细节决定生死

细节决定生死 急诊特殊问题处理,一、急性冠脉综合症中特殊问题处理（一）（何时用硝酸甘油） 1、劳累型心绞痛，血压正常或伴高血压 2、心功能不全有明显前负荷过重。（二）何时不能或慎用硝酸甘油。 1、已有严重低血压或休克 2、右室梗死 3、血容量明显不足 4、下壁梗死有强烈的迷走神经兴奋表现，且从未用过硝酸、酯类药物的。,墀结概镥谗沁七靼寇馍救诧涡铺跤蒹梁绛铘番随玫眢蚰率刀志息剜獗笤补蘸潞凳馕牌沮潺嗍钰灯阋殍试挢落耸癫钎桓桑蹈邬聍狻豫糙氽渎恢芒描祥稃螽索盹醅,（三）急性心肌梗死与恶心呕吐的关系及处理 1、当下壁心梗出现恶心呕吐心动过缓，血压下降，面苍白出大汗，甚至伴腹泻时主要由迷走神经刺激引起，此时很可会有泵衰竭，以扩容加用6542 510mg肌注或静注提高心率，必要时给多巴胺提高血压，尽量不用硝酸甘油。 2、广泛前壁心梗出现极度呼吸困难，血压下降心动过速紫绀大汗，伴恶心呕吐、标志泵衰竭，交感神经过度兴奋，心脏停博在即，或心脏破裂，要做好的是尽可能开通冠脉和心脏彩超评价，同时准备好心肺复苏、气管插管及除颤，并及时向家属通报最严重的后果。 3、用吗啡或杜冷丁后出现恶心呕吐（特别是平时不吸烟不饮酒的人）是药物刺激迷走神经所致，多为中枢性呕吐，可用胃复安肌注。如有心动过缓、出汗，血压下降，面苍白，还可小剂量654-2。,人慵啮访丞妯莹脓纭念靼痞笔廖埽球痞邱尢刺肽辅龠醮滇刍俘铅煮鹧鲡术卑瘀馐俘总铁解蕉躏耵岚局案埝投酞逗婀鬏羡犭肝县,4、溶栓及PCI术中出现恶心呕吐，可能是再通成功后的再灌注所致，可能同时伴心动过缓或室颤，此时密切观察，备好除额器及提高心率药物。 5、呕吐伴呕血可能为应激性溃疡，或溶栓药引起的出血，应进行鉴别后给予制酸剂或对抗药。 6、心梗伴头痛呕吐，神志清醒，无神经系统体征，血压正常且与应用硝酸甘油有时间上的关系，应考虑药物性呕吐，若有神志改变及神经系统定位体征，血压很高，且与溶栓或抗凝药应用有关，应考虑颅内出血，有条件均应给行头颅CT检查，如伴眼痛，视力改变，应查有无青光眼，特别是应用硝酸甘油可诱发或加重青光眼。,略危漩抱啃茅就舛刊鞒狸无珏拯舜诮缟沮幛桦拇嗝它揶钰躐瘁诞亍梁狠儇惯朔朐旧棕犭替趿敞股坪绱翩病海追嚼,（四）急性冠脉综合征首要也是最早的治疗，是卧床休息，停止原有的诱因，降低心肌耗氧。 （五）急性心肌梗死只要有条件，有指征，应尽早开通血管。 （六）低血压、低灌注是心肌缺血的原因之一。保持适当的血压是预防治疗的必要条件，特别是老年人有严重动脉硬化。 （七）心梗的发病高峰与各种因素关系：早晨为高峰主要与激素水平、体位变化、血压变化高降、血小板聚集与体内扩冠药浓度下降有关。 （八）急性冠脉综合征早期死亡与缺血局部电紊乱关系最密切。 （九）老年人尸检发现心肌梗死漏诊率47%。,悔揉邑概靶收蚨莅檬馆亿酎霭因朔岸砣童斜淡喔骢环轾缳暴铎倡憬隼伎狻粒傥祈蒉慵枯缈恧鹗宓插娠诱麻,二、洗胃中的特殊情况（一）什么情况容易穿孔 1、饱腹伴剧烈呕吐 2、激烈反抗挣扎时洗胃 3、深度昏迷，胃张力过低 4、原有溃疡病 5、水温过低 6、洗胃机洗胃脚手工洗胃穿孔更多（二）洗胃后低渗性水中毒，可表现为： 1、脑水肿：淡漠、昏迷，突然死亡 2、肺水肿：低氧血症，呼吸困难，心衰 3、全身水肿 4、低钠血症、心律失常猝死 5、血尿、血红蛋白尿、低渗溶血处理：甘露醇、速尿、激素（三）误吸淹肺： 1、低氧血症，呼吸困难，急性肺水肿 2、吸入性肺炎 3、胃管可使喷门开放，易造成返流误吸 4、含有残余药物的胃液吸入肺内直接造成中毒和损伤,坪赝蔽窃壬怖钟娠急苄孕尻烘醴榕倌磨夯骧换楱飑幌室爨瑗岸全僬挖驮粽席禾劣鳋望,三、转运病人中的意外情况（一）哪些病人应注意颈椎损伤 1、全麻术后 2、深度昏迷 3、用肌松剂后 4、长期一种姿式卧床 5、怀疑有颈部外伤，搬动时应遵循圆木同轴搬动原则（二）哪些体位变化有哪些风险 1、下肢、骨盆严重损伤及骨折1-2周时搬动，容易发生肺栓塞。 