慢性肾脏病患者健康状况与生活方式调查表.doc

健康状况与生活方式调查表入机留水号：id问卷编号：code-姓名_ 性别 男 女A0201如果女性：是否 已绝经 a0202 出生日期A0301您本次检查的诊断身高（厘米 ）A0401#.# 体重（公斤）A0402#.# 腰围（厘米）A0403#.# 臀围（厘米）A0404#.# 血压（mmHg）A0405#.#/A0406#.# 1、 一般情况1. 您的民族：B0101#汉族 回族 其它 2. 您当前的职业：B0201#工人 机关干部 专业技术人员 服务人员 离退休 其它 3. 文化程度：B0301#小学及以下 初中 高中/中专 大专/职大 本科及以上 4. 婚姻状况：B0401#未婚 在婚 离异/分居 丧偶 其它5. 您家庭人口（指共同生活在一起的）：B0501#1 2 3 4 5人及以上 6. 您家庭人均月收入（元/月）： B0601#500以下 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2999 3000-3999 4000-4999 5000以上二、健康状况及家族史（请在相应栏目打勾）1.在最近一年时间里，您感冒C0101#次；扁桃体炎C0102#次；尿路感染C0103#次2.是否经常服用止痛药（去痛片、CPA、解热药）？C0201#否 是3 平均夜尿次数C0301#次/夜。4. 在最近一年时间里，您是否有过以下表现？ 一过性的视物模糊、意识模糊、半身麻木。 C0401# 经常 偶尔 从不一过性的眩晕，口角歪，站不稳或耳聋。 C0402# 经常 偶尔 从不劳累、饱食或情绪紧张后心慌，胸闷，气急。C0403#经常 偶尔 从不左上肢或胸骨后疼痛，腰酸，背痛。 C0404#经常 偶尔 从不小便泡沫增多，颜色深，有异味等。 C0405#经常 偶尔 从不眼睑水肿 或者 双下肢水肿 C0406#经常 偶尔 从不5. 您目前及曾经是否患有以下疾病？（可多选）C0501#高血压 高血脂 糖尿病 冠心病 脑卒中肥胖 骨关节病 中耳炎 脂肪肝 肝炎(大三阳 小三阳 其它)结核病 多囊肾 泌尿系结石 其它C0501-6. 您的直系亲属是否有人曾患有以下疾病（可多选）C0601# 高血压 高血脂 糖尿病 冠心病 脑卒中肥胖 骨关节病 中耳炎 脂肪肝 肝炎(大三阳 小三阳 其它)结核病 多囊肾 泌尿系结石 其它C0602-三、生活方式（一）吸烟1.您现在是否吸烟？ D0101# 否 是2.您是否经常被动吸烟超过15分钟/天？D0201# 否 是3.每日吸烟支数 D0301# 1-5支 6-10支 11-20支 20支以上 4.您吸烟年数 D0401# 1年内 1-5年 6-10年 11年以上（二）饮酒5. 您是否经常喝酒？ D0501#（每周至少一次） 否 是6. 您通常喝什么酒？D0601# 啤酒 果酒 白酒 其他7 您平均每周饮酒量（ml/） D0701#.#（三）膳食8. 您一般每周在家吃几天饭？ D0801#天/周 9. 您平均每周在外就餐次数 D0901# 0-2 3-5 6-8 9次以上10. 您经常吃早餐吗？D1001# 不吃 偶尔吃 经常吃 每天吃11. 您食用营养补充剂吗？D1101# 否 偶尔 经常12. 您食用过的营养补充剂有（可多选）D1201# 钙制剂 铁剂 维生素 其它保健品 不吃13. 您平均每日主食量（两）：D1301# 5两 5-7两 8两以上14. 您平均每日豆制品摄入量：D1401# 0-2两 3-5两 6-9两 1斤以上15. 您平均每日奶和奶制品摄入量：D1501#不吃 0-100ml 100-200ml 200-300ml16. 您平均每日鱼和肉制品摄入量：D1601#2两 2-4两 5-8两 8两以上17您平均每日肥肉和油脂摄入量：D1701#2两 2-4两 5-8两 8两以上19. 您平均每天吃鸡蛋：D1901#1个 1个 2个 3个20您的口味： D2001# 偏淡 适中 偏咸18. 您平均每天吃蔬菜：D1801#2两 2-5两 6-9两 9两以上17. 您平均每天吃水果：D1702#2两 2-5两 6-9两 9两以上（四）饮用水20. 您饮用的水是： D2002#自来水 自备水源（压水井的水） 矿泉水21. 您饮水量是： D2101# 1斤 2-3斤 4-5斤 5斤22. 您认为您饮用的水D2201#：很卫生 较卫生 一般 不卫生（四）体力活动23. 您平均每周工作几天？ D2301#天24. 您平均每天工作几小时？ D2401#小时25. 您每天工作的环境：D2501#很卫生 较卫生 一般 不卫生26. 