除 对免疫性血小板减少有 2020 4 16 36 血小板输注的适应证严重血小板减少症 20 109 L 或 和 血小板功能缺陷 2020 4 16 37 二 凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷维生素K 参与因子 X的合成 新鲜冷冻血浆 富含因子 V X 冷沉淀物 富含因子I vWF Fn 纤维蛋白原制剂 因子 浓缩物 适应证 严重肝病 血友病 维生素K缺乏 DIC 溶血性贫血 血栓形成 病毒性肝炎 AIDS等 2020 4 16 38 三 纤维蛋白溶解活性增强氨基己酸 EACA 竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合 使纤溶酶原不被其活化剂激活 适应证 全身纤溶亢进 高纤溶酶血症 肝病 肿瘤 手术 局部纤溶亢进 节育环月经过多 蛛网膜下腔出血 前列腺术后 同类药物有氨甲苯酸 PAMBA 和氨甲环酸 AMCA 2020 4 16 39 过敏性紫癜 AllergicPurpura 亨 舒 Sch nlein Henoch 综合征 2020 4 16 40 发病机理 感染 药物 食物 I型变态反应 III型变态反应 IgE IgE IgG 血管周肥大细胞 小分子可溶性免疫复合物 血管基底膜 内层弹力膜 中性粒嗜碱粒 血管活性物质 补体 2020 4 16 41 发病机理 出血性肾炎 紫癜 关节肿痛 腹痛 皮肤 关节腔 肠粘膜 肾脏 毛细血管扩张 通透性增高 组织器官出血水肿 皮肤型 关节型 腹型 肾型 毛细血管炎及小动脉壁纤维素样坏死 血管周围浆液渗出及炎细胞浸润 2020 4 16 42 单纯型紫癜为主 四肢及臀部对称分部 分批出现 反复发作 高出皮肤 紫红 不褪色关节型关节肿痛 大关节 游走 无畸形皮肤紫癜腹型皮肤紫癜腹痛 胃肠炎 腹泻便血肾型肾血管损血尿蛋白尿管型尿混合型两型以上并存 临床分型与表现 2020 4 16 43 血小板计数 出血凝血象均正常 四 实验室检查 束臂试验阳性 嗜酸性粒细胞增多 抗 O 增高 2020 4 16 44 血小板减少紫癜 鉴别诊断 风湿性关节炎 急腹症 急性肾炎 紫癜不高出皮面多伴粘膜及鼻出血血小板减少 出血时间延长 无皮肤紫癜游走性关节炎环形红斑或皮下结节血沉增快血清粘蛋白及抗 O 增高少 2020 4 16 45 六 治疗 祛除致病因素对症治疗抗组胺治疗改善血管通透性肾上腺皮质免疫抑制剂中医中药 2020 4 16 46 血小板减少性紫癜 2020 4 16 47 血小板减少性紫癜 定义 循环血中血小板数目低于正常 引起皮肤粘膜甚或内脏出血 血小板减少原因 假性血小板减少症 血小板生成不足 血小板破坏增多 血小板在体内分布异常 2020 4 16 48 特发性血小板减少性紫癜 定义 特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 自身抗体与血小板结合 血小板生存期缩短 特点皮肤黏膜出血为主 血小板减少及寿命缩短 抗血小板自身抗体出现巨核细胞成熟障碍发病率 1 10000 女性 男性约2 3 1 2020 4 16 49 发病机制 感染细菌病毒免疫血小板抗体血小板生存期缩短 脾脏对包裹抗体的血小板的 扣押 脾脏产生抗血小板抗体 巨噬细胞介导的血小板破坏雌激素抑制血小板生成 并刺激单核 巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板 2020 4 16 50 临床表现 2020 4 16 51 2020 4 16 52 实验室检查 外周血 血小板 止血和血液凝固试验 束臂试验 出血时间 血块退缩不良 凝血和纤溶检查 骨髓 巨核细胞数目增多或正常 胞浆量少 缺乏颗粒等成熟障碍改变抗血小板抗体 PAIG PAC3 2020 4 16 53 幼稚巨核细胞 2020 4 16 54 颗粒型3巨核细胞 颗粒巨核细胞 2020 4 16 55 2020 4 16 56 2020 4 16 57 2020 4 16 58 2020 4 16 59 诊断标准 86年全国血栓与止血学术会议 1 多次化验检查血小板计数减少 2 脾脏不增大或仅轻度增大 3 骨髓检查巨核细胞数增多或正常 有成熟障碍 4 以下五点中应具备任何一点 1 泼尼松治疗有效 2 切脾治疗有效 3 PAIg增高 4 PAC3增高 5 血小板寿命测定缩短 5 排除继发性血小板减少症 2020 4 16 60 鉴别诊断 HIV感染 病毒感染药物性血小板减少症系统性红斑狼疮 Evans综合症 淋巴细胞增生性疾病MDS AAA 白血病脾功能亢进 2020 4 16 61 治疗 糖皮质激素 成人ITP首选强的松