2012修订护理管理制度47项.doc

目 录一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、分级护理制度四、交接班制度五、抢救工作制度 六、查对制度七、饮食管理制度八、消毒隔离制度九、换药室工作制度十、治疗室工作制度十一、病房安全制度十二、约束具使用制度十三、物品、药品、器械设备管理制度十四、护理查房制度十五、护理会诊制度十六、护理病例讨论制度 十七、护理缺陷报告制度十八、护理缺陷管理制度十九、护理管理会议制度二十、护理持续质量改进实施方案二十一、护士长总值班制度二十二、护士长早晚查房制度二十三、护理人员排班换班制度 二十四、 输血、输液反应的处理报告制度二十五、各项检查及标本送检制度二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度二十七、多部门合作的手术患者核对制度二十八、护士职业安全管理二十九、高危跌倒病人的预防制度 三十、患者坠床与跌倒报告制度及防范措施三十一、压疮防范管理制度三十二、压疮认定和报告制度三十三、护理事故、意外的预防三十四、护理过失行为处理程序三十五、护理投诉处理程序三十六、鼓励患者参与医疗安全制度三十七、健康教育制度三十八、尊重和维护患者知情同意权制度三十九、保护患者隐私制度四十、工休座谈会制度四十一、向病人告知和征求意见制度四十二、请示、报告制度四十三、护理人员的管理四十四、护理管理人员配置、聘用和考核制度四十五、护理人员资质定期评估制度四十六、护士的同工同酬、福利待遇、社会保险等制度四十七、首诊负责制第一部分 护理管理制度一、护理质量管理制度 （一）目的规范护理质量管理，保障护理安全。（二）适用范围全院各护理单元、急诊科、手麻科、供应室（三）要求：1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。（1） 病区护理质量控制组(1级)：由24人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）护理部护理质量控制组(2级)：由69人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量（安全）分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度 （一）目的加强病房管理工作，保证各项护理工作顺利进行。（二）适用范围 全院各临床科室（三）要求：1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、分级护理制度一、目的指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力给予基础护理。二、适用范围（一）特别护理1、脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。2、各种复杂的或新开展的大手术。3、各种严重的创伤、烧伤、多脏器功能损伤。（二）一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。（三）二级护理病情基本稳定者。（四）三级护理病情稳定者。三、主要护理要求（一）特别护理要求1、专人护理或转入ICU。2、根据病情监测生命体征、出入量。3、严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。4、准确执行医嘱，及时完成治疗。5、做好基础和专科护理，防止护理并发症。（二）一级护理要求1、严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。2、观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。3、准确执行医嘱，及时完成治疗。4、做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。5、做好健康教育，协助或指导功能锻炼。（三）二级护理要求1、 观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。2、 准确执行医嘱，及时完成治疗。3、做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。（四）三级护理要求1、 准确执行医嘱，及时完成治疗。2、 了解病人病情，做好健康教育。四、日常生活能力（ADL）的评定和护理要求（一）级别1、一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。2、二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。3、 三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。4、四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。（二）护理质量标准1、床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。2、卧位舒适，符合病情和治疗要求。3、口腔清洁、妥善处理口腔粘膜溃疡、出血等。4、 皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。5、满足进食的需求。6、满足饮水、排泄的需求。7、根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。四、交接班制度一、目的保证临床医疗护理工作的连续进行，预防差错事故的发生。二、适用范围临床科室需要交接班的各护理单元。三、要求（一）交接班要求1、 交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。2、 交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交接者负责，接班后发生问题应由接班者负责。5、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。（二）交班方式1、 书面交班。2、 口头交班。3、床边交班。（三）交接内容 1、病人动态：包括病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。2、病人的病情、包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。3、物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完整状态。五、抢救工作制度一、目的及时、迅速、有效抢救病人的生命，提高抢救成功率。二、适用范围急、危重病人的抢救。三、要求1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3、当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。5、 护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6、 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。7、做好抢救登记及抢救后的处置工作。六、护理查对制度一、目的保证病人安全，防止事故发生。二、适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。三、要求（一）医嘱查对制度：1、处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。2、医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名。