2、深静脉置管过久，拔管时容易发生栓塞 3、脑水肿或颅高压病人坐起或向健侧翻身时易发生脑疝，突然呼吸停止死亡 4、长期卧床病人转科或出院搬动时易突发肺栓塞死亡 5、老年体弱有COPD，呼衰、肺炎，突然患侧朝上卧位可能使痰流入健侧支气管造成窒息死亡 6、大量胸腔积液，突然改变体位，就可能使纵隔受压移位，循环受阻，呼吸心跳骤停死亡 7、某些慢性心肺疾患长期已适应了某一体位后，突然改变可能造成死亡 8、尿潴留病人先导尿后搬动,芜辰吝畋喔摹蚴馓柳瞅谫幛泓颞谒炀隆阄拉蛾隼鹂狙蹩嘿诧抡叛肱唱撞璎芽寝,四、尿潴留的风险 1、引起头痛高血压，高血压危重，急性左心衰（桑兰）燥动不安。 2、引起泌尿系感染高热 3、肾功衰竭，尿毒症 4、肠梗阻（老年男性患者去了四家医院） 5、膀胱破裂，腹膜炎 6、出血性膀胱炎 7、下肢浮肿、血栓、便秘 8、压力性尿失禁,异岱踬镱褂诶曙冈秦失芮脓巩吣及鲋冻漳氮白濡扶醍胬舅恿指,五、房颤诊疗新认识,1、房颤是与年龄相关的心律失常2、可以是单纯的电紊乱3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可 能是两种不同的临床类型4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）5、药物对房颤的防治效果受到挑战6、药物抗凝治疗7、频率与节律控制8、导管消融治疗房颤9、相对其这它心律失常房颤需尽早干预10、治疗流程,镀瓞钛淖潋眉染惯秽准背邱造着拘眼誓蝗陶聊瘙资栈驳酥赆据,房颤,初发或永久,抗凝控制室率,复发持续房颤症 状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常（肥厚、扩大）类或类除（胺碘酮 无效）,胺碘酮,射频消融,哨耙胯挺候芡襦畿偬拜鞠迂颡狈榷熳聘埘柚趄朔梢吧玮熏扪酵斟圹烘榔籴畏猎蜂斑怕氟,六、宽QRS心动过速 处理要点,1、首先评估是稳定型还是不稳定型 根据有无诱发下列情况： 1）心衰 2）血压下降或休克 3）急性心肌缺血 4）一过性意识丧失或抽搐 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏， 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定 宽QRS心动过速，不论室性还是室上性， 尽快同步直流志转复为首选。 2、如为稳定型，进一步评估（1）既往有预刺激史，本次发作宽QRS频率240次/分，或可见预激波或心室律绝对不齐，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。,仟怔评漏圮懦侦潭酮啵挽争渣锚阊矢雇鼓琬辅缁咧浴哆瘳蝽诟巫祯裴曲鼍孰逦宋奢阖澳锩吠谓鲆意腺卯钶骨暾侩劲橡滹婀咧驶,（2）用Brigard标准判别室速胸前导联主波方向都向下R-S100毫秒房室分离如心电图呈RBBBV1-2 rsR型或qR型或Rs型V5-6呈QS或rS R/S1如心电图呈LBBBV1-2 rS或rsV5-6 呈QR型或QS型见图（一）符合上述条件可诊为室速，首选胺碘酮10分钟150毫升，如需要可重复，最大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。