您每天工作时站着有几小时 D2601#小时27. 一般情况下您出行的主要方式是 D2701# 步行 自行车 公交车 自行车+公交车 其它车 基本不外出28. 您是否经常参加体育锻炼？ D2801# 否 是29. 如果是，您平均每周锻炼几次？ D2901#次30. 平均每次锻炼时间多少分钟？ D3001#分钟31. 您最常用的锻炼方式是？D3101# 走路 跑步 游泳 球类 气功 其它32是否有长时间、高强度、湿寒环境中过度劳累的经历？ D3201# 否 是 如果有请简要描述一下当时的年龄D3202#岁，持续时间D3203#天，环境状况：D3204-（五）其他：32. 以前是否经静脉注射过造影剂？D3205# 否 是33. 您每月过性生活D3301# 次34. 您目前的睡眠状况D3401# 差 一般 很好35. 您经常熬夜吗？D3501# 从不 偶尔 经常 四、体检化验检查记录 检测指标结果检测指标结果白细胞E0101#.#109/L谷内转氨酶(ALT)E3701#.#u/l红细胞E0201#.#1012/L谷草转氨酶(AST)E3801#.#u/l血红蛋白E0301#.#总蛋白(TP)E3901#.#g/l血小板E0401#109/L白蛋白(ALB)E4001#.#g/l红细胞压积E0501#.#总胆红素(TBIL)E4101#.#umol/L红细胞平均体积E0601#.#直接胆红素(DBIL)E4201#.#umol/L平均血红蛋白量E0701#.#碱性磷酸酶(ALP)E4301#.#u/l平均血红蛋白浓度E0801#.#谷氨酸转移酶(GGT)E4401#.#u/l红细胞分布宽度E0901#.#胆碱酯酶(CHE)E4501#.#u/ml中性粒细胞绝对值E1001#.#前白蛋白(PA)E4601#g/l淋巴细胞绝对值E1101#.#球蛋白(GLB)E4701#.#g/l单核细胞绝对值E1201#.#白蛋白/球蛋白(A/G)E4801#.#嗜酸性粒细胞绝对值E1301#.#尿素氨(BUN)E4901#.#mmol/l嗜碱性粒细胞绝对值E1401#.#肌酐(CREA)E5001#.#umol/l中性粒细胞百分率E1501#.#尿酸（UA）E5101#umol/l淋巴细胞百分率E1601#.#血糖(GLU)E5201#.#mmol/l嗜酸性粒细胞百分比E1701#.#胆固醇(TCH)E5301#.#mol/l嗜碱性粒细胞百分比E1801#.#甘油三酯(TG)E5401#.#mmol/l低密度脂蛋白(HDL-C)E5501#.#mmol/l尿胆原E1901#.#高密度脂蛋白(LDL-C)E5601#.#mmol/l酮体E2001#.#载脂蛋白A(APOA)E5701#.#g/l蛋白质E2101#.#载脂蛋白B(APOB)E5801#.#g/l业硝酸钠E2201#.#乳酸脱氢酶(LDH)E5901#u/l尿糖E2301#.#-羟丁酸脱氨酶(HBDH)E6001#u/lPH值E2401#.#磷酸肌酸激酶(CK)E6101#.#u/l比重E2501#.#CK同工酶(CK-MB)E6201#.#u/l尿白细胞E2601#.#钾(K+)E6301#.#mmol/l维CE2701#.#钠(Na+)E6401#.#mmol/l氯（Cl+）E6501#.#mmol/l糖化血红蛋白E2801#.#乙肝表面抗原(HBsAg)E2901-其它项目：乙肝表面抗体(Anti-HBs)E3001-1高同型半胱氨酸E6601#.#乙肝E抗原(HBeAg)E3101-2甲旁素E6701#.#乙肝E抗体(Anti-HBe)E3201-32微球蛋白E6801#.#乙肝核心抗体(Anti-HBc)E3301-4免疫球蛋白IgAE6901#.#乙型肝炎病毒前S1抗原E3401-5免疫球蛋白IgGE7001#.#丙肝抗体E3501-6免疫球蛋白IgME7101#.#戊肝抗体E3601-7 GFRE7201#.#最近一周来，下列症状对你影响的程度如何? 从来没有 轻度 中度 偏重 严重1. 头痛 Z0101# 无 轻 中 重 极 4. 头昏或昏倒 Z0401# 无 轻 中 重 极 12.胸痛 Z1201# 无 轻 中 重 极 27. 腰痛 Z2701# 无 轻 中 重 极 40. 恶心或胃部不舒服 Z4001# 无 轻 中 重 极 42. 肌肉酸痛Z4201# 无 轻 中 重 极 48. 呼吸有困难Z4801# 无 轻 中 重 极 49.一阵阵发冷或发热Z4901# 无 轻 中 重 极 52. 身体发麻或刺痛 Z5201# 无 轻 中 重 极 53. 喉咙有梗塞感Z5301# 无 轻 中 重 极 56. 感到身体的某一部分软弱无力Z5601# 无 轻 中 重 极 58. 