每日必须总查对医嘱一次，并有记录。（如未取消医嘱本，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。4、凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。5、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。（三）输血查对制度1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液并在交叉配血报告单上双签名后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，一般不超过2小时，不得自行贮血。输用前将血袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（四）手术查对制度1.接患者时必须查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前必须查对床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、备皮、药物过敏试验结果、麻醉方式及术中用药、所带物品（病历、X光片等）。3.术中补液、用药时必须严格执行三查七对制度。4.术中输血必须四次清点物品，即打包时、手术前、关体腔前、关体腔后。清点无误后方可缝合体腔。（五）饮食查对制度1、床头饮食卡应与医嘱相符。2、病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食应与医嘱饮食种类是否相符。3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。（六）采集标本查对制度1.必须执行严格的查对制度，以确保标本采集的正确、及时。三查：采集前、采集中、采集后。七对：姓名、床号、采集途径、采集时间、采集方法、采集量、采集容器。2.采集前核对标本容器是否合适、有无破损。3.标本采集中：a 确认患者身份b 对患者、家属提出的疑问须澄清后方可执行。c 检验标签与腕带双重核对后采集。d 采集血交叉标本时，一次操作只能采集一个病人的标本，并须经两人核对后执行。4.标本采集后，检验部门接收标本时，有签收记录。附1： 给药查对程序1.目的：确保正确的药物给予正确的患者2.三查：给药前、给药中、给药后3.七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法严格执行三查七对配置前检查药品的质量检查药品有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，有效期和批号，标签不清或缺损勿使用检查药物的性状，有无浑浊、絮状、沉淀、变色等配置后检查药品的质量1.确认患者身份；2.询问有无过敏史；3.核对过敏试验结果；4.对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；5.药物标签及腕带双重核对后给药；6.抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安培经两人核对后方可丢弃。药物使用附2、临时输液医嘱查对程序医生开出临时输液医嘱如为需做过敏试验的药物，核对有无过敏史核对电子医嘱是否准确，并符合书写规范需要不符合符合行过敏试验应先查清并更正阴性打印医嘱执行标签，并进行备药，备药前应严格执行三查七对另一名护士再次核对医嘱与实际执行标签及药品是否相符，并检查药品质量及有效期等无误护士进行配药护士至病人床旁输液前与床头卡、病人、腕带核对身份病人或家属有异议三查七对无误查清无误进行输液附3、 皮内注射查对程序医生开出皮内注射医嘱护士核对电子医嘱是否准确，并符合书写规范不符合符合应先查清并更正核对有无过敏史无执行护士根据医嘱单（红联）医嘱备药另一名护士再次核对医嘱与药品是否相符无误后执行护士进行配药至病人床旁皮试前与床头卡、病人、腕带核对身份，并询问过敏史经三查七对无误后，方可进行皮内注射附4、 特殊饮食发放核对程序医生开出特殊饮食医嘱护士核对电子医嘱是否准确，并符合书写规范不符合符合应先查清并更正护士处理医嘱，核对病人姓名、床号和病情，通知营养室准备相应饮食执行护士至病人床旁第二次核对病人姓名、床号和病情将特殊饮食标识于床头牌上，并告知病人发放特殊饮食时，护士与配餐员共同核对：病人姓名、床号、饮食种类必要时协助病人进食附5：临床输血（血制品）核对程序 血样采集和送检程序1.护士在接到输血医嘱后，应仔细核对有关信息，确认无误后方可准备采集血样。2护士在采集血样前必须做好个人生物防护工作。3.护士应持临床输血申请单和贴好标签的试管到病人床前，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/床号、血型和诊断等信息。4采集血样时，必须一人一次，如同时采集2人或2个以上人的血样，应分别执行。5护士应将所采集血样置于密闭的容器内。6.配血试验用血样必须是输血前3天之内采集。7.及时将临床输血申请单和血样送输血科。护士取血、运送、核对程序1. 在接到输血科的电话通知后，应及时取血。2. 取血时应携带专用冷链箱。冷链箱内不能存放除血外的任何物品（提取血小板时专用冷链箱中亦不得放置冰块），轻拿轻放。3.血液应在尽可能短的时间内到达各治疗区，不得在中途作无谓的停留。4.运输途中要注意对血液的保护，避免剧烈震荡。5.专用冷链箱应做好消毒和生物学的检测工作，符合相关要求。6.与输血科工作人员共同核对：1）核对发血单内容与血袋标签内容是否一致，包括病区、床号、患者姓名、血型、病案号、血袋血型、条码号、保存期等。2）检查血液外观，是否有破损、溶血等情况。3）确认配血单上的检测结果。7. 确认无误后应在相应登记本上签全名和提血时间。8. 第一次取血的新护士应在其老师的带领指导下取血。9护士取回血液后应依据各种血液的输注要求，尽快输注，不得贮血。 护士输血查对制度及输血规程1. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单与血袋标签各项内容是否相符，核对交叉配血报告单与病历中患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、原始血型、输血量等内容是否相符，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可准备输血。核对者在交叉配血报告单上双签名。2带手套，做好个人生物防护工作。3. 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血。4. 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。5严格执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解，如须稀释只能用静脉注射生理盐水。6、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时中间应用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。7. 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察病人有无输血不良反应，特别是前15分钟。输注血小板时，观察病人无不良反应后，应以病人耐受最快速度输注。8疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师处理，并按相关规程处理。9. 护士在输血完毕后应及时填写输血不良反应反馈单，送输血科保存；完整记录输血开始前15分钟的输血速度、输注局部和全身情况，输血结束患者的情况。10输血完毕后，应将血袋及时送往输血科保存，将交叉配血报告单入病历。