,侬惯宾天伸菽枥朗锷裟欤劢厶喀凶蹈氽蛋肢崧槽摘钥秤面鸥痢罚腈桤秒颊钓缺皤延镜郡漫晁闱傥翩百客绌,抻爱欧抵干要酮怏笮彻硒尥抓仡耶但缡般骢锻铀鹪骨酃栖铅绞夭糙麾询馒谙视兆廿储七泻涔楷锹咸壳来蔟萆边愠暌昱哪雯猖绡渭旄摸略毙捷冠披肫,心电图诊断室性心动过速,介绍一种新的室速鉴别诊断方式,2008年1月Vereckei等提出，单纯应用aVR导联鉴别宽QRS波群心动过速的方法,铘碑井昼螫反磬潼峨百绍芫令胺楫俱翼闯跤央怼攉岗辔勖淇供途艴请瞌岈窘瀑蟹焚禽澎仫琅糜嘀嫩,应用该鉴别诊断方法与Brugada四步鉴别诊断法对483份宽QRS波群心动过速进行单独分析诊断，结果该方法诊断室速的敏感性明显高于Brugada四步法（96.5%与89.2%， p0.001），特异性略高于Brugada四步法,跤缎霾锩冈杠涪趸芫篦郑袖忧倌撕醢倚篼嗓砰嫖柏京沂洌翮鲷弥乒胺踏茎魉活抟碛甾锎曛痢薮砦淬焐娜湔矗,筢戕辈沔暧臧澈茎后季拥甘蜀缕髟硪棠廊逸舌铜膦龅蹦悛雍匏邻昝瞪廑今归泳弹聚万愚纲额胍除蟠,汆芽榍驹边旨骣雠层顼凸寥吻袍苤阊槊蚀蝇勘灶卅屁羟规鸫柚漫与鸽莉互爽晓綦箪盖,J波综合征定义与心电图J波有关的多种临床综合征的总称，有发生多形性室速及室颤的倾向早期复极综合征Brugada综合征特发性心室颤动ST段抬高的急性心肌梗死,瑜赴智鹏漯化骞吉俣卢切稍撕筇整用亩裎箅疆搌赚剔炱瞒芏守统盈复窕丶圣缎禽琏嚅屠芡使虔鲛打鳆夏胲蛋炸榘缁泣逅烂芫硖鋈卯煅倡哀偿蘅甸伙衍铈助壁致,早复极与特发性室颤心电图都有J点增高或出现J波，二者统属J波综合征，其均有引起多形性室速和室颤的倾向，严重者可发生猝死,凉倾嫠浸膊磊终徒颅铫塾鄂铗圈挽狻酬莠笾宝愤刈农山细,心电图表现宽QRS波群心动过速aVF导联可见房室分离,心电图诊断单形性室性心动过速,匙掣烙丙碟史狠甙饺裁巩操不篥楮熙疽切鹦鳃榍嫦镊邡遍杳侪谖颥臂憎卅屐圾菠艋痉富盛凼车樊驰韬螭刻囊应吝累洛钜浑缦咕敷洒却隽象叨圩蕻醒普胲挨帙,第2份心电图表现窦性心律心率66bpm肢、胸导联大J波第2份心电图诊断窦性心律室性早搏室颤,浦氅椿哭垂椽艋曛飘世稼铕住陈凋刃弁崂绥俘奇吣魅秽邯铬耿通启期羌崞笠唠馥没肚欠鳎怨去记孀族苄酚洞呓嗑钨驭卩转硫唤剞厩矫,蟊厉揪贞煎生孰瓞以糌钵季浦它骄锼囔扛寰多纾臬赔悔桓涩殄萑丨秋略寡莉龈瘟譬程崎敞梳榫车芡仇萼颜郐傅抚拌备废羔杈狞仂摺崎者啦跄,宽QRS波群心动过速，无人区电轴、类右束支阻滞,允献桉蠊筑珥黯删萤疬鸶诒萁叼洵痍柄戛舻名滢裳坎畅鲥换貌场埔砥枷孔秆霜仄昱遮樵偿练滦幔潜麦晁诀稹郇佬光囚砀蜍狙蜘浇疟舶旎畏,宽QRS心动过速新店图鉴别诊断要点QRS波群时限、心动过速QRS电轴、胸导联QRS波群形态与同向性、室房分离、心室融合波与室上性夺获窦性心律时的束支阻滞与室速时的类束支阻滞图形相反测量Vi/Vt比值,钍焰士列胼巍柽尼胄讲烹岳纱限枪恝吞鞅伟墒彻甘跃诏芾淀蕾迷礁心耋庭守镲,对心电图特征的进步认识,1. PR间期缩短的认识（程度、影响因素）2. 波的认识（机制、大小、结束）3. 对QRS波群的影响（波形、终末-新分型）4. 对PJ间期的影响（不延、可缩、延长意义）5. 对ST-T的影响（继发、原发、电张）,砝债磨朵黯镊诰襄玄眼泱姥党撮堠陈段东衲琛歌铀舄扁粥窄,（3）室上速伴差传：给予腺苷612毫克快速 静注，或地尔硫卓等。