[医药卫生]高血压脑出血外科治疗及术后护理

高血压脑出血患者外科治疗和术后护理,清华大学第一附属医院神经外科冯国余,高血压脑出血的治疗和护理,高血压脑出血概述高血压脑出血的临床表现和分型高血压脑出血的治疗高血压脑出血的术后护理,高血压脑出血的背景资料,全国2亿高血压患者，每年新增高血压患者1000万人。全国由于血压升高而过早死亡150万人。中国每年300万人死于心血管病。66%心脑血管病发生与高血压有关。全国每年用于高血压医药费400亿元。,高血压脑出血的背景资料,高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量血压140和/或90mmHg，可考虑为高血压。,高血压脑出血的背景资料,高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需要长期治疗。降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病的风险。高血压可改变的危险因素，超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,高血压脑出血的背景资料,建议成人每2年测血压一次，35岁以后每年测血压。首次血压140和/或90mmHg者进行评估处理。BP180/110mmHg者立即考虑小剂量药物治疗，2周内多次测压。BP140-179/90-109mmHg建议观察随访，至少4周内测血压2次。高血压启动药物治疗的血压水平经随访观察后，一般血压140/90mmHg，高危患者130/85mmHg，即开始药物治疗。,高血压脑出血的背景资料,血压水平的定义和分级级别 收缩压(mmHg） 舒张压(mmHg）正常血压 120 和 80正常高值 120-139 和/或 80-89高血压 140 和/或 901级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-992级高血压（中度） 160-179 和/或 100-1093级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：本表摘自2005【中国高血压防治指南】。,高血压脑出血的背景资料,高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率和死亡率。目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下。老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下。年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下，但冠心病的舒张压一般不要低于60mmHg。,高血压脑出血的背景资料,高血压药物的治疗原则 小剂量开始。 多数终身治疗，避免频繁换药。 合理联合，兼顾合并症。 24小时平稳降压。 个体化治疗。,高血压脑出血的背景资料,常用降压药种类常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂，阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物，此外还有受体阻滞剂和其它降压药。,高血压脑出血的背景资料,钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。 可降低脑卒中事件。 适合大多数类型高血压，尤其对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 可单用或与其它4种药物合用。 慎用于心衰，心动过速，不稳定型心绞痛者不用硝苯地平。 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。,高血压脑出血的背景资料,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响。 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用。 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿。,高血压脑出血的背景资料,利尿剂（噻嗪类） 降压作用明确。 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中的二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益。 与ACEI/ARB，钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用，注意糖脂代谢。 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者。 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响，注意检查血钾，血糖及尿酸水平。,高血压脑出血的背景资料,阻滞剂 降压作用明确。 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1-2级高血压，慢性心衰。 对心血管高危患者的猝死有预防作用。 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者。 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用，长期用注意糖脂水平。,高血压脑出血的背景资料,受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生，开始用药在睡前。 也用于难治性高血压。 禁用于体位性低血压，心力衰竭。 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性低血压。,高血压脑出血的背景资料,固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2高血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性。 缺点是不易调整剂量。 注意相应组成成分的不良反应。,高血压脑出血的背景资料,初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案 初始-开始即用 小剂量-指常规剂量的1/4至1/2剂量，如氢氯噻嗪常规量每日25mg，小剂量指6.25mg及12.5mg。 初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。,高血压脑出血的背景资料,我国传统固定复方制剂（每片成分） 复方利血平（复降片）：利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg。 复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）：利血平0.1mg，氢氯噻嗪12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg。 珍菊降压片：氢氯噻嗪5mg，可乐定0.03mg，珍珠粉和菊花。 说明：有降压作用，适用于部分高血压患者，注意相应组分的副作用。,高血压脑出血的背景资料,高血压相关治疗：调脂治疗 高血压伴血总胆固醇（TC6.2mmol/L）（N：2.8-6.2mmol/L）考虑他丁治疗。 高血压伴冠心病、糖尿病、缺血卒中、周围血管病， （TC5.2mmol/L），开始他丁治疗。 高血压伴心梗、缺血心血管病糖尿病（TC6.2mmol/L），开始他丁治疗。 注意肌肉疼痛等不良反应，建议查AST，SLT，CK等。,高血压脑出血的背景资料,抗血小板治疗 高血压伴缺血性心脑血管病、糖尿病，建议阿司匹林75-100mg/天。 高血压的血压水平控制30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑级患者最适宜手术治疗级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者,手术时机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,手术方法,开颅血肿清除术穿刺吸除血肿锁孔微创技术显微外科,开颅血肿清除术,手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。,穿刺吸除血肿,利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以6575为稳妥。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施目前我院采用YL-1型穿刺针,经外侧裂入路显微外科技术,手术方式： 运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。,锁孔微创血肿清除技术,手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以上颅骨钻孔后扩大骨窗直径在2.5-3cm左右采用长约4-5cm的直切口。切口根据CT定位于距血肿最近处，并避开脑皮层功能区及富血管区,术后处理,1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，甘油果糖等。2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。,术后护理,1、绝对卧床，使头部抬高15松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4、体温38.5者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后2-3天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意 有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。,高血压脑出血的康复,急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表