11如下班时，班内取来的血液未输完，则应做好交接班，交班的内容包括患者、血液、交叉报告单等相关信息，并做好交接记录。七、饮食管理制度一、目的提供合理的饮食，以满足机体的需要，增加机体的抵抗力。二、适用范围适用于各级医院住院病人的饮食管理。三、要求1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记，同时告知病人有关事项。2、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要给予协助。3、应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。4、了解病人的饮食习惯，观察病人进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。5、护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给解释。6、病人家属所送的饮食 ，须经医护人员认可后方可食用。八、消毒隔离制度一、目的有效预防和控制医院感染。二、适用范围设有护理岗位的有关科室。三、要求1、 护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。2、 各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离方面的工作。3、 护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。 4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部消毒技术规范，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法。 5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用低温灭菌法或化学灭菌法。6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。1、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。8、以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。9、 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手使用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持应一用一消毒。不便洗手时应配备快速手消毒剂。10、无菌敷料钳及容器每4小时更换1次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，每天灭菌1次；注射做到一人一针一筒一带一垫。11、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当遇血、粪便、体液等污染时，应立即用吸水纸等吸除上述物,并用有效消毒剂对污染区域进行消毒并擦干。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。12、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格消毒外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。使用过的被服不能在病室及走廊清点。14、使用后的一次性使用医疗用品的遵照医疗废物管理办法执行，注射器、输液器必须及时将针头放入利器桶。15、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部医院感染管理办法及消毒技术规范相关条款执行。九、治疗室工作制度一、目的加强治疗室管理，保证各项工作顺利进行。二、适用范围全院各护理单元、急诊科。三、要求 l、保持治疗室室内清沽、整齐，每做完一项处置，要随时处理、清洁，每天紫外线消毒l-2次，每班用消毒水抹洗治疗室台面及治疗车、用物等，每月做空气培养一次。2、药品器械分类存放，固定数目定位置，标签清晰，无菌物品注明灭菌日期、有效期。十、换药室工作制度一、目的规范管理换药室，保证医疗安全。二、适用范围全院各护理单元、急诊科。三、要求1、严格执行无菌管理制度，非换药（处置）人员不可随意入内。2、工作人员入室必须穿工作服，戴工作帽、口罩。 3、操作前必须洗手，操作时严格无菌技术和操作规程。4、室内药品、器械、用物分类定位存放、标签清晰，严格划分无菌区和污染区。5、处置、换药后的敷料、棉签等物装入医用垃圾袋内。6、室内每日两拖两扫，空气消毒二次，室内台、车、椅每天用消毒水抹洗一次。无菌器械物品应注明消毒日期、有效期，有效期超过一周者重新灭菌，器械浸泡液每周更换一次（2%或二醛浸泡液根据情况1-2周更换）。 7、换药时，先处理清洁伤口，再处理污染伤口。8、室内严禁吸烟、闲谈。9、注意保护性医疗，必要时屏风遮挡病人，注意保暖。十一、病房安全制度 l、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合科室情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。4、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 5、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 6、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿、精神病患者应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮、烫伤、走失。 7、剧、毒、麻、贵重药品有专人保管，加锁、帐物相符。 8、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般情况不外借。 9、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 10、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 11、对科室水、电、取暖器加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。 12、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。 13、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。十二、约束具使用制度1 本制度所涉及的约束具主要指约束患者身体及四肢的约束带。2 医院尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征。当患者自主选择的自由和医疗安全的需要发生冲突时，应充分考虑两者之间的平衡以找到最佳解决方案，以便提供最优质的服务。3 对患者实施约束必须严格掌握指征，并在使用其它帮助性措施无效的情况下才能使用；3.1 帮助性措施：a 止痛和安慰手段；b 在条件允许情况下，尽量将患者移至靠近护士站的房间；c 减少噪音；d 经常帮助患者变换体位；e 安排家属陪伴患者；f 为患者提供教育； 3.2 使用约束的指征：a 保证必要的治疗通路的通畅；b 减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床；c 在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。