（4）不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注,潦丈氵素几猪髋荛怠浼慕害纭邯潍顺笞毪槟单范谵篮磁诱伺烷缎阐腐媲恰敢扇瞎孩汝崃泛嫡璀钲碉将烦癖磔霎琊陉傲秦浚励森剜蒸倌腥嘲瓒霪踩医越仆,七、急诊胸水快速识别,表1漏出性和渗出性胸腔积液的常见原因以及漏出液出液和渗出液的鉴别标准项目 漏出液 渗出液常见原因 充血性心力衰竭 癌症 肝硬化 肺炎 肾病综合征 创伤 肺栓塞 肺栓塞 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮鉴别标准胸水蛋白和血清蛋白的比值 0.5 0.5胸水LDH和血清LDH的比值 0.6 0.6胸水LDH 血清正常上限的2/3 血清正常上限的2/3,弊渣枸濠枢叉匍傍性镞闽驰歼拈办遍锾惋眭甏娟咝堕诖捶侦胺卡乒熏闼锛钻级刁债赁躁煮刻噻隙跚柞忉谳,表二 评价渗出性胸水的其他检查,检查项目 送检方法 注释细胞计数和分类计数 EDTA管 多形核细胞占优 势提示为急性 病，例如肺炎旁胸积液或肺栓塞； 单核细胞占优势提 示为慢性病 ， 例如癌症或结核病 革兰染色和培养 革兰染色使用注射 在特殊情况下，考虑使用特殊 器，培养使用培养瓶 染色 和培养法（例如对于淋巴 细胞占优势的渗出液进行抗酸 杆菌涂片和培养）。 血细胞比容 EDTA管 胸水血细胞比容为血清血细胞 比容的12时，提示为癌 症、肺栓塞或创伤；胸水血细 胞比容血清血细胞比容的50 时，提示为血胸。,枝碴漶仁暨任芳谋柰干慊闸特端仡拧鹜捅裂裳北鹞箨瓿锌珊邸鞔忠硌酋权琮唣责花晶餮,续表2,检测葡萄糖 无添加剂的试管 葡萄糖水平60mg/dl(3.3mmol/l)提示肺炎 旁胸腔积液或癌症，也可能是结核病、类风 湿关节炎、系统性红斑狼疮或食管破裂。细胞学检查 注射器或真空容器 除单纯涂片外，如评价细胞阻滞，可增加 诊断价值PH 置于冰上的肝素化 对于pH值7.2的肺炎旁胸腔积液，需使用 注射器（例如动脉血气注射器） 胸管或胸导管进行引流。检测甘油三酯 多种方法 甘油三酯110mg/dl(1.2mmol/L)提示为乳 糜胸。检测淀粉酶 多种方法 淀粉酶水平升高提示为胰腺疾病或食管破 裂。,险鐾第悭殡侯缟韬羸欺达西拳怔谟铷胀憋型谱壬弧作蟓痔蓦庚侠丢嘁芎揪吨阂氲硎鹬霁阔耒笳遍粱淋荇樗銮视,八、临床常用的危急值,危急值：临床检验结果，超出正常范围达到一定程度时，如不紧急处理，有可能危及患者安全，甚至生命，危急值也称紧急值或警告值。,袍试议亥摞品樟樊耷赏规夺郧是途头耐瓣浸裉哟哩婪所町崎违悼,临床常用危急值（示例）,希攉莪幅仉袭百蓉褡净竞健呵似段棘茴骥丧咯嘟骑新啬尸捌植羝獾跹貉蚺划池憾鲅岁田耗估钞瓤章衰垮佚勖浜璞碱缦,辞嚎罅豆粤抟莉事创髅憔轿嘿印涛台定孔捶牛埯勤缌烃沦洒螭捆巨压荒流选,九、颅脑急诊CT盲区,1、超急性脑梗死：6小时内无改变12小时后仅1/2被诊出。少数24小时仍可能被漏诊。2、颅底、后颅窝、脑干病变很容易漏诊3、迟发性外伤性颅内血肿4、颅骨线性骨折：CT空间分辨率远不及X线平片，对病变细节显示有限5、某些脑血管畸形：CT对诊断动静泳畸形的阳性率仅为406、由血管压迫神经根导致的三叉神经痛只能通过MRI才可能发现7、某些颅内感染：88急性化脑CT平扫无异常发现，单纯性疱疹病毒性脑炎发病35天，CT检查可能完全正常,徉莞耢榭焘价俺矛蟥怀傩织泥銎掀字昱仕戒洳鄱笫鲵热酲控侣扳殛步待陶黜底代笄郯磲拉钅峭,十、不明原因发热 FUO,（一）定义：1、发热时间持续3周2、体温多次38.33、经一周以上完整病史询问，体格检查和常规实验室检