感到手或脚发重Z5801# 无 轻 中 重 极 3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋Z0301# 无 轻 中 重 极 9. 记性不好 Z0901# 无 轻 中 重 极 10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正Z1001# 无 轻 中 重 极 28. 感到难以完成任务 Z2801# 无 轻 中 重 极 38. 做事必须做得很慢以保证做得正确Z3801# 无 轻 中 重 极 45. 做事必须反复检查 Z4501# 无 轻 中 重 极 20. 容易哭泣 Z2001# 无 轻 中 重 极 22. 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您 Z2201# 无 轻 中 重 极 26. 经常责怪自己 Z2601# 无 轻 中 重 极 29. 感到孤独 Z2901# 无 轻 中 重 极 30. 感到苦闷 Z3001# 无 轻 中 重 极 31. 过分担忧 Z3101# 无 轻 中 重 极 54. 感到生活没有希望 Z5401# 无 轻 中 重 极 71. 感到任何事情都很困难Z7101# 无 轻 中 重 极 79. 感到自己没有什么价值 Z7901# 无 轻 中 重 极 2. 神经过敏，心中不踏实 Z0201# 无 轻 中 重 极 17. 发抖 Z1701# 无 轻 中 重 极 23. 无缘无故地突然感到害怕Z2301# 无 轻 中 重 极 33. 感到害怕 Z3301# 无 轻 中 重 极 39. 心跳得很厉害Z3901# 无 轻 中 重 极 57. 感到紧张或容易紧张 Z5701# 无 轻 中 重 极 72. 一阵阵恐惧或惊恐 Z7201# 无 轻 中 重 极 78. 感到坐立不安心神不定 Z7801# 无 轻 中 重 极 80. 感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的Z8001# 无 轻 中 重 极 86. 感到要很快把事情做完 Z8601# 无 轻 中 重 极 11. 容易烦恼和激动 Z1101# 无 轻 中 重 极 24. 自己不能控制地大发脾气 Z2401# 无 轻 中 重 极 63. 有想打人或伤害他人的冲动 Z6301# 无 轻 中 重 极 67. 有想摔坏或破坏东西的想法 Z6701# 无 轻 中 重 极 74. 经常与人争论 Z7401# 无 轻 中 重 极 81. 大叫或摔东西 Z8101# 无 轻 中 重 极 13. 害怕空旷的场所或街道 Z1301# 无 轻 中 重 极 25. 怕单独出门 Z2501# 无 轻 中 重 极 47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车Z4701# 无 轻 中 重 极 50. 因为感到害怕而避开某些东西场合或活动Z5001#无 轻 中 重 极 70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在Z7001#无 轻 中 重 极 75. 单独一人时神经很紧张 Z7501# 无 轻 中 重 极 82. 害怕会在公共场合昏倒 Z8201# 无 轻 中 重 极 8. 责怪别人制造麻烦 Z0801# 无 轻 中 重 极 18. 感到大多数人都不可信任 Z1801# 无 轻 中 重 极 43. 感到有人在监视您，谈论您 Z4301# 无 轻 中 重 极 68. 有一些别人没有的想法 Z6801# 无 轻 中 重 极 76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价 Z7601# 无 轻 中 重 极 83. 感到别人想占您的便宜 Z8301# 无 轻 中 重 极 7. 感到别人能控制您的思想Z0701# 无 轻 中 重 极 16. 听到旁人听不到的声音 Z1601# 无 轻 中 重 极 35. 旁人能知道您的私下想法 Z3501# 无 轻 中 重 极 62. 有一些不属于您自己的想法 Z6201# 无 轻 中 重 极 77. 即使和别人在一起也感到孤单 Z7701# 无 轻 中 重 极 84. 为一些有关性的想法而很苦恼 Z8401# 无 轻 中 重 极 85. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚Z8501# 无 轻 中 重 极 87. 感到自己的身体有严重问题 Z8701# 无 轻 中 重 极