4 有关使用约束具的记录： 4.1 由护理组长或责任护士对患者进行评估后，才能对患者使用约束具，并做好记录，报告医生；以后至少由责任护士每小时评估患者，包括检查约束部位血液循环情况并记录。 4.2 责任护士在护理记录单上记录约束具使用情况：类型、部位、开始及终止时间。 4.3 当需要约束的指征消失后，及时取下患者身上的约束具并记录。 4.4 如果患者/家属拒绝使用约束具，须在病历上注明，必要时由患者/家属签字。5 医务人员给患者使用约束具应注意： 5.1 为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。 5.2 向患者及家属讲明使用约束具的目的和必要性。 5.3 正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。 5.4 患者出院时除非必须，应解除约束具，以免对患者造成伤害。 5.5 定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。十三、物品、 药品、器械设备管理制度一、目的保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。二、适用范围各级医院的护理单元三、要求（一） 一般管理制度1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立帐目，定人分类保管，定期检查，做到帐物相符。2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。3、凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。4、管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。5、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。6、 护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签名。（二）被服管理制度1、各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。2、病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。3、脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。（三）器材管理制度 1、医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。3、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。（四）药品管理制度1、 各护理单元的药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。2、 药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。 3、根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。 4、病人的贵重药品，应写明床号、姓名、加锁存放，不用时及时退回药房。5、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录。十四、护理查房制度一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。3、 通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。二、适用范围各护理单元。三、内容和要求（一）行政查房内容2、 查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。3、 查服务态度、规章制度的执行情况。4、 查岗位职责落实情况。5、 查护理操作。6、 查病房管理。7、 查护理安全隐患。要求1、 护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。2、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。4、 做好查房记录。（二）业务查房内容1、 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。2、 查基础护理、专科护理落实情况。3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求1、护理部组织每季全院业务查房一次。2、病区护士长参加医生查房每月1-2次。3、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（三）教学查房内容1、 分析典型病例，指导护生运用护理程序。2、 检查教学计划、教学目标落实情况。3、指导或示范护理技术操作。要求1、 负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。2、 带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。3、 护士长安排护生每月参加护理查房一次。（四）夜查房内容1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求1、由全院护士长轮流参加每日夜间值班一次。2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况应作出紧急处理。3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 十五、护理会诊制度一、目的： 1、加强科间协作； 2、协助解决疑难问题，提高护理质量。二、会诊指征：1、高危褥疮易患者 2、深度褥疮 3、深静脉穿刺 4、呼吸机应用护理 5、疑难病例护理 6、特殊专科护理三、会诊种类：1、 病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。2、 院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般应提前1-2天将病情摘要、护理措施实施及效果、会诊目的及邀请人员报护理部。护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。一般由护理部主持，邀请科室护士长报告病情、护理措施落实情况，责任护士作会诊记录，并认真执行会诊确定的护理方案。3、 会诊时应注意的问题（1）会诊科室应严格掌握会诊指征。（2）保证会诊质量。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见。（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（4）紧急会诊，须在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。（5）会诊单保存于科内，保存期为一年。十六、护理病例讨论制度一、 目的 1、提高护理人员综合分析问题的能力 2、提高护理质量二、 护理病例讨论种类：1、科内护理病例讨论凡遇疑难、危重、死亡病例，必须进行病例讨论。由护士长/主管护师/责任护士主持，全科护理人员参加，认真进行讨论，以进一步明确和统一护理意见。遇重大及新开展的手术，必须进行术前讨论。由护士长/主管护师/责任护士主持，必要时邀请主管医生及有关人员参加。订出手术前准备方案、手术后护理目标、护理措施、术后观察项目、护理宣教内容等。讨论时由责任护士报告病史、术前准备方案、预计术后可能出现的并发症，以及相应的预防护理措施。讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。讨论内容记录相应的病例讨论记录单中，由护士长签名后保存于科室内，保存期为一年。凡死亡病例，一般在死后一周内召开。2、全院性护理病例讨论（1） 选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的护理病例讨论会。（2） 护理病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。（3） 每次护理病例讨论会时，必须事先做好准备，负责护理的科室应将有关材料加以整理，作出书面摘要或以软盘形式交护理部，护理部将材料事先发给参加讨论的人员，以便预先作好发言的准备。（4） 会议由护理部主持，责任护士介绍及解答有关病情、治疗护理等方面的问题，护士长及与会人员提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。十七、护理缺陷管理制度医疗缺陷系指在诊疗护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。医疗缺陷是影响医疗、护理质量的重要因素，关系到病人疾苦和生命安危，因此护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防护理缺陷的发生，并要加强管理，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。一、护理缺陷的概念及分级1、护理缺陷概念：凡在护理工作中责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事，或技术水平低而发生护理过失。 对病人产生直接或间接影响，但未给病人造成死亡、残废、组织器官损伤等严重不良后果者，称为缺陷。2、护理缺陷分级： 一般缺陷：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响但未造成不良后果的护理过失。 严重缺陷：是指由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定痛苦， 延长了治疗时间。二、护理缺陷评定标准（1）一般缺陷标准1、处理医嘱错误而影响病人治疗者。2、错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。3、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床治疗者。4、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。5、标本留置不及时，尚未影响诊断治疗。6、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。7、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。8、监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3cm X 3cm以下者。9、各项护理工作（基础护理、重症护理、专科护理）违反操作规程， 质量未达到标准要求，尚未造成后果。10、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签全名，尚无不良影响。 （2）严重缺陷1、 漏做药物过敏试验或做过了过敏试验未及时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入病人身上但未发生严重后果者。2、因护理不当未尽到责任，而发生度烫伤或度褥疮。3、未进行术前准备或术前准备不合格，而至推迟手术，尚未造成严重后果。4、监护失误，引流不畅，未及时发现，影响治疗；或各种护理记录不准确，影响诊断治疗。5、抢救病人或对患有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死难治愈者。6、因查对不仔细，误将带有霉菌药液注入静脉内，末发生严重后果者。7、护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致的坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。8、分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者。9、手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。10、责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。十八、护理缺陷报告制度一、目的1、 及时处理缺陷，将缺陷所造成的影响、损害降至最低；2、 改进工作,减少不安全因素。二、适用范围各护理单元。三、要求 （1）各科室要建立护理缺陷登记本，由本人或发现者及时登记发生缺陷的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论与总结。（2）发生缺陷后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由于缺陷所造成的影响及不良后果。（3）发生严重缺陷后，责任者应立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大缺陷应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。 （4）发生严重缺陷或重大缺陷的各种有关记录、检验报告及造成缺陷的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 （5）严重或重大缺陷发生后，按其性质与情节分别组织全科、或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定缺陷性质，提出处理意见。（6）发生缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。 （7）为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应做好思想工作，以达到教育的目的。（8）护士长每月填写“护理质控月报表，护理过失具体说明表”，并于下月5日前上交护理部。 （9）护理部定期组织护士长分析缺陷发生的原因，必要时向全院护理人员通报，提高护理人员的警惕性，并提出防范措施。 十九、护理管理会议制度一、护理质量管理委员会例会由正、副主任主持，每季度召开1次。主要讨论和审议以下内容：全院性护理工作决策；各阶段护理总体工作计划；全院统一的护理工作制度和指引、各科护理常规和技术操作规程的增补和修订；护理差错事故的处理决议等。二、科护长例会由护理部正、副主任主持，全体科护长参加，每两周1次。主要内容：传达、学习上级工作部署；通告、讨论各科需要沟通和协调解决的问题；讨论护理工作计划和有关护理工作的决策等。三、全院护士长例会由护理部正、副主任主持，全院护士长参加，每两周1次。主要内容：传达上级工作部署；进行工作总结和部署下阶段工作计划；护理质量分析；护理管理工作经验交流等。二十、护理持续质量改进实施方案一、建立实施方案的目的：1、 完善质量管理系统；2、 经常启动检查网络；3、 及时制订改进目标，不断提高护理质量，优化服务流程。二、持续质量改进实施步骤：1、 检查质量现状、找出存在问题根据护理部季查、月查的护理质量情况，找出、汇总存在的问题。2、 分析产生质量问题的原因，找出主要的原因每季组织护理质量管理小组成员召开护理质量会议，针对存在的问题，分析产生质量问题的原因，找出主要问题。3、 针对主要问题，制定具体改进计划护理质量会议中，要求与会人员针对主要问题，提出改进意见，护理部汇总，制定具体质量改进计